醫院醫保各項管理制度總則一、目的為規范醫院醫保管理工作，保障醫?；鸬陌踩?，維護參保人員的合法權益，提高醫保服務質量，根據國家有關醫保政策和法規，結合醫院實際情況，制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于醫院內所有涉及醫保工作的部門和人員，包括醫保管理部門、臨床科室、醫技科室、藥劑科室、收費部門等。三、管理原則1.依法依規原則：醫院醫保管理工作必須嚴格遵守國家有關醫保政策和法規，確保醫保基金的安全和合理使用。2.統一管理原則：醫院醫保管理工作實行統一領導、統一管理，由醫保管理部門負責具體實施和協調。3.服務至上原則：醫院醫保管理工作應以服務參保人員為宗旨，提高醫保服務質量，簡化醫保報銷流程，方便參保人員就醫。4.質量控制原則：醫院醫保管理工作應加強對醫保服務質量的控制，建立健全醫保服務質量評價體系，定期對醫保服務質量進行考核和評估。四、管理機構及職責1.醫保管理委員會醫院成立醫保管理委員會，負責醫院醫保管理工作的領導和決策。醫保管理委員會由醫院院長擔任主任，分管副院長擔任副主任，醫保管理部門、財務部門、臨床科室、醫技科室、藥劑科室、收費部門等負責人為成員。醫保管理委員會的主要職責是：（1）制定醫院醫保管理工作的政策和制度；（2）研究解決醫院醫保管理工作中的重大問題；（3）監督檢查醫院醫保管理工作的執行情況；（4）協調醫院與醫保部門之間的關系。2.醫保管理部門醫院設立醫保管理部門，負責醫院醫保管理工作的具體實施和協調。醫保管理部門的主要職責是：（1）貫徹執行國家有關醫保政策和法規，制定醫院醫保管理工作的實施細則；（2）負責醫院醫保信息系統的建設和管理，確保醫保信息的安全和準確；（3）負責醫院醫保費用的審核和結算，確保醫保費用的合理使用；（4）負責醫院醫保服務質量的監督和考核，提高醫保服務質量；（5）負責醫院與醫保部門之間的溝通和協調，及時解決醫保工作中的問題；（6）負責醫院醫保政策和法規的培訓和宣傳，提高醫護人員的醫保意識。3.臨床科室臨床科室負責本科室醫?；颊叩尼t療服務工作，嚴格按照醫保政策和法規進行診療，合理使用醫?；?。臨床科室的主要職責是：（1）嚴格掌握醫?；颊叩淖≡褐刚?，不得將不符合住院標準的患者收入住院；（2）嚴格按照醫保藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施標準為醫?；颊咛峁┽t療服務，不得超范圍用藥、超范圍檢查、超標準收費；（3）及時準確地為醫?；颊咿k理住院手續、出院手續和醫保結算手續，不得拖延或拒辦；（4）加強對醫保患者的管理，做好醫?；颊叩牟∏橛^察和護理工作，確保醫保患者的醫療安全；（5）配合醫保管理部門做好醫保政策和法規的培訓和宣傳工作，提高醫護人員的醫保意識。4.醫技科室醫技科室負責本科室醫?；颊叩臋z查、檢驗等醫技服務工作，嚴格按照醫保政策和法規進行操作，合理使用醫?；稹ａt技科室的主要職責是：（1）嚴格掌握醫保患者的檢查、檢驗指征，不得將不符合檢查、檢驗標準的患者安排檢查、檢驗；（2）嚴格按照醫保藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施標準為醫?；颊咛峁┽t技服務，不得超范圍收費；（3）及時準確地為醫?；颊叱鼍邫z查、檢驗報告，不得拖延或拒出；（4）加強對醫?；颊叩臋z查、檢驗管理，做好醫保患者的檢查、檢驗前準備和檢查、檢驗后護理工作，確保醫保患者的醫療安全；（5）配合醫保管理部門做好醫保政策和法規的培訓和宣傳工作，提高醫護人員的醫保意識。