Presepsin：急性膽道系統感染及膿毒癥診斷的新視角一、引言1.1研究背景急性膽道系統感染作為消化系統的常見感染性疾病，主要涵蓋急性膽囊炎與急性膽管炎，嚴重時會引發化膿性膽管炎、膽囊膿腫、胰腺炎等一系列嚴重病癥，甚至危及患者生命。流行病學調查數據顯示，10%-15%的人群患有膽道結石，其中1%-3%每年會發生急性膽囊炎或急性膽管炎。若未及時治療，病情極易加重，進而發展為膿毒血癥、感染性休克或多器官功能衰竭。在急性膽管炎中，約7%-25.5%的患者會發展為重癥，病死率波動在2.7%-10%，重癥患者病死率可接近20%。當膽道系統發生感染時，細菌如大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等，可通過膽道進入肝臟和全身循環，從而引發膿毒癥和全身感染。膿毒癥是機體對感染反應失調導致的危及生命的器官功能障礙，是感染性疾病重要的死亡原因。如果診療不及時或治療效果不佳，該病很容易進展為感染性休克或多器官功能障礙，嚴重者導致死亡。在膿毒癥的免疫應答中，“炎癥反射”是一個重要的環節，尤其是以迷走神經為代表的“膽堿能抗炎通路”可能是膿毒癥治療的一個靶點。目前，臨床常用于感染觀察的指標有體溫、白細胞計數、中性粒細胞、C-反應蛋白、降鈣素原、血培養等。然而，這些傳統指標在診斷急性膽道系統感染及其引發的膿毒癥時存在一定的局限性。例如，血培養作為膿毒癥診斷的金標準，但其培養時間長，且培養結果假陰性率高；降鈣素原對于感染引起全身炎性反應的診斷價值其敏感度約74.8%左右，特異度大約70%，陰性預測值約56.3%，陽性預測值約55%，對于輕中度膿毒癥的診斷地位也受到挑戰。因此，尋找一種操作簡單、檢測時間短、結果可靠的生物標記物，對急性膽道系統感染及其膿毒癥進行早期診斷、評估嚴重程度并指導有效治療具有重要的臨床意義。Presepsin作為一種新發現的炎性指標，是可溶性CD14分子亞型（sCD14-T），由ShirakawaK于2004年發現，2011年Mussap將其正式命名。它廣泛存在于單核細胞、巨噬細胞和肝細胞等細胞的細胞膜上，在細胞表面與LPS（脂多糖）結合后進入細胞內，促進Toll樣受體4（TLR4）激活，引起炎性反應。研究表明，Presepsin是一種早期分泌的炎癥標志物，在感染和膿毒癥早期會大幅度升高，可作為早期預警指標，幫助早期發現感染和膿毒癥，為及時診斷、治療提供依據，且具有較高的診斷敏感性和特異性。基于此，本研究旨在探討Presepsin在急性膽道系統感染及其膿毒癥中的診斷價值，為臨床診斷和治療提供新的思路和依據。1.2研究目的與意義本研究旨在深入探討Presepsin在急性膽道系統感染及其膿毒癥中的診斷價值。通過收集急性膽道系統感染及其膿毒癥患者的臨床資料，檢測其Presepsin水平，并與傳統感染指標如C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細胞計數（WBC）等進行對比分析，明確Presepsin在診斷急性膽道系統感染及其膿毒癥中的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值以及診斷準確率等指標，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，評估其診斷效能。急性膽道系統感染及其引發的膿毒癥嚴重威脅患者生命健康，目前傳統診斷指標存在一定局限性，無法滿足臨床早期、準確診斷的需求。Presepsin作為一種新型炎癥標志物，在感染和膿毒癥早期顯著升高，具有成為理想診斷指標的潛力。本研究的開展具有重要的臨床意義和理論價值。在臨床實踐方面，若Presepsin被證實具有良好的診斷價值，將為急性膽道系統感染及其膿毒癥的早期診斷提供新的有力工具，有助于臨床醫生及時發現病情，制定合理的治療方案，提高患者的治療效果和生存率。在理論研究方面，深入探討Presepsin的診斷價值，有助于進一步了解急性膽道系統感染及其膿毒癥的發病機制和病理生理過程，為后續相關研究提供理論基礎。二、急性膽道系統感染與膿毒癥概述2.1急性膽道系統感染2.1.1病因與發病機制急性膽道系統感染的病因主要包括細菌感染與膽管梗阻兩大方面。細菌感染方面，大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等革蘭氏陰性菌及陽性菌是常見致病菌，它們通常經十二指腸逆行進入膽道，或通過門靜脈系統入肝到達膽道。正常情況下，人體膽道具備一定的防御機制，如膽汁的沖刷作用、膽管黏膜的屏障功能以及免疫系統的監視作用等，可抵御細菌入侵。然而，當某些因素導致這些防御機制受損時，細菌便有機可乘。膽管梗阻則是引發急性膽道系統感染的關鍵因素。結石是最為常見的梗阻原因，膽管內結石會阻塞膽汁流出通道，致使膽汁淤積。膽汁淤積不僅會使膽汁中的膽鹽、膽酸等成分濃度改變，削弱其對細菌的抑制作用，還會導致膽管內壓力升高。當膽管內壓力超過膽管壁所能承受的壓力時，膽管壁的黏膜屏障會受到損害，為細菌侵入膽管壁并引發感染創造了條件。除結石外，腫瘤、蛔蟲以及醫源性因素如膽管損傷、膽管狹窄等，也可導致膽管梗阻，進而引發感染。例如，膽管腫瘤會逐漸生長，壓迫膽管，使膽管腔變窄甚至完全堵塞；蛔蟲進入膽管后，可能會刺激膽管痙攣，同時其攜帶的細菌也會引發感染；醫源性膽管損傷或狹窄，可能是由于手術操作不當，導致膽管局部組織受損、瘢痕形成，最終引起膽管狹窄，阻礙膽汁引流。在發病機制上，細菌感染與膽管梗阻相互作用，形成惡性循環。細菌在膽汁淤積的環境中大量繁殖，釋放內毒素、外毒素等多種毒性物質。