危重病人評估與觀察第一頁，共三十六頁。

主要內容

病情評估的方法及內容護理觀察的方法及內容個案分析護理觀察的具體應用第二頁，共三十六頁。危重病評估方法危重病評分系統疼痛評分第三頁，共三十六頁。

危重病評分方法的作用

掌握病情和動態觀察病情變化反映評估結果與并發癥、病死率、住院時間、藥物治療和醫療護理措施的關系預測疾病預后或死亡的危險性危重病醫學醫療和護理的研究第四頁，共三十六頁。危重病評分系統格拉斯哥昏迷評分(GCS)鎮靜評分〔RASS〕急性生理功能和慢性健康狀況評分系統II〔簡稱APACHEII)治療干預評分系統〔簡稱TISS評分〕急性呼吸窘迫癥評分方法〔簡稱ARDSScore〕第五頁，共三十六頁。危重病評分系統24h-ICU評分法〔24h-PointSystem〕多系統功能不全評分方法〔簡稱ODSScore〕死亡率預測方法〔簡稱MPM〕簡明急性生理功能評分方法〔簡稱SAPSII)彌漫性血管內凝血評分方法〔簡稱DICScore〕第六頁，共三十六頁。格拉斯哥昏迷評分(GCS)最初用于腦外傷病人的評分，后被應用于所有昏迷病人評估潛在神經功能惡化風險的工具確定是否有大腦機能障礙第七頁，共三十六頁。格拉斯哥昏迷評分(GCS)睜眼反響的評估言語反響的評估運動反響的評估第八頁，共三十六頁。格拉斯哥昏迷評分(GCS)睜眼反應言語反應運動反應自動睜眼4回答正確5按吩咐6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2亂語3刺痛躲避4不睜眼1能發音2屈曲反應3不語1過伸反應2

不動1第九頁，共三十六頁。格拉斯哥昏迷評分(GCS)最高分為15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低分為3分。積分越低，表示意識障礙越嚴重。第十頁，共三十六頁。格拉斯哥昏迷評分(GCS)記錄：15/15E4V5M6ECVTM6如果病人的眼睛是因為腫脹或顏面骨折引起的閉合，記錄為“C〞如果病人是因為氣管造口術或氣管內插管的存在而不能答復，那應該記錄T如果病人是言語困難的，應該記錄D第十一頁，共三十六頁。APACHEII急性生理acutephysiology年齡age慢性健康評價chronichealthevaluation第十二頁，共三十六頁。APACHE評分系統的作用評估病情嚴重程度，分數越高，病情越重評估預后量化不同疾病之間導致危重狀態，具有可比性間接反映ICU收治患者的嚴重程度和治療水平動態觀察可以反映治療效果第十三頁，共三十六頁。APACHEⅡ評分系統生理指標不正常值高限0不正常值低限+4+3+2+1+1+2+3+41、體溫（肛溫）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-1397.-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜55第十四頁，共三十六頁。APACHEⅡ評分系統6、動脈PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血漿鈉（mmol/L）≥180160-179155-159155-159130-149120-129111-119≤1108、血漿鉀（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.59、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白細胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow評分（GCS）=15-實測GCS值第十五頁，共三十六頁。治療干預評分系統目的：反映病情對護理、技術和治療的需求評分越高，病情越重，患者住院死亡率越高評價ICU資源利用情況局限：不同ICU治療存在很大差異對于許多診斷、監測和治療護理措施，TISS分別給予不同的評分〔從1至4分〕第十六頁，共三十六頁。治療干預評分系統

〔therapeuticinterventionscoringsystem,TISS〕評分

標準

4分（1）心搏驟停或電除顫后（48h內）（2）控制呼吸，用或不用PEEP（3）控制呼吸，間斷或持續用肌松藥（4）食管靜脈出血，三腔管壓迫止血（5）持續動脈內輸液（6）放置肺動脈漂浮導管（7）心房和（或）心室起搏（8）病情不穩定者行血液透析（9）腹膜透析（10）人工低溫（11）加壓輸血（12）抗休克褲（MAST）（14）輸血小板（15）主動脈球囊反搏（IABP）（16）急充分反映手術（24h內）（17）急性消化道出血灌洗（18）急診行內鏡或纖維支氣管鏡檢（19）應用血管活性藥物（＞1種）第十七頁，共三十六頁。治療干預評分系統