5.藥劑科室藥劑科室負責本科室醫保患者的藥品供應和管理工作，嚴格按照醫保政策和法規進行藥品調配，合理使用醫?；?。藥劑科室的主要職責是：（1）嚴格掌握醫保患者的用藥指征，不得將不符合用藥標準的患者安排用藥；（2）嚴格按照醫保藥品目錄為醫?；颊咛峁┧幤?，不得超范圍用藥；（3）加強對醫保患者的藥品管理，做好醫?；颊叩乃幤氛{配和用藥指導工作，確保醫?；颊叩挠盟幇踩?；（4）配合醫保管理部門做好醫保政策和法規的培訓和宣傳工作，提高醫護人員的醫保意識。6.收費部門收費部門負責醫院醫保費用的收取和結算工作，嚴格按照醫保政策和法規進行收費，確保醫保費用的準確無誤。收費部門的主要職責是：（1）嚴格執行國家有關醫保收費標準，不得擅自提高收費標準或增加收費項目；（2）嚴格按照醫保政策和法規為醫?；颊咿k理醫保結算手續，不得拖延或拒辦；（3）加強對醫保費用的管理，做好醫保費用的核算和統計工作，確保醫保費用的合理使用；（4）配合醫保管理部門做好醫保政策和法規的培訓和宣傳工作，提高醫護人員的醫保意識。醫?；颊呔歪t管理一、住院管理1.住院指征醫?；颊咦≡簯蠂矣嘘P醫保政策和法規規定的住院指征，臨床科室應嚴格掌握住院標準，不得將不符合住院標準的患者收入住院。2.住院審批醫保患者住院應按照醫院規定的住院審批程序進行審批，臨床科室應填寫住院申請表，經醫保管理部門審核同意后，方可辦理住院手續。3.住院登記醫保患者住院時，收費部門應按照醫院規定的住院登記程序進行登記，填寫住院病歷首頁和醫保結算清單，確保醫保信息的準確無誤。4.住院治療臨床科室應按照醫保政策和法規規定的診療項目和醫療服務設施標準為醫?；颊咛峁┽t療服務，不得超范圍用藥、超范圍檢查、超標準收費。5.出院管理醫?；颊叱鲈簳r，臨床科室應按照醫院規定的出院標準辦理出院手續，填寫出院病歷首頁和醫保結算清單，經醫保管理部門審核同意后，方可辦理醫保結算手續。二、門診管理1.門診就醫醫?；颊唛T診就醫應持醫?？ɑ蜥t保電子憑證到醫院門診掛號就診，收費部門應按照醫院規定的門診收費標準進行收費，不得擅自提高收費標準或增加收費項目。2.門診檢查醫保患者門診檢查應持醫?？ɑ蜥t保電子憑證到醫院門診醫技科室進行檢查，醫技科室應按照醫保政策和法規規定的檢查項目和醫療服務設施標準為醫?；颊咛峁z查服務，不得超范圍收費。3.門診用藥醫保患者門診用藥應持醫?？ɑ蜥t保電子憑證到醫院門診藥劑科室取藥，藥劑科室應按照醫保政策和法規規定的藥品目錄為醫?；颊咛峁┧幤罚坏贸秶盟?。醫保費用審核與結算管理一、費用審核1.審核內容醫保管理部門應按照國家有關醫保政策和法規規定，對醫院醫保費用進行審核，審核內容包括：醫保患者的住院病歷、檢查檢驗報告、用藥記錄、收費清單等。2.審核標準醫保管理部門應按照國家有關醫保政策和法規規定的審核標準，對醫院醫保費用進行審核，審核標準包括：醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準、收費標準等。3.審核程序醫保管理部門應按照醫院規定的審核程序，對醫院醫保費用進行審核，審核程序包括：初審、復核、審批等。初審由醫保管理部門的審核人員負責，復核由醫保管理部門的負責人負責，審批由醫保管理委員會的主任或副主任負責。二、費用結算1.結算方式醫保管理部門應按照國家有關醫保政策和法規規定的結算方式，對醫院醫保費用進行結算，結算方式包括：按病種付費、按項目付費、按人頭付費等。2.結算時間醫保管理部門應按照國家有關醫保政策和法規規定的結算時間，對醫院醫保費用進行結算，結算時間包括：月度結算、季度結算、年度結算等。