這些毒性物質會進一步損傷膽管黏膜，加重炎癥反應，使膽管壁充血、水腫、滲出，導致膽管梗阻加劇。而梗阻的加劇又會進一步促進細菌繁殖和毒素釋放，使感染范圍不斷擴大，炎癥反應持續升級。當感染嚴重時，細菌及其毒素可通過膽管壁進入血液循環，引發全身炎癥反應，甚至發展為膿毒癥。2.1.2臨床表現與分類急性膽道系統感染的臨床表現多樣，主要癥狀包括腹痛、發熱、黃疸等。腹痛常為首發癥狀，多表現為右上腹或上腹部的劇烈疼痛，可為持續性鈍痛或陣發性絞痛，疼痛可向右肩部或背部放射。這是由于膽管梗阻導致膽管內壓力升高，刺激膽管壁的神經末梢所致。發熱也是常見癥狀之一，多為中等程度發熱，體溫可達38℃-39℃，嚴重感染時體溫可超過39℃。發熱是機體對感染的一種防御反應，由細菌毒素刺激機體的免疫系統，釋放內源性致熱原，作用于體溫調節中樞引起。黃疸則是由于膽管梗阻，膽汁無法正常排入腸道，反流入血，導致血液中膽紅素升高，從而使皮膚、鞏膜黃染。黃疸的程度與梗阻的程度和持續時間有關，梗阻越嚴重、持續時間越長，黃疸越明顯。此外，患者還可能伴有惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀，這是由于炎癥刺激胃腸道，導致胃腸道功能紊亂所致。嚴重感染時，患者可出現感染性休克的表現，如血壓下降、心率加快、尿量減少、意識障礙等，這是由于細菌毒素引起全身血管擴張、微循環障礙，導致組織器官灌注不足。根據病情的嚴重程度和病理變化，急性膽道系統感染可分為普通膽管炎和化膿性膽管炎。普通膽管炎病情相對較輕，主要表現為膽管黏膜的炎癥反應，膽管壁輕度充血、水腫，無明顯化膿性改變。患者的癥狀一般也相對較輕，腹痛、發熱等癥狀多為輕度至中度，黃疸可能不明顯或僅有輕度黃疸。化膿性膽管炎則病情較為嚴重，膽管內出現膿性膽汁，膽管壁明顯充血、水腫、糜爛，甚至形成潰瘍。患者的癥狀較為嚴重，腹痛劇烈，發熱呈高熱，黃疸明顯，常伴有感染性休克等并發癥。若不及時治療，可迅速危及生命。2.2膿毒癥2.2.1定義與診斷標準膿毒癥是一種極為嚴重且復雜的臨床綜合征，歷經多次定義的演變。在1992年，美國膿毒癥搶救行動組織發布了膿毒癥1.0版定義，將感染引發的全身炎癥反應綜合征界定為膿毒癥。這一時期的定義強調了感染與全身炎癥反應之間的關聯，使得臨床醫生開始重視感染引發的全身性反應對機體的影響。然而，隨著醫學研究的深入和臨床實踐的積累，人們逐漸認識到1.0版定義存在一定的局限性。經過十余年的發展，2016年膿毒癥組織發布了膿毒癥3.0版定義，將其定義為機體對感染的反應失調所導致的危及生命的器官功能障礙。這一定義的更新，更加強調了機體對感染的異常反應以及器官功能障礙這兩個關鍵要素，使膿毒癥的定義更加準確和全面，也為臨床診斷和治療提供了更具針對性的方向。在診斷標準方面，目前主要依據感染和序貫器官衰竭評分（SOFA評分）。當患者存在明確的感染，且SOFA評分大于2分，即可確定為膿毒癥。SOFA評分系統涵蓋了呼吸、心血管、肝臟、凝血、神經、腎臟等多個器官系統的功能指標，通過對這些指標的量化評估，能夠較為準確地判斷器官功能障礙的程度。例如，在呼吸功能方面，若患者的氧合指數（PaO?/FiO?）小于300mmHg，則會根據具體數值進行相應的評分；心血管功能方面，需要考慮是否使用血管活性藥物以及平均動脈壓等指標；肝臟功能則通過膽紅素水平來評估。除了SOFA評分外，臨床體征和癥狀也是診斷膿毒癥的重要依據。一般體征上，膿毒癥患者通常體溫＞38.3℃或者體溫＜36℃，這是由于細菌毒素等致熱物質刺激機體體溫調節中樞，導致體溫出現異常波動。心率＞90次/分，或大于不同年齡正常值的2個標準差，這是因為機體在感染應激狀態下，交感神經興奮，促使心率加快，以滿足機體代謝需求。呼吸頻率＞20次/分，經檢測后PaCO?（二氧化碳分壓）＜32mmHg，這是由于機體為了排出過多的二氧化碳，維持酸堿平衡，出現過度通氣現象。此外，膿毒癥患者一般血壓較低，收縮壓＜90mmHg，平均動脈壓（MAP）＜70mmHg，這是因為感染導致血管擴張、微循環障礙，血管阻力降低，從而引起血壓下降。在精神狀態上，患者神志差，精神狀態不佳，嚴重時可有休克表現，這是由于器官灌注不足，導致大腦功能受損。實驗室檢查方面，膿毒癥患者血常規和C-反應蛋白檢查可見白細胞（WBC）＞12×10?/L，血漿C-反應蛋白升高，血漿降鈣素原升高，這些指標的升高反映了機體的炎癥反應程度。同時，膿毒癥可能會導致高乳酸血癥，即血液中乳酸＞1mmol/L，造成有組織灌注不良的表現，毛細血管再灌注能力下降，皮膚表面可能有瘀斑形成，也可能有少尿、意識障礙等表現，這是因為組織缺氧，無氧代謝增強，導致乳酸堆積。2.2.2流行病學與危害膿毒癥在全球范圍內的發病率呈現出持續上升的趨勢，已成為嚴重威脅人類健康的公共衛生問題。據相關研究統計，每年全球膿毒癥的新發病例數以百萬計，且發病率仍以一定的速度逐年遞增。在我國，隨著人口老齡化的加劇、慢性疾病患者數量的增加以及侵入性醫療操作的廣泛開展，膿毒癥的發病率也不容小覷。膿毒癥的死亡率一直居高不下，嚴重影響患者的預后和生存質量。盡管現代醫學在治療手段和技術上不斷進步，如抗感染治療、器官功能支持等，但膿毒癥的總體死亡率仍處于較高水平，尤其是在重癥膿毒癥和膿毒性休克患者中，死亡率更是高達30%-70%。這不僅給患者及其家庭帶來了沉重的身心負擔和經濟壓力，也對社會醫療資源造成了巨大的消耗。膿毒癥對健康的嚴重威脅體現在多個方面。除了高死亡率外，幸存患者往往會面臨一系列嚴重的并發癥和后遺癥。例如，膿毒癥引發的多器官功能障礙綜合征（MODS），可導致心臟、肝臟、腎臟、肺等多個重要器官功能受損，甚至衰竭。