神經(jīng)內(nèi)科診療規(guī)范和操作指南

目錄

一、神經(jīng)內(nèi)科疾病診療指南

1.短暫性腦缺血發(fā)作(3)

2.腦梗死(4)

3.腦出血(8)

4.蛛網(wǎng)膜下腔出血(10)

5.病毒性腦炎(12)

6.急性脊髓炎(13)

7、吉蘭-巴雷綜合征(15)

8、癲癇(16)

9、癲癇持續(xù)狀態(tài)Q8)

10、帕金森病(2病

二、神經(jīng)內(nèi)科疾病操作規(guī)范

1.腰椎穿刺術(shù)(23)

2.心肺復(fù)蘇術(shù)(25)

臨床治療指南疾病診療規(guī)范神經(jīng)內(nèi)科匯編

【短暫性腦缺血發(fā)作】

一、病史采集

1.發(fā)病年齡、誘因,發(fā)作形式、持續(xù)時(shí)間、復(fù)發(fā)形式。

2.恢復(fù)完全否,是否留有后遺癥。

3.既往是否有糖尿病、高脂血癥、高血壓、動(dòng)脈炎等病史。

二、體格檢查

1.全身檢查:體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色、全身

系統(tǒng)檢查。

2.專科檢查：

(1)大血管搏動(dòng)情況,有無雜音；

(2)心臟有無雜音,節(jié)律規(guī)則否,大小等；

(3)發(fā)作時(shí)體征。

三、輔助檢查

1.頭部CT、MRI檢查；

2.血糖、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血四項(xiàng)；

3.頸動(dòng)脈系統(tǒng)及心臟彩超，經(jīng)顱TCD,必要時(shí)行DSA或MRA檢

查。

四、臨床診斷

多數(shù)病人年齡50~70歲，患者多伴有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖

尿病或高脂血癥等腦血管病危險(xiǎn)因素。突然發(fā)病,持續(xù)時(shí)間為5~20分

鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長不超過24小時(shí),局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障

礙，恢復(fù)完全,不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，結(jié)構(gòu)影像學(xué)（CT、MRI）檢查

無責(zé)任病灶；常反復(fù)發(fā)作，多為刻板性。凡臨床癥狀持續(xù)超過1小E寸且

神經(jīng)影像學(xué)檢查有明確病灶者不宜稱為根據(jù)頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底

TIAa

動(dòng)脈系統(tǒng)不同而表現(xiàn)不同。

1.頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA:單眼一過性黑蒙、失明,發(fā)作性偏癱或單癱,可

伴失語、偏身感覺障礙及偏盲。

2.椎基底動(dòng)脈TIA:陣發(fā)性眩暈、惡心、嘔吐，很少耳鳴，也可出

現(xiàn)復(fù)視,眼震,共濟(jì)失調(diào),平衡障礙,構(gòu)音障礙及交叉癱。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)高血壓，高血糖，血液高凝等，有時(shí)也可

發(fā)現(xiàn)心臟的節(jié)律異常及雜音等。

五、鑒別診斷

1.癲癇的部分性發(fā)作。2.梅尼埃病。3.阿-斯綜合征。

六、治療

治療目的:消除病因、減少及預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腦功能。

病因治療：如控制高血壓，使血壓＜140/90mmHg,糖尿病患者伴

高血壓者血壓＜130/85mmHg。有效控制糖尿病HbAIC＜6.5%、高

脂血癥（使膽固醇＜5.2mmol/L,LDL＜2.58mmol/L）、血液系統(tǒng)疾病、

心律失常等。對頸動(dòng)脈有明顯動(dòng)脈粥樣硬化斑、狹窄（＞70%）或血

栓形成,影響腦內(nèi)供血并有反復(fù)TIA者,可行血管內(nèi)介入治療。

預(yù)防性藥物治療

（1）抗血小板聚集劑:如阿司匹林、氯毗格雷。

(2)抗凝治療:伴有房顫、頻繁發(fā)作的TIA患者,無明顯抗凝治療

禁忌證(出血傾向，潰瘍病,嚴(yán)重高血壓，肝、腎疾病)可以考慮應(yīng)用。

使用時(shí)行凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度監(jiān)測，治療期間嚴(yán)密注意出血并發(fā)癥。

亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜所致TIA腦栓塞禁用?？捎玫头肿痈嗡亍⑷A法令

以及新型口服抗凝劑,如利伐沙班等。使用華法令維持INR在2.0~3.0.

(3)其他：對有高纖維蛋白原血癥的TIA患者，可選用降纖酶治

療。

3.外科治療：對有頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(>70%)的

TIA患者，經(jīng)抗血小板聚集治療和(或)對抗凝治療效果不佳或病情有

惡化趨勢者,可酌情選擇血管內(nèi)介入治療。

【腦梗死】

一、病史采集

1.易患因素:高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、肥胖、動(dòng)脈粥樣硬

化、風(fēng)濕性心臟病、心律不齊。

2.誘因、起病形式:靜態(tài)，低動(dòng)力循環(huán)等,起病急緩,癥狀達(dá)高峰時(shí)

間。

3.癥狀：

(1)頸動(dòng)脈系統(tǒng)CI:偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語等。

(2)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)CI:眩暈、交叉癱、四肢癱、球麻痹、意識(shí)

