臨界病歷管理制度一、總則（一）目的為加強醫療質量管理，規范臨界病歷的管理，及時發現醫療過程中的潛在風險，提高醫療質量，保障醫療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室、醫技科室及相關醫務人員在診療過程中涉及臨界病歷的管理。（三）定義臨界病歷是指在診療過程中，患者病情復雜、變化快，存在一定醫療風險，經評估病情介于好轉與惡化之間，需要密切觀察和及時處理的病歷。二、臨界病歷的評估與認定（一）評估主體1.經治醫師負責對本科室患者的病情進行實時評估，初步判斷是否為臨界病歷。2.上級醫師應定期對下級醫師所管患者進行檢查，對臨界病歷的評估進行審核與指導。3.科室主任對本科室臨界病歷的評估與認定負總責，組織全科討論，確定臨界病歷名單。（二）評估標準1.病情復雜，涉及多個系統疾病，診斷困難或治療效果不佳。2.生命體征不穩定，存在潛在生命危險，如呼吸、循環功能障礙等。3.存在嚴重并發癥或合并癥，病情隨時可能發生變化。4.特殊人群，如老年人、兒童、孕產婦、免疫功能低下者等，病情復雜且預后不良。5.新技術、新項目開展過程中出現的特殊情況，對患者安全構成威脅。（三）認定程序1.經治醫師在日常診療過程中，發現符合臨界病歷評估標準的患者，應及時填寫《臨界病歷評估表》，詳細記錄患者的基本信息、病情變化、目前治療措施及存在的風險等。2.上級醫師接到報告后，應在24小時內對患者進行全面檢查，核實評估情況，并簽署意見。3.科室主任組織全科醫生進行討論，綜合分析患者病情，確定是否為臨界病歷。如確定為臨界病歷，應在病歷首頁加蓋“臨界病歷”專用章，并在科室醫療質量管理臺賬中進行登記。三、臨界病歷的管理措施（一）病情監測1.經治醫師應密切觀察臨界病歷患者的病情變化，至少每2小時記錄一次生命體征、癥狀、體征及相關檢查結果。2.護理人員應按照護理級別要求，加強對患者的基礎護理和病情觀察，及時發現病情變化并報告醫生。3.對于病情變化較快的患者，應隨時進行床邊交接班，確保醫療護理措施的連續性和準確性。（二）會診制度1.對于臨界病歷患者，經治醫師認為需要多學科協作診療時，應及時申請會診。2.會診科室應在接到會診申請后24小時內安排相關專家進行會診。會診專家應詳細了解患者病情，提出專業的診療意見，并填寫《會診記錄單》。3.經治醫師應認真執行會診意見，及時調整治療方案，并在病程記錄中詳細記錄會診情況及執行結果。（三）病例討論1.科室主任應定期組織臨界病歷病例討論，原則上每周不少于1次。討論由科室主任主持，全體醫生參加。2.病例討論應圍繞患者的病情診斷、治療方案、預后評估等方面展開，充分發表意見，共同制定最佳治療方案。3.討論結果應詳細記錄在病程記錄中，并由主持人簽字確認。（四）上級醫師查房1.上級醫師應加強對臨界病歷患者的查房，每天至少查房2次，全面了解患者病情變化及治療效果。2.查房過程中，上級醫師應重點檢查診療措施的落實情況，對存在的問題及時給予指導和糾正，并根據病情變化調整治療方案。3.上級醫師查房情況應詳細記錄在病程記錄中，包括查房時間、查房醫師、患者病情、診療意見等。（五）溝通告知1.經治醫師應及時與患者及其家屬溝通臨界病歷的病情及治療風險，取得患者及其家屬的理解和配合。2.溝通內容應詳細記錄在病程記錄中，并由患者或其家屬簽字確認。對于病情嚴重、預后不良的患者，應按照醫院相關規定進行病情告知，并簽署《病危通知書》。四、臨界病歷的質量控制（一）定期檢查1.醫療質量管理部門定期對臨界病歷的管理情況進行檢查，每月至少抽查10份臨界病歷。2.檢查內容包括病情評估與認定的準確性、管理措施的落實情況、病程記錄的完整性、病例討論的質量等。（二）反饋與整改1.醫療質量管理部門對檢查中發現的問題及時進行反饋，提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。2.科室應針對存在的問題進行分析總結，制定改進措施，不斷提高臨界病歷的管理水平。（三）考核評價1.將臨界病歷的管理情況納入科室和醫務人員的績效考核體系，作為評選優秀科室和個人的重要依據。2.對于臨界病歷管理工作成績突出的科室和個人，給予表彰和獎勵；對于管理不善，導致醫療事故或糾紛的科室和個人，按照醫院相關規定進行嚴肅處理。五、臨界病歷的信息管理（一）建立臺賬科室應建立臨界病歷管理臺賬，詳細記錄臨界病歷患者的基本信息、評估時間、認定情況、管理措施落實情況、病情變化及轉歸等信息。（二）數據統計與分析醫療質量管理部門定期對臨界病歷的相關數據進行統計分析，了解臨界病歷的發生情況、分布特點及管理效果，為醫院醫療質量管理決策提供依據。（三）信息共享醫院內部應建立臨界病歷信息共享平臺，各科室之間可以實時查閱臨界病歷的相關信息，便于多學科協作診療和醫療質量的持續改進。六、培訓與教育（一）培訓計劃醫院定期組織臨界病歷管理相關知識的培訓，制定詳細的培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間及培訓方式等。（二）培訓內容1.臨界病歷的評估標準與認定程序。2.臨界病歷的管理措施與質量控制要求。3.病情監測、會診制度、病例討論、上級醫師查房等相關知識與技能。4.溝通告知技巧及醫療糾紛防范等內容。（三）培訓方式1.集中授課：邀請醫院內部專家或外部知名專家進行專題講座，系統講解臨界病歷管理的相關知識。2.案例分析：選取典型的臨界病歷案例進行分析討論，提