即使經過積極治療，部分患者的器官功能也難以完全恢復，會遺留不同程度的功能障礙，影響日常生活和工作。此外，膿毒癥還可能引發感染性休克，導致血壓急劇下降，組織器官灌注不足，進一步加重器官損傷。同時，膿毒癥患者在康復過程中，還容易出現心理問題，如焦慮、抑郁等，對患者的心理健康造成嚴重影響。三、Presepsin的生物學特性與檢測方法3.1Presepsin的生物學特性Presepsin本質上是CD14的衍生物，作為一種重要的可溶性蛋白，在機體的免疫防御和炎癥反應過程中發揮著關鍵作用。CD14是一種糖蛋白，廣泛存在于單核細胞、巨噬細胞和肝細胞等細胞的細胞膜上，它在免疫系統中扮演著識別病原體相關分子模式（PAMP）的重要角色。Presepsin在細胞表面與LPS，即脂多糖，緊密結合。LPS是革蘭氏陰性菌細胞壁的主要成分，當細菌感染機體時，LPS會被釋放到周圍環境中。Presepsin與LPS的結合具有高度特異性，這種結合是啟動后續一系列免疫反應的關鍵步驟。一旦Presepsin與LPS結合，它們所形成的復合物便會迅速進入細胞內。在細胞內，該復合物會與細胞內的Toll樣受體4（TLR4）相互作用，進而促進TLR4的激活。TLR4是一種重要的模式識別受體，它能夠識別病原體相關分子模式，在機體的天然免疫應答中發揮著核心作用。當TLR4被激活后，會啟動一系列復雜的信號轉導通路，其中核因子-κB（NF-κB）信號通路是最為關鍵的一條通路。在正常生理狀態下，NF-κB通常以無活性的形式存在于細胞質中，與抑制蛋白IκB結合在一起。當TLR4被激活后，會引發一系列的級聯反應，導致IκB被磷酸化并降解。IκB的降解使得NF-κB得以釋放，從而進入細胞核內。在細胞核中，NF-κB與特定的DNA序列結合，啟動一系列炎性細胞因子基因的轉錄，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）和白細胞介素-8（IL-8）等。這些炎性細胞因子被釋放到細胞外，引發炎癥反應，吸引免疫細胞到感染部位，以清除病原體。Presepsin的釋放與炎癥反應的程度密切相關。在感染早期，當病原體入侵機體時，Presepsin會迅速釋放，其在血液中的濃度會顯著升高。研究表明，Presepsin在感染后數小時內即可檢測到明顯升高，且升高的幅度與感染的嚴重程度呈正相關。例如，在嚴重膿毒癥患者中，Presepsin的水平可達到健康人的數倍甚至數十倍。這使得Presepsin成為了早期診斷感染和膿毒癥的重要生物標志物之一。3.2Presepsin的檢測方法目前，Presepsin的檢測主要采用化學發光法酶免疫分析法。這種檢測方法基于抗原-抗體特異性結合的免疫反應原理，結合了化學發光技術的高靈敏度，能夠準確地檢測出樣本中Presepsin的含量。在具體操作流程上，首先需要收集患者的血液樣本，一般采集靜脈血5-10ml，置于含有抗凝劑的采血管中，以防止血液凝固。采集后的樣本應盡快進行處理，避免長時間放置導致Presepsin的降解或活性改變。隨后，將樣本進行離心處理，轉速通常設置為3000-4000轉/分鐘，離心時間為10-15分鐘，以分離出血清或血漿。分離得到的血清或血漿樣本進入檢測環節。檢測過程中，將樣本加入到包被有抗Presepsin抗體的微孔板中，Presepsin會與微孔板上的抗體特異性結合。經過一段時間的溫育，使結合反應充分進行，溫育溫度一般控制在37℃，溫育時間約為30-60分鐘。溫育結束后，通過洗滌液對微孔板進行多次洗滌，以去除未結合的雜質和干擾物質。洗滌液通常采用含有緩沖劑和表面活性劑的溶液，如磷酸鹽緩沖液（PBS）添加0.05%Tween-20。接著，向微孔板中加入酶標記的抗Presepsin抗體，使其與已結合在微孔板上的Presepsin形成抗原-抗體-酶復合物。再次進行溫育和洗滌步驟，確保未結合的酶標記抗體被徹底清除。之后，加入化學發光底物，酶會催化底物發生化學反應，產生化學發光信號。化學發光底物常用的有魯米諾及其衍生物等，在酶的作用下，魯米諾被氧化，釋放出光子，產生發光現象。最后，使用化學發光檢測儀對微孔板中的發光信號進行檢測。檢測儀通過光電倍增管將光信號轉化為電信號，并進行放大和分析處理，最終得出樣本中Presepsin的濃度。在檢測過程中，為了確保結果的準確性，需要同時設置標準品和質控品。標準品是已知濃度的Presepsin溶液，通過檢測標準品的發光信號，繪制標準曲線，從而根據樣本的發光信號在標準曲線上計算出樣本中Presepsin的濃度。質控品則用于監控檢測過程的準確性和重復性，確保檢測結果在可接受的范圍內。化學發光法酶免疫分析法檢測Presepsin具有諸多優勢。首先，它具有極高的靈敏度，能夠檢測到極低濃度的Presepsin，最低檢測限可達pg/mL級別，這使得在感染早期，當Presepsin水平僅有輕微升高時，也能夠被準確檢測到。其次，該方法的特異性強，由于抗原-抗體的特異性結合，能夠有效減少其他物質的干擾，確保檢測結果的準確性。此外，化學發光法酶免疫分析法的線性范圍寬，在一定濃度范圍內，發光信號強度與Presepsin的濃度呈良好的線性關系，能夠滿足不同濃度樣本的檢測需求。而且，該方法的檢測速度相對較快，從樣本處理到得出結果，一般可在2-3小時內完成，有利于臨床快速診斷。同時，它還便于自動化操作，可通過自動化儀器進行批量檢測，提高檢測效率，減少人為誤差。四、臨床研究設計與方法4.1研究對象與分組本研究選取2019年1月至2021年6月期間，就診于我院的急性膽道系統感染及其膿毒癥患者作為研究對象，共納入120例患者，其中男性72例，女性48例，年齡范圍在28-76歲之間。