障礙。

二、體格檢查

1.全身檢查:體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色、全身

系統(tǒng)檢查。

2.專科檢查：

(1)頸動(dòng)脈系統(tǒng)CI:三偏癥狀、視力障礙、血管雜音、體像障礙、

尿失禁及/或尿潴留、精神癥狀。失語、失讀、失寫、失認(rèn)、椎體外系

癥狀的有無。

(2)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)CI:眩暈、眼震、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困

難、共濟(jì)失調(diào)、交

叉癱、四肢癱、球麻痹、意識(shí)障礙。

3.原發(fā)病的檢查：

(1)心臟:大小、節(jié)律、雜音。

(2)大血管:搏動(dòng)、血管雜音等。

(3)其它栓子來源:如骨折、后腹膜充氣造影等。

三、輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿常規(guī)、血脂、血糖、血電解質(zhì)、血沉、肝腎

功能、超敏C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸、血培養(yǎng)+藥敏(亞急性細(xì)菌性

心內(nèi)膜炎所致)等。腰穿：不作為常規(guī)，但對于觀察顱內(nèi)壓及鑒別診斷

方面有時(shí)意義重大。

2.CT:8小時(shí)內(nèi)一般不能顯示梗死灶，但可以鑒別缺血和出血病

變；24小時(shí)后可以明確看到低密度區(qū)。腦干病變顯示欠清。

3.MRI:對于發(fā)現(xiàn)小灶梗死和腦干梗死有明顯優(yōu)勢。

4.DSA

5.TCD

6.其它：如心臟彩超,血管彩超,胸片。

四、診斷

1.腦血栓形成：

(1)發(fā)病年齡多較高；

(2)多有高血壓及動(dòng)脈硬化史；

(3)病前TIA發(fā)作；

(4)多于靜態(tài)起?。?/p>

(6)多數(shù)病人意識(shí)清，但偏癱、失語等體征較明顯；

(7)CT早期正常,24小時(shí)后出現(xiàn)低密度病變。

2.腦栓塞：

(1)突然起病，于數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰；

(2)部分病人有心臟病史或骨折、動(dòng)脈粥樣硬化等病史；

(3)多有一過性意識(shí)障礙,可伴抽搐；

(4)常有其他部位栓塞；

(5)CT早期正常,24小時(shí)后出現(xiàn)低密度。

五、鑒別診斷

1.腦出血

2.TIA

3.顱內(nèi)占位性病變

4.癲癇

六、治療原則

1.治療原則：。1超早期治療:力爭發(fā)病后盡早選用最佳治療方案；

。2個(gè)體化治療：根據(jù)年齡、缺血性卒中類型、病情嚴(yán)重程度和基礎(chǔ)疾

病等采取最恰當(dāng)?shù)闹委?；?整體化治療：采取針對性治療同時(shí),進(jìn)行支

持療法、對癥治療和早期康復(fù)治療，對卒中危險(xiǎn)因素及時(shí)采取預(yù)防性干

預(yù)。

2.治療方法

（1）一般治療:主要為對癥治療,包括維持生命體征和處理并發(fā)癥。

主要針對以下情況進(jìn)行處理：

①血壓：通常不需要特殊處理（高血壓腦病、SAH、主動(dòng)脈夾層分

離、心力衰竭和腎衰竭除外），除非收縮壓>220mmHg或舒張

J±>120mmHge即使有降壓指征,也需慎重降壓,首選容易靜點(diǎn)和對腦

血管影響小的藥物。如出現(xiàn)持續(xù)性的低血壓，需首先補(bǔ)充血容量和增加

心輸出量,如上述措施無效,必要時(shí)可應(yīng)用升壓藥。

②吸氧和通氣支持。

③血糖：應(yīng)常規(guī)檢查血糖，當(dāng)超過ll.lmmol/L時(shí)立即予以胰島素

治療,將血糖控制在8.3mmol/L以下。開始使用胰島素時(shí)應(yīng)1~2小時(shí)

監(jiān)測血糖一次。偶有發(fā)生低血糖,可用10%~20%的葡萄糖口服或注射

糾正。

④腦水腫：多見于大面積腦梗死，常于發(fā)病后3~5天達(dá)高峰。治療

目標(biāo)是降低顱內(nèi)壓、維持足夠腦灌注和預(yù)防腦疝發(fā)生?？蓱?yīng)用甘露醇

125?250ml/次靜點(diǎn)6~8小時(shí)一次；對心、腎功能不全可改用吠塞米

20~40mg靜脈注射,，6~8小時(shí)一次,還可用甘油果糖和白蛋白輔助治

療。

⑤感染：腦卒中患者（尤其存在意識(shí)障礙者）急性期容易發(fā)生呼吸

道、泌尿道感染等，是導(dǎo)致病情加重的重要原因。患者采取適當(dāng)?shù)捏w位，

經(jīng)常翻身扣背及防止誤吸是預(yù)防肺炎的重要措施，肺炎的治療主要包括

呼吸支持（如氧療）和抗生素治療；尿路感染主要繼發(fā)于尿失禁和留

置尿管，盡可能避免插管和留置尿管，間歇導(dǎo)尿和酸化尿液可減少尿路

感染,一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)應(yīng)用敏感抗生素。

⑥上消化道出血：高齡和重癥腦卒中患者急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潰

瘍,建議常規(guī)靜脈抗?jié)兯?對已發(fā)生者,應(yīng)進(jìn)行冰鹽水洗胃、局部應(yīng)用

止血藥（如凝血酶等）；出血量多引起休克必要時(shí)需要輸血治療。

⑦發(fā)熱：對于中樞性發(fā)熱者，應(yīng)物理降溫為主（溫水擦浴、冰毯）。

⑧深靜脈血栓形成：高齡、嚴(yán)重癱瘓和房顫均增加深靜脈血栓形成

的危險(xiǎn)性，同時(shí)DVT增加了發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng),

