科室手衛生管理制度一、總則（一）目的為加強科室手衛生管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量，特制定本制度。（二）依據根據《醫院感染管理辦法》、《醫務人員手衛生規范》等相關法律法規和規范要求，結合本科室實際情況制定本制度。（三）適用范圍本制度適用于本科室全體醫務人員，包括醫生、護士、醫技人員、實習進修人員等。二、手衛生的定義與重要性（一）定義1.洗手：醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。2.衛生手消毒：醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。3.外科手消毒：外科手術前醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續抗菌活性。（二）重要性手衛生是預防和控制醫院感染、保障患者和醫務人員安全最重要、最簡便、最經濟的措施。通過嚴格執行手衛生制度，可有效降低醫院感染的發生率，減少交叉感染的風險，提高醫療質量，保護患者和醫務人員的健康。三、手衛生設施與用品（一）洗手設施1.科室應配備足夠數量的流動水洗手設施，包括感應式水龍頭或腳踏式水龍頭，確保洗手設施正常運行，無漏水現象。2.洗手池應每日清潔，定期消毒，保持清潔衛生。3.配備適量的洗手液或肥皂，洗手液應符合國家相關標準，具有良好的去污和消毒效果，肥皂應保持干燥、清潔，無異味。（二）干手設施1.科室應配備干手用品，如一次性紙巾、干手器等。干手器應定期清潔和維護，確保正常使用。2.鼓勵使用一次性紙巾干手，使用后應放入指定的垃圾桶內，避免二次污染。（三）手消毒劑1.科室應配備足夠數量的速干手消毒劑，速干手消毒劑應符合國家相關標準，具有快速殺菌、刺激性小、使用方便等特點。2.速干手消毒劑應放置在易于取用的位置，如治療車、護士站、病房等，方便醫務人員在需要時及時使用。3.定期檢查速干手消毒劑的有效期，及時更換過期產品，確保其有效性。四、手衛生規范與要求（一）洗手與衛生手消毒指征1.直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。2.接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3.穿脫隔離衣前后，摘手套后。4.進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5.接觸患者周圍環境及物品后。6.處理藥物或配餐前。（二）洗手方法1.掌心相對，手指并攏，相互揉搓。2.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。3.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。4.彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。5.右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行。6.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。7.必要時增加對手腕的清洗。8.洗手時間不少于15秒，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫。（三）衛生手消毒方法1.取適量的速干手消毒劑于掌心。2.嚴格按照洗手的六步揉搓方法進行揉搓，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。3.衛生手消毒揉搓時間不少于15秒。（四）外科手消毒方法1.洗手之前應先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應不超過指尖。2.取適量的肥皂（皂液）或洗手液均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。3.按照以下步驟依次揉搓雙手：掌心相對，手指并攏，相互揉搓。手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行。將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。必要時增加對手腕的清洗。4.流動水沖洗雙手、前臂至肘上10cm，沖洗時，雙手稍抬高，讓水由指尖流向肘部，避免水逆流至手部。5.取適量的外科手消毒劑涂抹至雙手，按照洗手的六步揉搓方法進行揉搓，揉搓范圍包括雙手、前臂至肘上10cm，揉搓時間不少于3分鐘，直至消毒劑干燥。6.外科手消毒過程中應保持手指朝上，讓手的位置高于肘部，使水由手部流向肘部，避免二次污染。（五）注意事項1.醫務人員在進行手衛生時，應使用流動水和洗手液或肥皂，避免使用盆水洗手。2.洗手時應注意徹底清洗雙手的各個部位，包括指縫、指甲、手腕等，確保無污垢殘留。3.衛生手消毒時，應確保速干手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，并揉搓至干燥，避免未完全干燥就進行操作。4.外科手消毒應遵循無菌原則，消毒后的雙手應保持在胸前，高于肘部，避免接觸其他物品，如接觸后應重新進行外科手消毒。5.手部皮膚有破損時，在進行可能接觸患者血液、體液等操作時，應戴雙層手套，并加強手衛生。五、監督與考核（一）監督管理1.科室成立手衛生管理小組，由科室負責人擔任組長，成員包括護士長、感控護士等，負責對本科室醫務人員手衛生執行情況進行監督檢查。2.手衛生管理小組應定期對科室進行巡查，觀察醫務人員手衛生的執行情況，及時發現問題并督促整改。3.鼓勵患者及家屬對醫務人員的手衛生情況進行監督，發現問題可向科室負責人或醫院感染管理部門反映。（二）考核方法1.科室將手衛生執行情況納入醫務人員績效考核體系，制定明確的考核標準和評分細則。2.考核方式采用定期檢查與不定期抽查相結合的方式，定期檢查每周至少一次，不定期抽查隨時進行。3.檢查內容包括醫務人員手衛生知識的掌握情況、洗手與衛生手消毒的依從性、外科手消毒的規范性等。4.考核結果分為優秀、合格、不合格三個等級，對于考核優秀的醫務人員給予表彰和獎勵，對于考核不合格的醫務人員進行批評教育，并要求其限期整改，整改仍不合格的將按照醫院相關規定進行處理。（三）結果反饋與持續改進1.手衛生管理小組應及時將考核結果反饋給醫務人員，針對存在的問題提出改進意見和建議。2.定期對科室手衛生執行情況進行總結分析，查找存在的薄弱環節，制定針對性的改進措施，不斷提高手衛生的執行率和質量。3.將手衛生管理工作與醫院感染防控工作相結合，持續改進科室的感染防控措施，降低醫院感染的發生率。六、培訓與教育（一）培訓計劃1.科室應制定手衛生培訓計劃，明確培訓內容、培訓時間、培訓對象等。2.培訓計劃應根據科室實際情況和醫務人員的需求進行制定，確保培訓的針對性和實效性。（二）培訓內容1.手衛生相關法律法規和規范要求，如《醫院感染管理辦法》、《醫務人員手衛生規范》等。2.手衛生的定義、重要性、指征、方法及注意事項。3.手衛生設施與用品的正確使用方法。4.手衛生效果的監測方法及結果分析。（三）培訓方式1.定期組織集中培訓，邀請醫院感染管理專家或經驗豐富的醫務人員進行授課，講解手衛生的相關知識和技能。2.開展現場演示和操作培訓，由培訓人員現場演示正確的洗手、衛生手消毒和外科手消毒方法，讓醫務人員進行實際操作練習，及時糾正錯誤操作。3.利用多媒體資料，如視頻、圖片等，進行直觀教學，加深醫務人員對手衛生知識的理解和記憶。4.鼓勵醫務人員自主學習，通過發放手衛生宣傳資料、在線學習平臺等方式，讓醫務人員隨時了解手衛生的最新知識和要求。（四）培訓效果評估1.定期對醫務人員進行手衛生知識和技能考核，評估培訓效果。考核方式可采用理論