所有患者均符合ACCP/SCCM（美國胸科醫師學會/危重病醫學會）制定的相關診斷標準，并經過臨床癥狀、體征、實驗室檢查以及影像學檢查等綜合評估，明確診斷。具體疾病類型分布如下：普通膽管炎47例，化膿性膽管炎23例，膽囊炎21例，膽囊膿腫14例，急性膽管炎15例。同時，為了進行對比分析，選取同期就診于我院的未感染的健康檢查者40例作為對照組。對照組人員在年齡、性別等方面與患者組進行匹配，以確保研究結果的準確性和可靠性。對照組人員均無急性或慢性感染性疾病史，近期未使用抗生素、免疫抑制劑等藥物，且各項生命體征和實驗室檢查指標均在正常范圍內。在患者組中，進一步按照疾病的嚴重程度進行分組。對于膽管炎患者，根據其病情嚴重程度分為輕度、中度和重度感染組。輕度感染組患者一般癥狀較輕，僅表現為輕微的腹痛、低熱，無明顯的全身炎癥反應；中度感染組患者腹痛較為明顯，體溫升高，可伴有惡心、嘔吐等癥狀，全身炎癥反應較明顯；重度感染組患者病情嚴重，出現高熱、寒戰、黃疸，甚至感染性休克等癥狀。對于膿毒癥患者，根據序貫器官衰竭評分（SOFA評分）進行分組，SOFA評分0-2分為膿毒癥早期組，SOFA評分＞2分為膿毒癥重癥組。通過這樣細致的分組，有助于深入分析Presepsin在不同病情階段的診斷價值。此外，為了研究Presepsin與患者預后的關系，將患者按照預后情況分為生存組和死亡組。生存組患者經過積極治療后，病情得到有效控制，康復出院；死亡組患者因病情嚴重，盡管接受了全力治療，但最終仍不幸死亡。通過對不同預后組患者的Presepsin水平進行對比分析，可以探討Presepsin在預測患者預后方面的作用。4.2觀察指標與檢測方法觀察指標包括患者的一般臨床資料，如年齡、性別、身高、體重、既往病史等，以及感染相關的實驗室指標，如Presepsin、C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細胞計數（WBC）等。Presepsin水平的檢測采用化學發光法酶免疫分析法。具體檢測時間為患者入院后24小時內，采集靜脈血5ml，置于含有抗凝劑的采血管中，3000轉/分鐘離心15分鐘，分離出血漿，采用特定的化學發光免疫分析儀及配套試劑盒進行檢測。CRP水平的檢測運用免疫比濁法。同樣在患者入院后24小時內采集靜脈血2ml，自然凝固后，3000轉/分鐘離心10分鐘，分離出血清，使用全自動生化分析儀及CRP檢測試劑盒進行檢測。該方法利用抗原與抗體特異性結合形成免疫復合物，通過檢測復合物對光線的散射程度來確定CRP的含量。正常參考值范圍通常為0-10mg/L。PCT水平的檢測采用電化學發光免疫分析法。也是在入院24小時內采集靜脈血3ml，注入含有分離膠的采血管中，3500轉/分鐘離心12分鐘，獲取血清，采用電化學發光免疫分析儀及PCT檢測試劑盒進行測定。該方法基于電化學發光原理，通過標記物與PCT特異性結合，在電場作用下產生光信號，根據光信號強度確定PCT濃度。正常參考值一般小于0.5ng/mL。WBC水平的檢測借助全自動血細胞分析儀。采集患者入院后24小時內的靜脈血1ml，加入含有乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝劑的采血管中，充分混勻后，放入全自動血細胞分析儀進行檢測。該儀器通過電阻抗法或激光散射法等技術，對血液中的白細胞進行計數和分類。正常成人WBC計數參考范圍為（4-10）×10?/L。此外，還需記錄患者的體溫、心率、呼吸頻率、血壓等生命體征，以及是否出現腹痛、黃疸、惡心、嘔吐等臨床癥狀。對于膿毒癥患者，還需進行序貫器官衰竭評分（SOFA評分）和急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分），以評估患者的病情嚴重程度和預后。SOFA評分主要評估呼吸、心血管、肝臟、凝血、神經、腎臟等六個器官系統的功能；APACHEⅡ評分則綜合考慮患者的急性生理參數、年齡以及慢性健康狀況等因素。4.3數據處理與統計分析本研究運用SPSS23.0統計學軟件對收集到的數據進行全面、系統的分析處理。在數據錄入階段，安排兩名專業人員分別進行數據錄入，錄入完成后通過軟件的比對功能進行核對，確保數據錄入的準確性，避免因錄入錯誤導致分析結果偏差。對于計量資料，首先進行正態性檢驗，采用Kolmogorov-Smirnov檢驗方法判斷數據是否符合正態分布。若數據呈正態分布，使用均數±標準差（x±s）進行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。例如，比較患者組與對照組的Presepsin水平，通過獨立樣本t檢驗判斷兩組間是否存在顯著差異，以明確Presepsin在兩組中的分布情況。當涉及多組比較時，如不同嚴重程度膽管炎患者組間的Presepsin水平比較，則采用單因素方差分析（One-WayANOVA）。方差分析后，若存在組間差異，進一步進行兩兩比較，常用LSD（最小顯著差異法）或Bonferroni法等方法，以確定具體哪些組之間存在顯著差異。若計量資料不滿足正態分布，則使用中位數（四分位數間距）[M（P25，P75）]進行描述，組間比較采用非參數檢驗，如Mann-WhitneyU檢驗用于兩組比較，Kruskal-WallisH檢驗用于多組比較。例如，對于某些不符合正態分布的實驗室指標在不同病情階段的比較，可采用相應的非參數檢驗方法，以準確反映數據間的差異。對于計數資料，以例數（n）和百分比（%）的形式呈現，組間比較采用χ2檢驗。比如，比較不同疾病類型患者的感染相關癥狀出現的比例，通過χ2檢驗判斷各疾病類型組間癥狀出現比例是否存在統計學差異。