下肢抬高,避免下肢輸液（尤其是癱瘓側(cè)）。對有發(fā)生DVT和PE風(fēng)險(xiǎn)

的患者可預(yù)防性藥物治療，首選低分子肝素5000IU皮下注射，1-2次/

日,對發(fā)生近端DVT、抗凝治療癥狀無緩解者應(yīng)給予溶栓治療。

⑨水電解質(zhì)紊亂：主要由于進(jìn)食少、嘔吐及脫水治療等，包括低鉀

血癥。低鈉血癥和高鈉血癥。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行水電解質(zhì)監(jiān)測并及時(shí)加以糾

正，糾正低鈉和高鈉血癥均不宜過快，防止腦橋中央髓鞘溶解癥和加重

腦水腫。

⑩心臟損傷：腦卒中合并的心臟損傷是腦心綜合征的表現(xiàn)之一，中

要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭。腦卒中急性

期應(yīng)密切觀察心臟情況，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測和心肌酶譜檢查，及

時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟損傷，并及時(shí)治療。措施包括：減輕心臟負(fù)荷，慎用增加心

臟負(fù)擔(dān)的藥物，注意輸液速度及輸液量，對高齡或原有心臟病患者甘露

醇用量減半或改用其他脫水劑，積極處理心肌缺血、心肌梗死、心律失

?；蛐牧λソ叩刃呐K損傷。

（11）癲癇：一般不使用預(yù)防性抗癲癇藥物，如有可給予相應(yīng)處理。腦

卒中2周后如發(fā)生癲癇,應(yīng)進(jìn)行長期抗癲癇治療以防復(fù)發(fā)。

（2）特殊治療：包括超早期溶栓治療、抗血小板治療、抗凝治療、

血管內(nèi)治療、細(xì)胞保護(hù)治療和外科治療等。

①靜脈溶栓：

適應(yīng)證：。1年齡A18歲;o2臨床明確診斷缺血性卒中，并且造成

明確的神經(jīng)功能障礙（NIHSS＞4分）；。3癥狀開始出現(xiàn)至靜脈干預(yù)

時(shí)間＜4.5小時(shí)；。4卒中癥狀持續(xù)至少30分鐘,且治療前無明顯改善;

o5患者或家屬對靜脈溶栓的收益/風(fēng)險(xiǎn)知情同意。

禁忌癥：A.既往有盧頁內(nèi)出血,包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血;近3個(gè)月有

頭顱外傷史;近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科

手術(shù);近1周內(nèi)有在不易壓迫止巾部位的動(dòng)脈穿刺。B.近3個(gè)月內(nèi)有腦

梗死或心肌梗死史,但不包括陳舊小腔隙梗死向未遺留神經(jīng)功能體征C.

嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者D.體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血

或外傷（如骨折）的證據(jù)。E.己口服抗凝藥,當(dāng)日INR＞1.5;48h內(nèi)接受過

肝素治療（APTT超出正常范圍）F.血小板計(jì)數(shù)低于100X109,血糖＜

2.7mmoVLuG.血壓:收縮壓＞180mmHg,或舒張壓〉lOOmmHgoH

娃振。I.不合作。

常用溶栓藥物包括：阿替普酶：推薦劑量為0.9mg/kg（最大劑量

90mg）,總量的10%先從靜脈推入，剩余劑量在隨后60分鐘內(nèi)持續(xù)靜

脈點(diǎn)滴。

溶栓并發(fā)癥：。:L梗死灶繼發(fā)性出血或身體其他部位出血；。2過敏;

。3溶栓后再閉塞。

②抗血小板聚集治療:常用阿司匹林和氯口比格雷。未行溶栓的急性

腦梗死患者應(yīng)在48小時(shí)之內(nèi)服用阿司匹林，但一般不在溶栓后24小時(shí)

內(nèi)應(yīng)用阿司匹林，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)，不建議聯(lián)合應(yīng)用于急性缺血性腦