3.結算流程醫保管理部門應按照醫院規定的結算流程，對醫院醫保費用進行結算，結算流程包括：申報、審核、結算等。申報由醫院醫保管理部門負責，審核由醫保部門負責，結算由醫保經辦機構負責。醫保服務質量監督與考核管理一、監督內容1.醫療服務質量監督臨床科室、醫技科室、藥劑科室等部門的醫療服務質量，包括診療規范、護理質量、醫療安全等方面。2.醫保政策執行情況監督臨床科室、醫技科室、藥劑科室等部門的醫保政策執行情況，包括用藥規范、檢查規范、收費規范等方面。3.醫保服務態度監督醫院工作人員的醫保服務態度，包括服務熱情、耐心細致、文明用語等方面。二、監督方式1.日常監督醫保管理部門應加強對醫院醫保服務質量的日常監督，定期對臨床科室、醫技科室、藥劑科室等部門的醫療服務質量、醫保政策執行情況、醫保服務態度等進行檢查和考核。2.專項監督醫保管理部門應根據醫院醫保工作的實際情況，不定期地開展專項監督活動，重點對醫?；颊咄对V較多的問題進行監督和整改。3.患者滿意度調查醫保管理部門應定期開展患者滿意度調查，了解醫?；颊邔︶t院醫保服務質量的滿意度，及時發現問題并進行整改。三、考核評價1.考核指標醫保管理部門應根據醫院醫保工作的實際情況，制定科學合理的考核指標，考核指標包括醫療服務質量指標、醫保政策執行情況指標、醫保服務態度指標等。2.考核方法醫保管理部門應采用定期考核與不定期考核相結合、定量考核與定性考核相結合的方法，對醫院醫保服務質量進行考核評價。3.考核結果應用醫保管理部門應將考核結果作為醫院醫保管理工作獎懲的重要依據，對考核成績優秀的部門和個人進行表彰和獎勵，對考核成績不合格的部門和個人進行批評和處罰。醫保信息管理一、信息系統建設1.醫院應建立完善的醫保信息系統，實現醫保信息的采集、存儲、傳輸、處理和查詢等功能。2.醫保信息系統應與醫院的HIS系統、LIS系統、PACS系統等信息系統實現無縫對接，確保醫保信息的準確無誤。3.醫保信息系統應具備數據備份和恢復功能，確保醫保信息的安全可靠。二、信息管理與維護1.醫保管理部門應指定專人負責醫保信息系統的管理和維護工作，確保醫保信息系統的正常運行。2.醫保管理部門應定期對醫保信息系統進行數據備份和清理，確保醫保信息系統的數據安全和準確性。3.醫保管理部門應加強對醫保信息系統的安全管理，采取必要的安全措施，防止醫保信息的泄露和篡改。三、信息查詢與統計1.醫院應為醫?；颊咛峁┽t保信息查詢服務，醫保患者可通過醫院的醫保信息系統或醫保經辦機構的網站查詢本人的醫保信息。2.醫保管理部門應定期對醫院的醫保信息進行統計和分析，為醫院醫保管理工作提供數據支持。3.醫保管理部門應按照醫保部門的要求，及時向醫保部門報送醫院的醫保信息統計報表。醫?；鸸芾硪?、基金預算管理1.醫院應根據國家有關醫保政策和法規規定，結合醫院實際情況，編制年度醫?；痤A算。2.醫?；痤A算應包括醫?；鹗杖腩A算和醫?；鹬С鲱A算，醫?；鹗杖腩A算應根據醫院的醫保參保人數、醫保費用結算標準等因素進行編制，醫保基金支出預算應根據醫院的醫療服務量、醫保藥品用量、醫保檢查用量等因素進行編制。3.醫?；痤A算經醫院醫保管理委員會審核同意后，報醫保部門備案。二、基金收支管理1.醫院應嚴格按照國家有關醫保政策和法規規定，加強對醫?；鸬氖罩Ч芾恚_保醫保基金的安全和合理使用。2.醫院應建立健全醫?；鹗罩Ч芾碇贫?，明確醫保基金收支的審批程序和權限，加強對醫保基金收支的監督和檢查。3.醫院應定期對醫保基金的收支情況進行分析和評估，及時發現問題并