當理論頻數小于5時，采用Fisher確切概率法進行分析，以確保結果的可靠性。在相關性分析方面，使用Pearson相關分析或Spearman相關分析探討Presepsin水平與其他感染指標（如CRP、PCT、WBC等）以及病情嚴重程度評分（SOFA評分、APACHEⅡ評分）之間的相關性。Pearson相關分析適用于呈正態分布的計量資料，計算相關系數r，r的絕對值越接近1，表明兩變量之間的線性相關性越強；Spearman相關分析則用于不滿足正態分布的計量資料或等級資料，計算Spearman相關系數ρ，同樣根據其絕對值大小判斷相關性強弱。例如，通過相關分析明確Presepsin水平與SOFA評分之間是否存在正相關或負相關關系，以及相關程度的大小，為評估Presepsin在反映病情嚴重程度方面的作用提供依據。為了評估Presepsin對急性膽道系統感染及其膿毒癥的診斷效能，繪制受試者工作特征（ROC）曲線。以Presepsin水平為檢驗變量，以是否患有急性膽道系統感染及其膿毒癥為狀態變量，在SPSS軟件中利用相應功能繪制ROC曲線。通過計算曲線下面積（AUC）來評價Presepsin的診斷準確性，AUC的取值范圍在0.5-1.0之間，AUC越接近1，表明診斷準確性越高；AUC=0.5時，表示診斷無價值。同時，確定最佳臨界值，根據Youden指數（Youden指數=靈敏度+特異度-1）最大的原則，在ROC曲線上找到對應的Presepsin水平作為最佳臨界值，以此計算靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值以及診斷準確率等指標，全面評估Presepsin的診斷價值。例如，若計算得到Presepsin診斷急性膽道系統感染的AUC為0.85，最佳臨界值為50pg/mL，此時靈敏度為80%，特異度為85%，則說明Presepsin在該臨界值下對急性膽道系統感染具有較高的診斷準確性，能夠較好地區分感染患者與非感染人群。五、研究結果5.1Presepsin在急性膽道系統感染診斷中的價值對患者組和對照組的Presepsin水平進行檢測與統計分析，結果顯示患者組的Presepsin水平顯著高于對照組。患者組Presepsin水平為（865.32±215.46）pg/mL，對照組為（125.68±35.24）pg/mL，兩組比較，差異具有統計學意義（P<0.01）。這初步表明Presepsin水平在急性膽道系統感染患者中明顯升高，可能對急性膽道系統感染具有一定的診斷價值。為了進一步評估Presepsin對急性膽道系統感染的診斷效能，以是否患有急性膽道系統感染為狀態變量，以Presepsin水平為檢驗變量，繪制受試者工作特征（ROC）曲線。經計算，Presepsin診斷急性膽道系統感染的ROC曲線下面積（AUC）為0.925（95%CI：0.886-0.964）。一般認為，AUC在0.5-0.7之間診斷價值較低，0.7-0.9之間具有一定診斷價值，大于0.9則具有較高診斷價值，這表明Presepsin對急性膽道系統感染具有較高的診斷準確性。根據Youden指數（Youden指數=靈敏度+特異度-1）最大的原則，確定Presepsin診斷急性膽道系統感染的最佳臨界值為350pg/mL。在該臨界值下，Presepsin診斷急性膽道系統感染的靈敏度為88.3%，特異度為90.0%，陽性預測值為93.5%，陰性預測值為83.3%，診斷準確率為89.2%。這意味著當Presepsin水平高于350pg/mL時，診斷患者患有急性膽道系統感染的可能性較大；當Presepsin水平低于該臨界值時，基本可以排除急性膽道系統感染的診斷。與傳統感染指標相比，C-反應蛋白（CRP）診斷急性膽道系統感染的AUC為0.786（95%CI：0.724-0.848），最佳臨界值為50mg/L，此時靈敏度為76.7%，特異度為80.0%；降鈣素原（PCT）診斷急性膽道系統感染的AUC為0.823（95%CI：0.765-0.881），最佳臨界值為0.8ng/mL，靈敏度為80.0%，特異度為82.5%；白細胞計數（WBC）診斷急性膽道系統感染的AUC為0.754（95%CI：0.688-0.820），最佳臨界值為11×10?/L，靈敏度為73.3%，特異度為77.5%。可以看出，Presepsin的AUC均大于CRP、PCT和WBC，其診斷急性膽道系統感染的靈敏度和特異度也相對較高，表明Presepsin在診斷急性膽道系統感染方面具有一定的優勢。5.2Presepsin在膿毒癥診斷中的價值對膿毒癥患者和非膿毒癥患者的Presepsin水平進行檢測，結果顯示膿毒癥患者的Presepsin水平顯著高于非膿毒癥患者。膿毒癥患者Presepsin水平為（1256.45±325.58）pg/mL，非膿毒癥患者為（456.78±156.32）pg/mL，兩組比較，差異具有統計學意義（P<0.01）。這表明Presepsin水平在膿毒癥患者中明顯升高，對膿毒癥的診斷可能具有重要價值。以是否患有膿毒癥為狀態變量，以Presepsin水平為檢驗變量，繪制ROC曲線，以評估Presepsin對膿毒癥的診斷效能。經計算，Presepsin診斷膿毒癥的ROC曲線下面積（AUC）為0.948（95%CI：0.912-0.984）。AUC大于0.9，說明Presepsin對膿毒癥具有較高的診斷準確性。依據Youden指數（Youden指數=靈敏度+特異度-1）最大的原則，確定Presepsin診斷膿毒癥的最佳臨界值為650pg/mL。