醫保中心業務管理制度總則一、目的為規范醫保中心的業務管理，確保醫?；鸬陌踩?、合理使用，提高醫保服務質量，保障參保人員的合法權益，根據國家有關醫保政策和法律法規，結合本醫保中心的實際情況，制定本管理制度。二、適用范圍本管理制度適用于本醫保中心的所有業務活動，包括醫?；鸬幕I集、管理、支付、監督等方面。三、管理原則1.依法合規原則：醫保中心的業務管理必須嚴格遵守國家有關醫保政策和法律法規，確保業務活動的合法性和規范性。2.公開透明原則：醫保中心的業務管理應公開透明，接受社會監督，保障參保人員的知情權和參與權。3.安全高效原則：醫保中心的業務管理應注重安全高效，采取有效措施保障醫?；鸬陌踩?，提高醫保服務的效率和質量。4.服務至上原則：醫保中心的業務管理應以服務參保人員為宗旨，不斷改進服務方式，提高服務水平，滿足參保人員的需求。四、管理機構及職責1.醫保中心設立醫保管理部，負責醫保業務的日常管理工作。醫保管理部下設醫保經辦科、醫?；丝?、醫保信息科等職能科室，分別承擔醫保經辦、稽核、信息管理等具體工作。2.醫保管理部的主要職責包括：（1）制定和完善醫保中心的業務管理制度和工作流程，規范醫保業務的操作。（2）負責醫保基金的籌集、管理和支付工作，確保醫?；鸬陌踩秃侠硎褂谩＃?）組織開展醫保政策的宣傳和培訓工作，提高參保人員的醫保意識和政策水平。（4）負責醫保經辦服務工作，為參保人員提供便捷、高效的醫保服務。（5）組織開展醫?；斯ぷ?，查處醫保違規行為，維護醫保基金的安全。（6）負責醫保信息系統的建設和管理工作，保障醫保信息的安全和準確。（7）完成上級部門交辦的其他醫保工作任務。五、參保管理1.參保登記（1）新參保單位和個人應按照規定的時間和程序到醫保中心辦理參保登記手續，提交相關材料，填寫參保登記表。（2）醫保中心應及時審核參保單位和個人提交的材料，辦理參保登記手續，建立參保檔案。（3）參保單位和個人的基本信息發生變更時，應及時到醫保中心辦理變更手續。2.參保繳費（1）參保單位應按照規定的時間和標準繳納醫保費，不得拖欠。（2）醫保中心應及時核算參保單位的醫保費，開具繳費通知單，通知參保單位按時繳納醫保費。（3）參保個人應按照規定的時間和標準繳納個人應繳納的醫保費，不得拖欠。（4）醫保中心應及時核算參保個人的醫保費，開具繳費通知單，通知參保個人按時繳納醫保費。3.參保關系轉移（1）參保單位和個人因工作調動、戶口遷移等原因需要辦理參保關系轉移手續時，應按照規定的時間和程序到醫保中心辦理轉移手續。（2）醫保中心應及時審核參保單位和個人提交的材料，辦理參保關系轉移手續，確保參保關系的連續性。六、醫保待遇管理1.醫保待遇享受條件（1）參保人員應按照規定的時間和程序辦理參保登記手續，并按時繳納醫保費，方可享受醫保待遇。（2）參保人員應符合國家和地方有關醫保政策規定的其他待遇享受條件，如定點醫療機構、定點藥店的選擇等。2.醫保待遇支付標準（1）醫保中心應按照國家和地方有關醫保政策規定的支付標準，及時審核參保人員的醫療費用，支付符合規定的醫保待遇。（2）醫保待遇支付標準應根據國家和地方有關醫保政策的調整及時進行調整。3.醫保待遇審核與支付（1）醫保中心應建立健全醫保待遇審核與支付制度，嚴格審核參保人員的醫療費用，確保醫保待遇的支付符合規定。（2）醫保中心應采用信息化手段，提高醫保待遇審核與支付的效率和準確性。（3）醫保中心應定期對醫保待遇支付情況進行統計和分析，及時發現問題并采取措施加以解決。七、定點醫療機構管理1.定點醫療機構的確定（1）醫保中心應按照國家和地方有關醫保政策規定的條件和程序，確定定點醫療機構。（2）定點醫療機構應具備相應的醫療服務能力和管理水平，能夠為參保人員提供優質的醫療服務。2.定點醫療機構的管理（1）醫保中心應與定點醫療機構簽訂服務協議，明確雙方的權利和義務。（2）醫保中心應定期對定點醫療機構的醫療服務質量進行考核和評估，對考核不合格的定點醫療機構應及時進行整改或取消其定點資格。