俯臥位通氣患者的護(hù)理

目的：

1，理解俯臥位通氣的原理機(jī)制，適應(yīng)癥和禁忌癥。

2，掌握俯臥位通氣前需要做哪些準(zhǔn)備。

3，掌握怎樣實(shí)行俯臥位通氣。

4，掌握俯臥位通氣后觀測(cè)指標(biāo)。病例簡(jiǎn)介患者，535床，女，因腹膜轉(zhuǎn)移癌4月，4程化療后入院，因做CT檢查著涼后出現(xiàn)胸悶氣促致一型呼吸衰竭轉(zhuǎn)入我科，之后患者出現(xiàn)神志淡漠，點(diǎn)頭呼吸胸片及CT提醒雙肺彌漫性炎癥及滲出病變，血?dú)獬晒綪o254mmHg,Pco250mmHg,經(jīng)家眷同意后予行氣管插管術(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸。-1-2患者無明顯誘因出現(xiàn)血氧飽和度進(jìn)行性下降，最低降至45%，吸痰時(shí)最低降至15%，持續(xù)多天持續(xù)以100%的吸氧濃度呼吸機(jī)輔助呼吸，患者氧合仍無改善。各科會(huì)診后，考慮為ARDS及嚴(yán)重肺部感染，予-1-6行俯臥位通氣治療。概念俯臥位通氣：

運(yùn)用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位(proneposition，PP)進(jìn)行機(jī)械通氣。重要用于改善ARDS患者的氧合符合ARDS原則后12-24小時(shí)內(nèi)開始ARDS頑固性低氧血癥對(duì)常規(guī)機(jī)械通氣治療無效者1、重度ARDS（Pao2/Fio2＜100mmHg）強(qiáng)烈推薦2、當(dāng)PEEP≥5cmH2O且FiO2≥0.6時(shí)，Pao2/Fio2＜150mmHg提議強(qiáng)烈考慮3、輕度ARDS（Pao2/Fio2>200mmHg）不考慮