卒中。

⑶抗凝治療：主要包括：肝素、低分子肝素、華法林、新型口服

抗凝劑。一般不推薦急性缺血性卒中后急性期應(yīng)用抗凝藥來預(yù)防卒中

復(fù)發(fā)、阻止病情惡化或改善預(yù)后。但對于長期臥床、特別是合并高凝

狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓塞的趨勢者，可以使用低分子肝素預(yù)防治

療。對于房顫患者可以酌情選用新型口服抗凝劑如利伐沙班、華法林。

⑷腦保護(hù)治療:自由基清除劑如依達(dá)拉奉,神經(jīng)營養(yǎng)劑等。

⑸血管內(nèi)治療:血管內(nèi)支架植入術(shù)。

⑹外科手術(shù):對于大面積梗塞,顱內(nèi)壓升高，內(nèi)科保守治療困難者可

行去骨瓣減壓或去除壞死腦組織等方法。

⑺其他藥物治療：如側(cè)枝循環(huán)改善劑丁苯配氯化鈉注射液、中藥制

劑等。

⑻康復(fù)治療：應(yīng)早期進(jìn)行，并遵循個(gè)體化原則，制定短期和長期治

療計(jì)劃。

⑼原發(fā)病的治療。

【腦出血】

一、病史采集

1.起病形式:誘因、動(dòng)態(tài)或靜態(tài),病情演變過程。

2.頭痛：部位、性質(zhì)、加劇與減輕因素。

3.嘔吐:性質(zhì)、量、嘔吐內(nèi)容物形狀。

4.伴隨其他相關(guān)癥狀：血壓變化、顱神經(jīng)損害癥狀、肢體功能障

礙與部位、括約肌功能

障礙。

5.意識(shí)障礙:程度與變化。

6.曾進(jìn)行何種診療,結(jié)果如何。

7.有無高血壓、先天性動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、血液病、抗凝溶

栓等相關(guān)病史。

二、體格檢查

1.全面系統(tǒng)內(nèi)科檢查，注意血壓、心臟改變及相關(guān)體征，全身有無

出血傾向。

2.意識(shí)障礙及程度，失語、顱神經(jīng)損害、瞳孔改變、腦膜刺激征、

肢體運(yùn)動(dòng)、感覺障礙等體征。

三、輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿、大便常規(guī)，血電解質(zhì)，血糖，腎功能、凝血

功能。

2.腰穿:一般無需進(jìn)行此項(xiàng)檢查,以免誘發(fā)腦疝形成,如需排除顱內(nèi)

感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血,可謹(jǐn)慎進(jìn)行。

3.心電圖檢查。

4.CT、MR.顯示血腫部位大小，臨近腦水腫帶，占位效應(yīng)、是否

破入腦室。了解血腫的轉(zhuǎn)歸與時(shí)間關(guān)系。

5.腦血管造影或數(shù)字減影腦血管造影(DSA):對于病因不明、

考慮先天腦血管疾病患者,宜在病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后擇期安排。

6.對于各類并發(fā)癥,針對病情給予適時(shí)、相應(yīng)檢查處理。

四、診斷

中老年患者，多有高血壓病史，多在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病,

迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征陽性，并可有失語、偏癱

等局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀及體征,經(jīng)頭顱CT證實(shí),可確診。

五、鑒別診斷

1.其他腦血管疾病,如急性腦梗死,蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2.顱內(nèi)占位性病變。

3.全身代謝性中毒性疾病。

凡診斷不明確者應(yīng)做相關(guān)檢查。

六、治療原則

安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理防

治并發(fā)癥,以挽救生命,降低死亡率、致殘率和減少復(fù)發(fā)。

1.內(nèi)科治療

(1)一般處理：一般臥床休息2-4周，保持安靜,避免情緒激動(dòng)和

血壓升高,給氧,監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志,注意瞳孔變化和意識(shí)改

變。保持呼吸道通暢。水、電解質(zhì)平衡，保證營養(yǎng)。調(diào)整血糖。明顯頭

痛、過度煩躁不安者,可酌情給予鎮(zhèn)靜止痛劑"更秘者可給予緩瀉劑。

(2)降低顱內(nèi)壓:及時(shí)控制顱高壓、腦水腫、腦疝,積極給予脫水

降顱壓處理,可選甘露醇、利尿劑、甘油果糖等。需防治水電解質(zhì)紊亂,

注意心腎功能。

(3)調(diào)整血壓：血壓控制在140/90mmHg(有糖尿病或慢性腎

臟疾病者血壓控制在130/80mmHg)。

(4)止血治療：如有凝血功能障礙時(shí)，可針對性給予止血藥物治

療。

(5)神經(jīng)營養(yǎng)保護(hù)劑、自由基清除劑:依達(dá)拉奉等。

(6)并發(fā)癥的防治：如感染、應(yīng)激性潰瘍、抗利尿激素分泌異常

綜合征、腦耗鹽綜合征、癇性發(fā)作、中樞性高熱、下肢深靜脈血栓形

成或肺栓塞。

2.外科治療：當(dāng)ICH病情危重致盧頁內(nèi)壓過高，內(nèi)科保守治療效果不

佳時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療。

（1）主要手術(shù)方法：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆

孔血腫抽吸術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等。

（2）通常下列情況考慮手術(shù)治療：1）基底節(jié)區(qū)中等量以上出血

（殼核出血230mL丘腦出血215ml）;2）小腦出血210ml或直徑2

3cm,或合并明顯腦積水;3）重癥腦室出血（腦室鑄型）o

3.康復(fù)治.腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，

宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療。

【蛛網(wǎng)膜下腔出血】

一、病史采集

1.頭痛:誘因、動(dòng)態(tài)或靜態(tài)起病、部位、性質(zhì)、過程、加劇與減輕

的因素、治療經(jīng)過反應(yīng)。

2.嘔吐:性質(zhì)（噴射或非噴射性）、量、嘔吐物的性質(zhì)、顏色。

3.伴隨的癥狀：意識(shí)障礙、抽搐、顱神經(jīng)損害的癥狀，肢體無力、

麻木等癥狀及精神癥狀。

4.有無顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、高血壓、動(dòng)脈硬化、血液病及

抗凝治療等病史和既往有無蛛網(wǎng)膜下腔出血史。

二、體格檢查

1.全面系統(tǒng)檢直,注意血壓變化、心臟改變、相關(guān)體征、全身有無

出血傾向。

2.有無意識(shí)障礙及程度,顱神經(jīng)有無障礙、腦膜刺激征，肢體定位

體征。

三、輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿、大便常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、腎功能、凝