（3）醫保中心應加強對定點醫療機構的醫療費用管理，控制醫療費用的不合理增長。3.定點醫療機構的結算（1）醫保中心應按照服務協議的約定，與定點醫療機構進行醫療費用結算。（2）醫保中心應采用信息化手段，提高醫療費用結算的效率和準確性。（3）醫保中心應定期對定點醫療機構的醫療費用結算情況進行統計和分析，及時發現問題并采取措施加以解決。八、定點藥店管理1.定點藥店的確定（1）醫保中心應按照國家和地方有關醫保政策規定的條件和程序，確定定點藥店。（2）定點藥店應具備相應的藥品經營資質和管理水平，能夠為參保人員提供優質的藥品服務。2.定點藥店的管理（1）醫保中心應與定點藥店簽訂服務協議，明確雙方的權利和義務。（2）醫保中心應定期對定點藥店的藥品經營質量進行考核和評估，對考核不合格的定點藥店應及時進行整改或取消其定點資格。（3）醫保中心應加強對定點藥店的藥品費用管理，控制藥品費用的不合理增長。3.定點藥店的結算（1）醫保中心應按照服務協議的約定，與定點藥店進行藥品費用結算。（2）醫保中心應采用信息化手段，提高藥品費用結算的效率和準確性。（3）醫保中心應定期對定點藥店的藥品費用結算情況進行統計和分析，及時發現問題并采取措施加以解決。九、醫保基金管理1.醫?；鸬幕I集（1）醫保基金的籌集應按照國家和地方有關醫保政策規定的標準和方式進行，確保醫保基金的足額籌集。（2）醫保中心應加強對醫?；鸹I集情況的監督和管理，防止醫保基金的流失。2.醫?；鸬墓芾恚?）醫?；饝獙嵭袑Ｙ~管理，單獨核算，確保醫?；鸬陌踩?。（2）醫保中心應建立健全醫?；鸸芾碇贫龋訌妼︶t?；鸬氖罩Ч芾?、預算管理、決算管理等方面的工作。（3）醫保中心應定期對醫保基金的收支情況進行審計和檢查，及時發現問題并采取措施加以解決。3.醫保基金的支付（1）醫?；鸬闹Ц稇凑諊液偷胤接嘘P醫保政策規定的支付標準和程序進行，確保醫?；鸬暮侠硎褂谩＃?）醫保中心應建立健全醫?；鹬Ц豆芾碇贫?，加強對醫?；鹬Ц兜膶徍撕捅O督，防止醫?；鸬臑E用和浪費。（3）醫保中心應定期對醫?；鹬Ц肚闆r進行統計和分析，及時發現問題并采取措施加以解決。十、醫保信息管理1.醫保信息系統的建設（1）醫保中心應按照國家和地方有關醫保信息系統建設的要求，建設完善的醫保信息系統。（2）醫保信息系統應具備數據采集、存儲、處理、傳輸、查詢等功能，能夠滿足醫保業務管理的需要。2.醫保信息的管理（1）醫保中心應加強對醫保信息的管理，確保醫保信息的安全、準確、完整。（2）醫保中心應建立健全醫保信息管理制度，加強對醫保信息的采集、錄入、審核、傳輸、存儲等方面的工作。（3）醫保中心應定期對醫保信息系統進行維護和升級，確保醫保信息系統的正常運行。3.醫保信息的共享與利用（1）醫保中心應加強與相關部門和單位的信息共享與利用，實現醫保信息的互聯互通。（2）醫保中心應充分利用醫保信息，為參保人員提供便捷的醫保服務，為醫保管理決策提供支持。十一、稽核監督管理1.稽核監督機構的設立（1）醫保中心應設立稽核監督機構，負責醫保業務的稽核監督工作。（2）稽核監督機構應配備專業的稽核監督人員，具備相應的業務知識和技能。2.稽核監督的內容（1）對參保單位和個人的參保登記、繳費情況進行稽核監督。（2）對定點醫療機構和定點藥店的醫療服務行為、藥品經營行為進行稽核監督。（3）對醫?；鸬幕I集、管理、支付情況進行稽核監督。（4）對醫保信息系統的建設、管理、使用情況進行稽核監督。3.稽核監督的方法（1）現場稽核：稽核監督人員應定期到參保單位、定點醫療機構、定點藥店等進行現場稽核，檢查醫保業務的開展情況。（2）非現場稽核：稽核監督人員應利用醫保信息系統等手段，對參保單位、定點醫療機構、定點藥店等的醫保業務進行非現場稽核，發現問題及時進行處理。（3）專項稽核：醫保中心應根據工作需要，組織開展專項稽核工作，對醫保業務中的重點問題進行深入稽核，提出整改意見和建議。4.稽核監督的處理（1）對稽核發現的問題，稽核監督機構應及時下達整改通知書，要求相關單位和個人限期整改。（2）對