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機構名稱：填表時間：年月日序號姓名性別出生年月學歷專業職稱負責人或專業技術人員從事瓦斯防治工作年限備注合計—PAGE11—第1頁共2頁鑒定報告名稱XX煤礦瓦斯等級鑒定報告鑒定報告編號鑒定機構名稱鑒定機構地址郵政編碼聯系人聯系電話鑒定機構人員信息鑒定機構人員姓名職稱法定代表人主持鑒定工作負責人技術負責人質量負責人鑒定項目負責人鑒定項目組長鑒定人員報告編制人報告審核人報告批準人

第2頁共2頁委托單位受鑒單位受鑒單位地址郵政編碼聯系人聯系電話判定指標礦井絕對瓦斯涌出量（m3/min）礦井相對瓦斯涌出量（m3/t）采面最大絕對瓦斯涌出量（m3/min）掘進面最大絕對瓦斯涌出量（m3/min）瓦斯動力現象情況瓦斯噴出情況鑒定月礦井生產狀況上年度瓦斯等級本年度鑒定瓦斯等級鑒定結論XXXX鑒定機構（蓋章）XXXX年XX月XX日建議鑒定人員：

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