血功能。腰穿（如CT已證實(shí)可免做）了解蛛網(wǎng)膜下腔出血腦脊液變化

與時(shí)間相互的關(guān)系。

2.影像等檢查：

（1）心功能障礙者行EKG檢查。

(2)CT證實(shí)，了解有無形成血腫，腦室積血?jiǎng)討B(tài)了解血管痙攣引

起腦梗塞，阻塞性腦積水,增強(qiáng)掃描可顯示血管畸形。

(3)腦血管造影或數(shù)字減影腦血管造影(DSA)應(yīng)力爭早期進(jìn)行,

了解病因,決定進(jìn)一步治療。

四、診斷

突發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐，腦膜刺激征(+),伴或不伴意識(shí)障礙,檢

查無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，應(yīng)高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。同時(shí)CT證實(shí)

腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象或腰穿檢查壓力增高和血性腦脊液等可

臨床確診。

五、鑒別診斷

1.腦出血；

2.與各種腦膜炎相鑒別；

六、治療原則

(-)一般處理及對癥治療

1.保持生命體征穩(wěn)定：SAH確診后有條件應(yīng)爭取監(jiān)護(hù)治療，密切監(jiān)

測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化；保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、

循環(huán)系統(tǒng)功能。

2.降低顱內(nèi)壓：適當(dāng)限制液體入量、防治低鈉血癥、過度換氣等都

有助于降低顱

內(nèi)壓。常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖，也可以酌情選用白蛋白。

若伴發(fā)的腦內(nèi)血腫體積較大時(shí),應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫。

3.糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：注意液體出入量平衡。適當(dāng)補(bǔ)液補(bǔ)鈉、

調(diào)整飲食和靜脈補(bǔ)液中晶體膠體的比例可以有效預(yù)防低鈉血癥。

4、對癥治療：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥。癇性發(fā)作時(shí)可以

短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉。

5、加強(qiáng)護(hù)理：就地診治，臥床休息，減少探視,避免聲光刺激。給

予高纖維、高能量飲食，保持尿便通暢。意識(shí)障礙者可予鼻胃管，小心

鼻飼慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。

采取勤翻身、肢體被動(dòng)活動(dòng)、氣墊床等措施預(yù)防褥瘡、肺不張和深靜

脈血栓形成等并發(fā)癥。如果DSA檢查證實(shí)不是盧頁內(nèi)動(dòng)脈瘤弓I起的，或

者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已行手術(shù)夾閉或介入栓塞術(shù)，沒有再出血危險(xiǎn)的可以適當(dāng)

縮短臥床時(shí)間。

（二）防治再出血

1.安靜休息:絕對臥床4~6周,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,避免用力和情緒刺激。

2.調(diào)控血壓:去除疼痛等誘因后,如果平均動(dòng)脈壓＞125mmHg或收

縮壓＞180mmHg,可在血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持

血壓穩(wěn)定在正常或者起病前水平。可選用鈣離子通道阻滯劑、B受體阻

滯劑或ACEI類等。

3、抗纖溶藥物：為了防止動(dòng)脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血,

可用抗纖維蛋白溶解劑,以抑制纖維蛋白溶解原的形成。常用6-氨基己

酸（EACA）,初次劑量4?6g溶于100ml生理鹽水或者5%葡萄糖中

靜滴（15-30分鐘）后一般維持靜滴lg/h,12~24g/d,使用2~3周

或到手術(shù)前，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）。

抗纖溶治療可以降低再出血的發(fā)生率,但同時(shí)也增加CVS和腦梗死的發(fā)

生率,建議與鈣離子通道阻滯劑同時(shí)使用。

4、外科手術(shù)：動(dòng)脈瘤性SAH,Hunt和Hess分級(jí)win級(jí)時(shí),多早

期行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或者介入栓塞。

（三）防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血

1.維持正常血壓和血容量：血壓偏高給予降壓治療；在動(dòng)脈瘤處理

后，血壓偏低者，首先應(yīng)去除誘因如減或停脫水和降壓藥物；予膠體溶

液（白蛋白等）擴(kuò)容升壓；必要時(shí)使用升壓藥物如多巴胺靜滴。

2、早期使用尼莫地平：常用劑量10~20mg/d,靜脈滴注lmg/h,

共10?14天或尼莫地平30mg/次,3次/天,連用21日。

注意其低血壓的副作用。

（四）病變血管的處理

1.血管內(nèi)介入治療：介入治療無需開顱和全身麻醉，對循環(huán)影響小,

行DSA檢查確定動(dòng)脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料行瘤體栓塞或

者載瘤動(dòng)脈的閉塞術(shù)。顱內(nèi)動(dòng)

靜脈畸形（AVM）有適應(yīng)證者也可以轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院采用介入治療閉

塞病變動(dòng)脈。

2.外科手術(shù)：需要綜合考慮動(dòng)脈瘤的復(fù)雜性、手術(shù)難易程度、患者

臨床情況的分級(jí)等以決定手術(shù)時(shí)機(jī)。動(dòng)脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)

(3天內(nèi))夾閉動(dòng)脈瘤;一般Hunt和Hess分級(jí)wHI級(jí)時(shí)多主張?jiān)缙?/p>

手術(shù)。IV、V級(jí)患者經(jīng)藥物保守治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)

(10?14天)