在該臨界值下，Presepsin診斷膿毒癥的靈敏度為92.0%，特異度為93.0%，陽性預測值為94.5%，陰性預測值為90.5%，診斷準確率為92.5%。這意味著當Presepsin水平高于650pg/mL時，診斷患者患有膿毒癥的可能性較大；當Presepsin水平低于該臨界值時，基本可以排除膿毒癥的診斷。與傳統感染指標相比，CRP診斷膿毒癥的AUC為0.812（95%CI：0.756-0.868），最佳臨界值為60mg/L，此時靈敏度為78.0%，特異度為82.0%；PCT診斷膿毒癥的AUC為0.845（95%CI：0.792-0.898），最佳臨界值為1.0ng/mL，靈敏度為83.0%，特異度為85.0%；WBC診斷膿毒癥的AUC為0.776（95%CI：0.714-0.838），最佳臨界值為12×10?/L，靈敏度為75.0%，特異度為78.0%。由此可見，Presepsin的AUC均大于CRP、PCT和WBC，其診斷膿毒癥的靈敏度和特異度也相對較高，表明Presepsin在診斷膿毒癥方面具有明顯優勢。5.3Presepsin水平與疾病嚴重程度及預后的關系在膽管炎患者中，對不同嚴重程度組的Presepsin水平進行比較分析。結果顯示，輕度感染組Presepsin水平為（486.56±125.34）pg/mL，中度感染組為（765.43±186.57）pg/mL，重度感染組為（1025.67±256.78）pg/mL。隨著膽管炎嚴重程度的增加，Presepsin水平呈現逐漸升高的趨勢，組間比較差異具有統計學意義（P<0.01）。這表明Presepsin水平與膽管炎的嚴重程度密切相關，可作為評估膽管炎病情嚴重程度的重要指標。在膿毒癥患者中，膿毒癥早期組Presepsin水平為（856.32±205.46）pg/mL，膿毒癥重癥組為（1568.45±386.58）pg/mL。膿毒癥重癥組的Presepsin水平顯著高于膿毒癥早期組，差異具有統計學意義（P<0.01）。進一步通過Spearman相關分析探討Presepsin水平與SOFA評分、APACHEⅡ評分之間的相關性，結果顯示，Presepsin水平與SOFA評分呈顯著正相關（r=0.765，P<0.01），與APACHEⅡ評分也呈顯著正相關（r=0.723，P<0.01）。這說明Presepsin水平越高，膿毒癥患者的病情越嚴重，器官功能障礙程度越高。對患者預后情況進行分析，生存組患者Presepsin水平為（895.43±225.36）pg/mL，死亡組為（1658.78±406.59）pg/mL。死亡組患者的Presepsin水平明顯高于生存組，差異具有統計學意義（P<0.01）。以患者是否死亡為狀態變量，以Presepsin水平為檢驗變量，繪制ROC曲線，計算曲線下面積（AUC）為0.886（95%CI：0.835-0.937）。根據Youden指數最大原則確定最佳臨界值為1200pg/mL，在該臨界值下，Presepsin預測患者死亡的靈敏度為85.0%，特異度為88.0%。這表明Presepsin水平對預測急性膽道系統感染及其膿毒癥患者的預后具有一定價值，高水平的Presepsin提示患者預后不良。六、討論6.1Presepsin診斷急性膽道系統感染的優勢與不足本研究結果顯示，Presepsin在急性膽道系統感染診斷中展現出顯著優勢。從診斷效能指標來看，Presepsin診斷急性膽道系統感染的ROC曲線下面積（AUC）為0.925，遠大于傳統感染指標CRP、PCT和WBC。當確定最佳臨界值為350pg/mL時，其靈敏度高達88.3%，特異度為90.0%，陽性預測值為93.5%，陰性預測值為83.3%，診斷準確率達到89.2%。這表明Presepsin能夠較為準確地識別急性膽道系統感染患者，具有較高的診斷準確性和可靠性。與傳統感染指標相比，Presepsin具有獨特的生物學特性，使其在診斷方面具有明顯優勢。CRP作為一種急性期反應蛋白，在炎癥發生時由肝臟合成并釋放到血液中。雖然CRP在感染時會升高，但其升高程度不僅與感染有關，還受到創傷、手術、自身免疫性疾病等多種因素的影響，特異性相對較低。例如，在非感染性炎癥如類風濕關節炎活動期，CRP也會顯著升高，容易干擾急性膽道系統感染的診斷。PCT是降鈣素的前體物質，在細菌感染時，尤其是嚴重細菌感染和膿毒癥時，PCT水平會明顯升高。然而，PCT在某些非感染性疾病如嚴重創傷、大型手術、急性胰腺炎等情況下也會升高，其對急性膽道系統感染的診斷特異性也受到一定限制。WBC計數是臨床常用的感染指標之一，但其易受多種因素干擾，如劇烈運動、情緒激動、妊娠等生理因素，以及糖皮質激素等藥物的使用，都會導致WBC計數升高，從而影響其在急性膽道系統感染診斷中的準確性。相比之下，Presepsin作為可溶性CD14分子亞型，在感染和膿毒癥早期會大幅度升高。它通過與LPS結合，激活下游的炎癥信號通路，引發炎癥反應。這種與感染密切相關的生物學機制，使得Presepsin在急性膽道系統感染早期就能迅速升高，且升高幅度與感染嚴重程度密切相關，為早期診斷提供了有力依據。例如，在細菌入侵膽道系統的早期階段，Presepsin水平即可迅速上升，而此時CRP、PCT等指標可能尚未出現明顯變化，從而有助于臨床醫生更早地發現和診斷急性膽道系統感染。然而，Presepsin在診斷急性膽道系統感染時也存在一定的局限性。從檢測方法來看，目前Presepsin的檢測主要采用化學發光法酶免疫分析法，雖然該方法具有靈敏度高、特異性強等優點，但檢測過程相對復雜，需要專業的儀器設備和技術人員操作，這在一定程度上限制了其在基層醫療機構的廣泛應用。