(therapeuticinterventionscoringsystem,TISS〕3分（1）靜脈營養（包括腎心肝衰營養液）（2）備用起搏器（3）胸腔引流（4）IMV或輔助通氣（5）應用CPAP治療（6）經中心靜脈輸高濃度鉀（7）經鼻或口氣管內插管（8）無人工氣道者行氣管內吸引（9）代謝平衡復雜，頻繁調整出入量（10）頻繁或急量動脈血氣分析、出凝血指標（＞4次/班）（11）頻繁成分輸血（＞5U/24h）（12）非常規靜脈單次注藥（13）靜滴一種血管活性藥物（14）持續靜滴抗心律失常藥物（15）電轉復治療心律失常（16）應用降溫毯（17）動脈置管測壓（18）48h內快速洋地黃化（19）測定心排出量（20）快速利尿治療體液超負荷或腦水腫（21）積極糾正代謝性堿中毒（22）積極糾正代謝性酸中毒（23）緊急行胸腔、腹膜后或心包穿刺（24）積極抗凝治療（最初48h）（25）因容量超負荷行靜脈放血（26）靜脈應用2種以上抗生素（27）藥物治療驚厥或代謝性腦病（發病48h內）（28）復雜性骨牽引第十八頁，共三十六頁。危重病人的護理評估與觀察護理評估護理程序護理程序護理觀察直接觀察間接觀察

不同階段護理評估和觀察的重點第十九頁，共三十六頁。護理評估的原那么病史、完整的體格檢查及護理評估不一定對危重病患者有幫助關鍵是注意抓住護理的重點及搶救的黃金時機評估需要連續不斷進行第二十頁，共三十六頁。

護理觀察護理觀察〔NursingObservation〕指護士在臨床護理工作中積極啟動感覺器官，有方案、有目的地來考察某個病人、某種現象或事物的知覺過程。常與積極思維相結合，并判斷由于不同原因所致的變化和需要處理的必然聯系。第二十一頁，共三十六頁。危重病人護理觀察重要性危重病人多病情變化快，往往患者的生命在幾秒、幾分鐘內通過瞬間診斷和處理被挽救，這需要細心和專業的護理觀察病人病情開展，修正治療方案，也需要細心和專業的護理觀察第二十二頁，共三十六頁。危重病人護理觀察的范圍心理安全環境管道治療效果手術后專科疾病病情生命體征護理觀察第二十三頁，共三十六頁。危重病人護理觀察方法直接觀察法視診觸診叩診聽診嗅覺詢問間接觀察法監護儀治療儀器實驗室檢查影像學資料第二十四頁，共三十六頁。危重病人護理觀察入室前評估入室時全身評估與觀察入室后持續性評估與觀察轉運或外出檢查評估與觀察不同階段護理觀察第二十五頁，共三十六頁。個案分享病史：患者男，90歲，因COPD急性發作入院兩天。有糖尿病史；高血壓、最高時超200mmHg;心律失常，需用可達龍靜脈控制；既往有氣胸病史，1小時前發現有張力性氣胸，30分鐘前心跳呼吸驟停，經搶救后心跳恢復，無自主呼吸，昏迷。經兩條留置針靜脈輸液。分享第二十六頁，共三十六頁。個案分享您是一名ICU護士。呼吸科打聯系電話說要轉送一位病人入ICU。請問您接到聯系電話將如何溝通？情景一第二十七頁，共三十六頁。個案分享工人將患者推入ICU，來到床旁，醫生正在捏呼吸囊，護士手提著輸液袋，您是負責照看這位患者的責任護士，請問您最先做什么？情景二第二十八頁，共三十六頁。個案分享

患者脈率145次/分血氧飽和度70%情景三第二十九頁，共三十六頁。個案分享患者入住48小時后，您正準備接班，負責護理位者。昏迷留置經口氣管插管右上肢撓動脈留置有創動脈壓力檢測套管抽血檢驗結果顯示血鉀6.2mmol/L胸片結果顯示一側為“白肺〞醫生剛做完纖支鏡，更換