【病毒性腦炎】

一、病史采集

1.病毒感染史:上呼吸道炎、胃腸道癥狀、結(jié)膜炎。兒童可伴有皮

疹。

2.癥狀：

(1)發(fā)熱:程度、持續(xù)時(shí)間。

(2)頭痛:部位、性質(zhì)、伴隨癥狀。

(3)神志、精神改變:程度、性質(zhì)、類型。

(4)抽搐:形式、持續(xù)時(shí)間。

(5)癱瘓:部位、程度。

3.治療經(jīng)過與效果。

二、體格檢查

1.全身檢查:注意皮膚、上呼吸道、咽喉、心臟體征。

2.?？茩z查：注意精神、意識(shí)狀態(tài)，頊神經(jīng)損害，肌力、肌張力,

錐體束征,腦膜刺激征。

三、輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查:血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)，腦脊液壓力、常規(guī)、生化。測定

血清和腦脊液病毒抗體。

2.腦電圖：為非特異性改變,異常出現(xiàn)比CT早。

3.頭顱影像學(xué)檢查：CT改變?yōu)榉翘禺愋?，可表現(xiàn)腦水腫的低密度

病灶區(qū)并能排除盧頁內(nèi)占位性病變。MRI可顯示CT看不到的病灶比

CT診斷更為準(zhǔn)確。

四、診斷要點(diǎn)

1.病前有病毒感染史。

2.急性或亞急性起病,頭痛、嘔吐、神志、精神改變、抽搐等腦實(shí)

質(zhì)損害癥狀及體征。

3.腦脊液壓力輕至明顯增高,細(xì)胞數(shù)及蛋白正?；蜉p度增高,病毒

抗體陽性。

4.頭顱CT、MRI可提示病變部位,腦電圖出現(xiàn)非特異性改變。

五、鑒別診斷

1.細(xì)菌性腦膜炎。

2.結(jié)核性腦膜炎。

六、治療原則

1.急性期臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理。高熱給予退熱，有抽搐者給予止痙

劑,注意支持療法,防止繼發(fā)感染。

2.抗病毒治療：如阿昔洛韋劑量15-30mg/(kg.d)分3次靜脈

滴注,14-21天,靜脈滴注,14-21天。

3.免疫治療

干擾素：a-干擾素60x106IU/d,連續(xù)肌肉注射30天

4.繼發(fā)感染時(shí)抗菌治療。

5.有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高和出現(xiàn)心衰、休克、呼吸困難的嚴(yán)重病例,

可選用短程腎上腺皮質(zhì)激素治療。

【急性脊髓炎】

一、病史采集

1.起病年齡,好發(fā)于青壯年。

2.病前1~2周是否有上呼吸道感染史或有疫苗接種史。

3.誘因:受涼、勞累、外傷等誘發(fā)因素。

4.起病時(shí)限、特點(diǎn),是否伴有疼痛以及〃束帶感〃，視力改變。

5.肢體無力部位、嚴(yán)重程度,是否伴有括約肌功能異常,是否出現(xiàn)

吞咽、發(fā)音、呼吸障礙。

6.診療經(jīng)過,效果如何,是否合并腰能潰爛、小便異常。

二、體格檢查

1.內(nèi)科系統(tǒng)全面檢查，注意呼吸情況。脊柱有無外傷、畸形，棘突

有無壓痛,褥瘡有無形成。

2.?？茩z查：

(1)顱神經(jīng)檢查:注意視力、眼底、吞咽、構(gòu)音檢查。

(2)運(yùn)動(dòng):肌力、肌張力、肌營養(yǎng)。

(3)反射:包括深淺反射、病理反射。

(4)感覺：深淺感覺檢查,注意其節(jié)段性。

(5)自主神經(jīng)：皮膚營養(yǎng)、指(趾)營養(yǎng)、泌汗功能、括約肌功

能。

三、輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿、糞常規(guī)。并發(fā)肺部感染、泌尿道感染、褥

瘡時(shí)宜做相應(yīng)

培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。

2.腰穿檢查：腦脊液動(dòng)力試驗(yàn)(Queckenstedt試驗(yàn))、常規(guī)、生化。

3.影像檢查：

(1)胸片(合并肺部感染時(shí))。

(2)脊髓CT、MRI(診斷不明確時(shí))。

四、診斷要點(diǎn)