禁忌癥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定顱內(nèi)高壓急性出血嚴(yán)重多發(fā)傷，伴頸椎、脊柱、盆骨、胸壁等嚴(yán)重受限者嚴(yán)重顏面部創(chuàng)傷或近期顏面部手術(shù)近期內(nèi)氣管手術(shù)、胸骨手術(shù)或骨科手術(shù)的患者近期腹部手術(shù)患者近期放置心臟起搏器（2天內(nèi)）結(jié)束深靜脈血栓治療少于2天妊娠俯臥位難以耐受者俯臥位后氧合指標(biāo)反而惡化者改善氧合的也許機(jī)制←增長功能殘氣量（FRC）：俯臥時(shí)墊起病人的肩部和髖部會(huì)使胸部和腹部的運(yùn)動(dòng)改善，增長功能殘氣量。←減輕心臟對(duì)肺的壓迫：仰臥位時(shí)心臟重量直接垂直壓肺向背側(cè)胸壁，使該部位的肺組織通氣、血流受限，而俯臥位時(shí)心臟重量作用于胸骨，從而改善心臟下肺單位的通氣灌注。←改善肺通氣/血流比值←減少肺血分流率等等俯臥位通氣前需要做哪些準(zhǔn)備？1.充足吸凈口鼻腔和氣管內(nèi)分泌物。2.通氣前停止鼻飼30min-1h，并抽取胃殘存量，夾閉胃管，防止誤吸。3.檢查并固定中心靜脈管路或者外周直管4.管道準(zhǔn)備：固定好各導(dǎo)管，必要時(shí)更換胸腹部傷口敷料、氣管插管固定帶或氣管切開口的敷料，固定在床單位的導(dǎo)管應(yīng)予以清除，軀干部位的導(dǎo)管應(yīng)盡量沿縱軸擺放有助于轉(zhuǎn)身操作。5.評(píng)估病人的鎮(zhèn)靜指數(shù)（提議Rasmay評(píng)分2-4級(jí)為宜），可予合適肌松劑及鎮(zhèn)靜藥，穩(wěn)定10min。6.分離心電圖導(dǎo)線和電極，決定好翻身方向（應(yīng)優(yōu)先以深靜脈導(dǎo)管的位置決定方向，如頸內(nèi)導(dǎo)管位于右側(cè)，俯臥位通氣時(shí)應(yīng)向左轉(zhuǎn)）。夾閉引流管。7.需要4-5人，軟枕/凹形枕/電極片/美皮康。我們?cè)撛鯓幼兓颊叩捏w位？1.位置與分工第一人位于床頭，負(fù)責(zé)呼吸機(jī)管道和人工氣道的固定、頭部的安頓和發(fā)口令第二人位于左側(cè)床頭，負(fù)責(zé)固定該側(cè)管道、胃管第三人位于左側(cè)床尾，負(fù)責(zé)尿管、及該側(cè)管道第四人位于右側(cè)床頭，負(fù)責(zé)固定該側(cè)管道第五人位于右側(cè)床尾，負(fù)責(zé)其他第六人位于患者稍后側(cè)臥轉(zhuǎn)俯臥的方向，負(fù)責(zé)放軟枕或啫喱墊。。操作環(huán)節(jié)第一人發(fā)出口令，其他四人同步將患者托起，先移向床的一側(cè)，然后將患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥，再在患者雙肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突處墊上柔軟的枕頭或敷料，左右做好交接（管道和體位）。.翻身后處理：把頭部墊高20°-30°，頭下墊凹形枕或馬蹄形枕，使顏面部懸空，可防止人工氣道的受壓，患者的雙手可平行置于身體的兩側(cè)或頭的兩側(cè)。檢查管道暢通及保證換能器位置對(duì)的。俯臥位通氣治療中的護(hù)理充足鎮(zhèn)靜防止窒息：防止氣管插管脫出或者打折管道固定好受壓皮膚的護(hù)理：防止眼鼻部受壓，注意觀測(cè)，予以更換面部位置，受壓關(guān)節(jié)處做好保護(hù)措施。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化：翻身后應(yīng)將血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)重新調(diào)零，保證監(jiān)測(cè)數(shù)值對(duì)的，注意監(jiān)測(cè)生命體征及血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)夥治龅淖兓┡P位通氣結(jié)束操作環(huán)節(jié)：1.俯臥位結(jié)束后，先由第一人安排人員管理好患者的管路，并且發(fā)出口令，其他人員同步將患者托起，先移向床的一側(cè)，然后將患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥，撤出床墊上的軟枕和敷料，整頓好床鋪，然后將患者擺放至需要的體位。2.俯臥位治療結(jié)束后，積極做好氣道管理，加強(qiáng)氣道引流

俯臥位通氣后觀測(cè)指標(biāo)

→有效指標(biāo)－PaO2或SpO2改善：在機(jī)械通氣PEEP《10cmH2O,FiO2《60%條件下，PaO2/FiO2>=150mmHg，仰臥位狀況下維持不小于4小時(shí)，可考慮停止仰臥位通氣。→無法耐受俯臥位－SpO2下降－HR上升－心律失常出現(xiàn)如下緊急狀況需要停止俯臥位通氣意外脫管氣管導(dǎo)管堵塞氣管導(dǎo)管過深氣道出血吸氧濃度100%，Spo2<=85%或Pao2<=55mmHg持續(xù)超過5min心臟驟停持續(xù)嚴(yán)重低血壓（收縮壓不不小于60mmHg超過5min）其他危及生命的狀況俯臥位通氣時(shí)間有研究表明，最短的翻轉(zhuǎn)時(shí)間是俯臥位保持6h即進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，最長可以持續(xù)20-22h，比較一致的結(jié)論是俯臥位保持的時(shí)間長，對(duì)氧和改善是有