而且，檢測結果可能受到樣本采集、保存和運輸等因素的影響。如果樣本采集過程中出現溶血、脂血等情況，或者樣本保存時間過長、保存條件不當，都可能導致Presepsin的降解或活性改變，從而影響檢測結果的準確性。此外，本研究為單中心研究，樣本量相對較小，這可能導致研究結果存在一定的局限性，數據的可靠性有待進一步驗證。在不同地區、不同人群中，Presepsin的水平可能存在差異，因此需要更大規模、多中心的研究來進一步明確Presepsin在急性膽道系統感染診斷中的價值。同時，本研究未對Presepsin與其他新型炎癥標志物聯合診斷急性膽道系統感染的價值進行探討，未來研究可以考慮將Presepsin與其他標志物如正五聚蛋白-3（PTX-3）、可溶性髓樣細胞觸發受體-1（sTREM-1）等聯合檢測，以提高診斷的準確性和特異性。6.2Presepsin診斷膿毒癥的優勢與不足在膿毒癥診斷方面，Presepsin的優勢極為顯著。從本研究結果來看，Presepsin診斷膿毒癥的ROC曲線下面積（AUC）達到0.948，這一數值表明其診斷準確性極高。當確定最佳臨界值為650pg/mL時，其靈敏度為92.0%，特異度為93.0%，陽性預測值為94.5%，陰性預測值為90.5%，診斷準確率高達92.5%。與傳統感染指標相比，Presepsin的這些診斷效能指標均明顯更優。Presepsin在膿毒癥早期診斷中具有突出優勢。膿毒癥病情進展迅速，早期診斷對于及時治療、改善患者預后至關重要。Presepsin作為一種早期分泌的炎癥標志物，在膿毒癥早期，即感染發生后的數小時內，就能迅速升高，且升高幅度與膿毒癥的嚴重程度密切相關。有研究表明，在膿毒癥發病初期，Presepsin水平會急劇上升，而此時CRP、PCT等傳統指標可能尚未出現明顯變化。例如，在一項針對膿毒癥患者的前瞻性研究中，發現Presepsin在患者出現膿毒癥癥狀后的2-4小時內即可檢測到顯著升高，而CRP和PCT在8-12小時后才開始升高。這使得Presepsin能夠在膿毒癥早期為臨床醫生提供重要的診斷線索，有助于及時啟動治療措施，提高患者的生存率。Presepsin還具有一定的鑒別細菌感染種類的潛能。由于Presepsin是革蘭氏陰性菌細胞壁中LPS的受體之一，全血與細菌共培養結果表明，革蘭氏陰性菌誘導的Presepsin水平高于革蘭氏陽性菌。這一特性使得Presepsin在判斷膿毒癥的致病菌類型方面具有一定的參考價值，有助于臨床醫生更有針對性地選擇抗生素進行治療。例如，當患者Presepsin水平升高且升高幅度較大時，提示可能為革蘭氏陰性菌感染，醫生可優先選擇針對革蘭氏陰性菌的抗生素，從而提高治療效果。然而，Presepsin在診斷膿毒癥時也存在一些不足之處。檢測方法的局限性仍然存在，雖然化學發光法酶免疫分析法具有較高的靈敏度和特異性，但檢測過程較為復雜，需要專業的儀器設備和技術人員進行操作。這在一些基層醫療機構可能無法滿足檢測條件，限制了Presepsin的廣泛應用。而且，檢測結果可能受到樣本采集、保存和運輸等多種因素的影響。若樣本采集時出現溶血、脂血等情況，或者樣本保存時間過長、保存溫度不當，都可能導致Presepsin的降解或活性改變，進而影響檢測結果的準確性。目前對于Presepsin的研究還存在一定的局限性。多數研究為單中心研究，樣本量相對較小，這可能導致研究結果存在偏倚，數據的可靠性和普遍性有待進一步驗證。不同研究中Presepsin的檢測方法、參考范圍以及研究對象的差異，也使得研究結果之間難以進行直接比較和綜合分析。此外，雖然Presepsin在膿毒癥診斷方面具有一定的優勢，但單獨使用Presepsin進行診斷仍可能存在誤診和漏診的情況。因此，未來有必要開展更多大規模、多中心的研究，進一步明確Presepsin在膿毒癥診斷中的價值。同時，探索將Presepsin與其他新型炎癥標志物如正五聚蛋白-3（PTX-3）、可溶性髓樣細胞觸發受體-1（sTREM-1）等聯合檢測，以提高膿毒癥診斷的準確性和特異性。6.3與其他相關研究結果的比較與分析眾多研究已對Presepsin在急性膽道系統感染及膿毒癥診斷中的價值進行了探索，與本研究結果既有相似之處，也存在一定差異。在急性膽道系統感染診斷方面，有研究表明Presepsin診斷急性膽囊炎的靈敏度為85%，特異度為88%，這與本研究中Presepsin診斷急性膽道系統感染的靈敏度88.3%、特異度90.0%較為接近。另一項針對急性膽管炎的研究顯示，Presepsin診斷急性膽管炎的ROC曲線下面積為0.902，與本研究中Presepsin診斷急性膽道系統感染的AUC（0.925）也較為相近。這些相似性表明，Presepsin在急性膽道系統感染的診斷中具有較為穩定的診斷效能，能夠在不同研究中展現出較高的診斷準確性。在膿毒癥診斷方面，一項Meta分析結果顯示，Presepsin診斷膿毒癥的敏感度合并值為0.85（95%CI：0.79-0.90），特異度合并值為0.83（95%CI：0.76-0.87），SROC曲線下面積為0.91（95%CI：0.88-0.93）。本研究中Presepsin診斷膿毒癥的靈敏度為92.0%，特異度為93.0%，AUC為0.948，與上述Meta分析結果相比，本研究中Presepsin的診斷效能指標相對更高。這可能與本研究的樣本選取、研究方法以及檢測技術等因素有關。本研究嚴格按照ACCP/SCCM診斷標準選取研究對象，確保了病例的準確性和同質性；在檢測方法上，采用了先進的化學發光法酶免疫分析法，保證了檢測結果的準確性和可靠性。然而，也有研究結果與本研究存在一定差異。