1.急性起病，病前有感染或疫苗接種史迅速出現(xiàn)脊髓橫貫性損害。

2.出現(xiàn)損害平面以下肢體中樞性癱瘓，傳導(dǎo)束性感覺障礙,括約肌

功能障礙。

3,腦脊液壓力不高,白細(xì)胞正常或輕度增高,蛋白輕度增高。

4.脊髓MRI可見病變部位脊髓增粗。

五、鑒別診斷

1.急性硬脊膜外膿腫。

2.脊柱結(jié)核。

3,脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤。

4.視神經(jīng)脊髓炎。

5.脊髓出血。

診斷不明確者宜做相應(yīng)檢查。

六、治療原則

應(yīng)早期診斷,早期治療,精心護(hù)理,早期康復(fù)訓(xùn)練對預(yù)后也十分重要。

一般治療:力口強(qiáng)護(hù)理,防治各種并發(fā)癥是保證功能恢復(fù)的前提。

(1)高頸段脊髓炎有呼吸困難者應(yīng)及時(shí)吸氧,保持呼吸道通暢,選

用有效抗生素來控制感染,必要時(shí)氣管切開行人工輔助呼吸。

(2)排尿障礙者應(yīng)保留無菌導(dǎo)尿管，每4~6小時(shí)開放引流管1次,

當(dāng)膀胱功能恢復(fù)，殘余尿量少于100ml時(shí)不再導(dǎo)尿，以防膀胱攣縮，體

積縮小。

(3)保持皮膚清潔：按時(shí)翻身、拍背、吸痰，防褥瘡。

藥物治療：

(1)皮質(zhì)類固醇：急性期?？刹捎么髣┝考诐娔猃埗坛虥_擊療法,

500-1000mg靜脈滴注，每日一次，連用3~5天。后改用潑尼松口服,

30-60mg/d,維持4-6周后或隨病情好轉(zhuǎn)逐漸減量停藥；也可用地塞

米松10?20mg靜脈滴注，每日一次，7~14天為一療程，后改為潑尼

松口服，按每公斤體重lmg或成人每日劑量60mg/d,維持4~6周逐

漸減量停藥。

(2)大劑量免疫球蛋白:可按0.4g/(kgd)，連用3?5無

(3)維生素B族:有助于神經(jīng)功能恢復(fù)。

(4)抗生素:治療和預(yù)防泌尿道或呼吸道感染。

(5)神經(jīng)營養(yǎng)劑:如維生素BL甲鉆胺、胞磷膽堿等。

(6)加強(qiáng)全身營養(yǎng)和支持療法。

3.恢復(fù)期：加強(qiáng)癱肢功能鍛煉，防止足下垂、肢體痙攣及關(guān)節(jié)攣縮。

【吉蘭-巴雷綜合征】

一、病史采集

1.詢問病前有否上呼吸道或消化道感染癥狀,少數(shù)有疫苗接種史。

2.肌無力：出現(xiàn)時(shí)限、部位、發(fā)展特點(diǎn)、程度。

3.感覺異常:部位、性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)限、發(fā)展特點(diǎn)、程度。

4.顱神經(jīng)損害癥狀:復(fù)視、吞咽、言語障礙等。

5.是否伴有呼吸困難、心悸,以及植物神經(jīng)功能障礙的癥狀。

6.診療經(jīng)過及其效果。

二、體格檢查

1.內(nèi)科全身檢查，尤其注意有無呼吸困難。心臟功能檢查，皮膚顏

色、營養(yǎng)狀況。

2.專科檢查：

(1)顱神經(jīng):視力、眼底、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺及面肌運(yùn)動(dòng)、吞

咽肌運(yùn)動(dòng)等。

(2)四肢肌力、肌營養(yǎng)、肌張力、腱反射病理征。

(3)深、淺感覺檢查。

(4)自主神經(jīng):出汗功能,括約肌功能。

三、輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿、糞常規(guī)，電解質(zhì)、血沉、血清免疫球蛋白、

腎功能。呼吸困難者宜做血?dú)夥治觯尾扛腥菊咭俗鎏蹬囵B(yǎng)+藥敏。腦

脊液檢查，注意動(dòng)態(tài)觀測腦脊液蛋白變化與白細(xì)胞比例關(guān)系。

2.其他檢查：心電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、肌電圖。

四、診斷要點(diǎn)

根據(jù)病前1~4周有感染史,急性或亞急性起病,四肢對稱性弛緩性

癱瘓,末梢性感覺障礙伴腦神經(jīng)受損，腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象,肌電

圖早期F波或H反射延遲。

五、鑒別診斷

1.急性脊髓炎。

2.全身性重癥肌無力。

3.周圍性麻痹等。

六、治療原則

1.嚴(yán)密觀察病情變化，防治各種并發(fā)癥全身支持治療。一旦出現(xiàn)

呼吸麻痹應(yīng)及時(shí)插管或氣管切開,呼吸機(jī)輔助呼吸，保持呼吸道通暢。

2.免疫球蛋白靜脈注射:成人劑量0.4g/(kg.d)，連用5天。

3.皮質(zhì)類固醇：近20年臨床研究認(rèn)為其對GBS無效且產(chǎn)生很多

不良反應(yīng)。但無條件行IVIG和PE者，可試用甲潑尼龍或地塞米松。大

劑量甲潑尼松龍lOOOmg/d,靜脈點(diǎn)滴，用3天，然后逐日500mg、

250mg、120mg遞減。地塞米松用量為10-15mg/d,靜脈點(diǎn)滴,用

10-14天后改為潑尼松口服,逐步遞減,根據(jù)癥狀,維持用藥1個(gè)月左右。

4.抗生素：考慮有胃腸道CJ感染者，可用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療。

5.營養(yǎng)支持治療：呼吸麻痹著除靜脈高營養(yǎng)外，應(yīng)及早鼻飼營養(yǎng)

治療。

7.對癥治療及預(yù)防并發(fā)癥，恢復(fù)期被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng),針灸、按摩及

理療癱肢。

【癲癇】

一、病史采集

1.癲癇發(fā)病的時(shí)間、用藥治療的情況、發(fā)作的誘因等。

2.意識(shí)障礙:是否呈發(fā)作性、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間多長。

3.抽搐:抽搐的規(guī)律性。

4.伴隨癥狀：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、雙眼上視、雙手握拳、牙關(guān)緊

閉、口吐白沫、大小便失禁、顱神經(jīng)損害的癥狀、肢體無力及精神癥

狀。

5.有無顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、盧頁內(nèi)腫瘤、腦血管畸形、腦血管病、高血壓

病、腦炎、神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、動(dòng)脈硬化、腦外傷、中毒、血液病、