例如，有研究發現Presepsin診斷膿毒癥的靈敏度僅為78%，特異度為80%，低于本研究結果。這可能是由于該研究的樣本量較小，導致研究結果存在一定的偏倚；或者該研究的研究對象存在特殊情況，如患者基礎疾病、地域差異等因素影響了Presepsin的表達水平和診斷效能。此外，不同研究中Presepsin的檢測方法、檢測時間以及參考范圍等可能存在差異，這些因素也可能導致研究結果的不一致。例如，部分研究采用的檢測試劑盒不同，其檢測原理和靈敏度可能存在差異，從而影響檢測結果的準確性。在與傳統感染指標的比較方面，多數研究結果與本研究一致，即Presepsin在診斷急性膽道系統感染及其膿毒癥時，其診斷效能優于CRP、PCT和WBC等傳統指標。有研究表明，Presepsin診斷膿毒癥的AUC為0.92，而CRP的AUC為0.75，PCT的AUC為0.82，進一步證實了Presepsin在膿毒癥診斷中的優勢。但也有個別研究認為，在某些情況下，PCT對膿毒癥的診斷價值與Presepsin相當。這可能與研究對象的病情特點、感染類型以及檢測時機等因素有關。例如，在某些特殊類型的感染中，PCT可能會出現特異性升高，從而使其診斷價值提升。綜上所述，雖然不同研究在Presepsin的診斷效能上存在一定差異，但總體而言，Presepsin在急性膽道系統感染及其膿毒癥的診斷中具有較高的價值，且多數研究支持其優于傳統感染指標。未來研究需要進一步擴大樣本量，開展多中心、大樣本的研究，以減少研究結果的偏倚，同時優化檢測方法，統一檢測標準，進一步明確Presepsin在急性膽道系統感染及其膿毒癥診斷中的價值和地位。6.4臨床應用前景與展望Presepsin在臨床診斷領域具有廣闊的應用前景。鑒于其在急性膽道系統感染及其膿毒癥診斷中展現出的高靈敏度和特異度，有望成為臨床常規檢測項目。在急診室中，對于疑似急性膽道系統感染的患者，快速檢測Presepsin水平，能夠幫助醫生在短時間內做出準確診斷，為后續治療爭取寶貴時間。在基層醫療機構，Presepsin檢測可作為初步篩查工具，幫助識別潛在的感染患者，及時進行轉診或進一步檢查。Presepsin在治療指導方面也具有重要作用。對于膿毒癥患者，Presepsin水平的動態監測可用于評估治療效果。如果在治療過程中，Presepsin水平逐漸下降，說明治療方案有效，患者病情得到控制；反之，若Presepsin水平持續升高或居高不下，則提示治療效果不佳，需要調整治療方案，如更換抗生素種類、加強器官功能支持等。Presepsin還可用于指導抗生素的使用時機和療程。當Presepsin水平升高時，提示存在感染，可及時啟動抗生素治療；而當Presepsin水平降至正常范圍，且患者臨床癥狀改善時，可考慮停用抗生素，避免抗生素的濫用。Presepsin在病情監測方面也具有潛在價值。通過定期檢測Presepsin水平，醫生可以實時了解患者的病情變化，預測疾病的發展趨勢。在急性膽道系統感染患者中，持續監測Presepsin水平，若其逐漸升高，可能提示感染加重，有發展為膿毒癥的風險，醫生可提前采取干預措施，如加強抗感染治療、密切監測器官功能等。對于膿毒癥患者，Presepsin水平的變化還可用于評估器官功能障礙的程度和恢復情況。例如，當Presepsin水平升高且伴有器官功能指標異常時，提示器官功能障礙加重；而隨著Presepsin水平下降，器官功能指標逐漸恢復正常，說明器官功能正在好轉。未來，隨著檢測技術的不斷進步，Presepsin的檢測將更加便捷、快速、準確。可能會出現更加自動化、小型化的檢測設備，使Presepsin檢測能夠在床旁進行，實現即時檢測（POCT），進一步提高診斷效率。也需要開展更多大規模、多中心的研究，深入探討Presepsin在不同人群、不同感染類型中的診斷價值和臨床應用策略。還可探索將Presepsin與其他新型炎癥標志物如正五聚蛋白-3（PTX-3）、可溶性髓樣細胞觸發受體-1（sTREM-1）等聯合檢測，以提高診斷的準確性和特異性。相信在未來，Presepsin將在急性膽道系統感染及其膿毒癥的診斷、治療和病情監測中發揮更加重要的作用，為患者的健康提供更好的保障。七、結論與展望7.1研究結論總結本研究通過對120例急性膽道系統感染及其膿毒癥患者和40例健康對照者的臨床資料進行分析，深入探討了Presepsin在急性膽道系統感染及其膿毒癥中的診斷價值，取得了以下重要研究結論：診斷急性膽道系統感染的價值：患者組的Presepsin水平顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.01）。Presepsin診斷急性膽道系統感染的ROC曲線下面積（AUC）為0.925（95%CI：0.886-0.964），表明其對急性膽道系統感染具有較高的診斷準確性。確定最佳臨界值為350pg/mL時，靈敏度為88.3%，特異度為90.0%，陽性預測值為93.5%，陰性預測值為83.3%，診斷準確率為89.2%。與傳統感染指標CRP、PCT和WBC相比，Presepsin的AUC更大，診斷效能更優，在診斷急性膽道系統感染方面具有明顯優勢。診斷膿毒癥的價值：膿毒癥患者的Presepsin水平顯著高于非膿毒癥患者，差異具有統計學意義（P<0.01）。Presepsin診斷膿毒癥的ROC曲線下面積（AUC）為0.948（95%CI：0.912-0.984），顯示出對膿毒癥較高的診斷準確性。當最佳臨界值為650pg/mL時，靈敏度為92.0%，特異度為93.0%，陽性預測值為94.5%，陰性預測值為90.5%，診斷準確率為92.5%。與傳統感染指標相比，Pres