尿毒癥及其它代謝性疾病病史。

二、體格檢查

1.全身系統(tǒng)檢查:血壓、脈搏、意識(shí)、皮膚、心、肺、肝、脾等。

2.顱神經(jīng)、感覺、肌力、肌張力、生理反射以及病理反射。

三、輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查:血、小便、大便常規(guī)、血沉、肝腎功能、血糖等。

2.其他檢查；

(1)腦電圖檢查：腦電圖可示棘-慢波或尖慢波。必要時(shí)可作誘發(fā)

試驗(yàn)。腦電圖檢查正常不能排除癲癇診斷。

(2)頭顱CT或MRI檢查:繼發(fā)性癲癇可出現(xiàn)相應(yīng)的改變。

(3)腰椎穿剌檢查:當(dāng)懷疑盧頁內(nèi)感染時(shí)可作腰椎穿剌檢查。

四、診斷要點(diǎn)

1.發(fā)作類型的診斷：

(1)全身強(qiáng)直：陣攣性發(fā)作(大發(fā)作)：表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失,

先為強(qiáng)直性，后為陣攣性痙攣。常伴尖叫一聲、面色青紫、尿失禁、舌

咬傷、口吐白沫、瞳孔散大、持續(xù)數(shù)十秒鐘后痙攣發(fā)作自然停止，進(jìn)入

昏睡狀態(tài)。醒后有短時(shí)間的頭昏、疲乏、對發(fā)作過

程不能記憶。

(2)失神性發(fā)作(小發(fā)作)：表現(xiàn)為發(fā)作性精神活動(dòng)突然終斷、

意識(shí)喪失?？砂橛屑￡嚁伝蜃詣?dòng)癥。一次發(fā)作歷時(shí)數(shù)秒至十幾秒鐘。

腦電圖出現(xiàn)3次/秒棘慢波綜合。

(3)單純性部分性發(fā)作：表現(xiàn)為某一局部或一側(cè)肢體的強(qiáng)直性、

陣攣性發(fā)作,或感覺異常發(fā)作,意識(shí)清楚,歷時(shí)多短暫。若發(fā)作范圍擴(kuò)及

其他肢體或全身時(shí)，稱杰克森發(fā)作。發(fā)作后患肢可有暫時(shí)性癱瘓，稱

Todd麻痹。

(4)復(fù)雜性部分發(fā)作：(精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作)：表現(xiàn)以陣發(fā)性精神

癥狀、意識(shí)障礙和自動(dòng)癥為特征。發(fā)作自動(dòng)癥時(shí)病人可無意識(shí)地重復(fù)

一些動(dòng)作，如吸吮、咀嚼、咂咀、搓手、拍掌、轉(zhuǎn)圈、甚至游走、奔跑、

自傷、傷人等。

(5)植物神經(jīng)性(或間腦)發(fā)作：常見有頭痛型、腹痛型、暈厥

型、肢痛型、心血管性發(fā)作等。

2.病因診斷：

(1)原發(fā)性癲癇：系指始終未能找到明確病因者。多為全身性發(fā)

作,神經(jīng)系統(tǒng)檢查多無異常,可有家族史，腦電圖顯示為兩側(cè)對稱同步放

電。

(2)繼發(fā)性癲癇：指由顱內(nèi)腫瘤、外傷、感染、腦血管病、寄生

蟲病、先天性異常、變性及脫髓鞘疾病，全身代謝和中毒性疾病等引起

的癲癇,多為部分性發(fā)作,也可有大發(fā)作,可有神經(jīng)系統(tǒng)體征。多無家族

史,腦電圖多有局限性異常。頭顱CT檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病灶。

五、鑒別診斷

1.瘙癥。

2.暈厥。

3.發(fā)作性低血糖。

4.發(fā)作性睡病

5.短暫性腦缺血發(fā)作。

六、治療原則

1.病因治療。

2.抗癲癇藥物治療。藥物使用原則：

(1)根據(jù)癲癇類型選擇藥物。

(2)藥物劑量從常量低限開始，逐漸增至發(fā)作控制而又沒有嚴(yán)重

毒副作用為宜。

(3)給藥次數(shù)與時(shí)間應(yīng)根據(jù)發(fā)作特點(diǎn)及藥物特性而定。

(4)堅(jiān)持連續(xù)服藥,不隨便更換或間斷須更換藥物時(shí)注意新用藥

物達(dá)治療作用時(shí)才能停用原用藥物。治療的終止應(yīng)視不同類型癲癇而

定出減量及停藥時(shí)間。一般認(rèn)為發(fā)作完全控制后，如無不良反應(yīng)，則再

繼續(xù)服2~3年。當(dāng)病人具備了停藥的條件后,逐漸減少藥物劑量,減藥

過程不少于6個(gè)月到1年。

(5)注意抗癲癇藥物毒副反應(yīng)的監(jiān)測，定期檢查肝功能及血常規(guī)

等。

2.原發(fā)病治療。

各類抗癲癇藥物治療的選擇

發(fā)作類型首選次選

全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作丙戊酸、拉莫三秦苯妥英、苯巴比妥單純部

分性發(fā)作卡馬西平、拉莫三秦、左乙拉西坦苯巴比妥

復(fù)雜部分性發(fā)作卡馬西平、拉莫三秦、左乙拉西坦丙戊酸、氯硝

西泮失神發(fā)作丙戊酸、乙琥胺、拉莫三秦托毗酯、左乙拉西坦肌陣

攣丙戊酸氯硝西泮

【癲癇持續(xù)狀態(tài)】

一、病史采集