醫院電子病歷管理制度總則一、目的為規范醫院電子病歷的管理，保障電子病歷的真實性、完整性、安全性和可用性，提高醫療質量和醫療安全，特制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫院內所有與電子病歷相關的部門、人員和活動，包括臨床科室、醫技科室、護理部門、信息管理部門等。三、管理原則1.依法依規：電子病歷管理應遵守國家有關法律法規和衛生行政部門的相關規定，確保電子病歷的合法性和合規性。2.安全保密：采取必要的技術和管理措施，保障電子病歷的安全保密，防止病歷信息的泄露、篡改和丟失。3.質量控制：建立健全電子病歷質量控制體系，加強對電子病歷書寫、審核、歸檔等環節的管理，確保電子病歷的質量。4.共享利用：在保障患者隱私和安全的前提下，實現電子病歷的共享利用，提高醫療服務效率和醫療資源的利用效率。5.持續改進：不斷完善電子病歷管理制度和技術手段，持續改進電子病歷管理水平，適應醫療業務發展的需要。電子病歷的定義與分類一、定義電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的數字化醫療記錄，包括病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗報告、醫囑、手術記錄等。二、分類1.住院電子病歷：指患者在住院期間形成的電子病歷，包括住院病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗報告、醫囑、手術記錄等。2.門診電子病歷：指患者在門診就診過程中形成的電子病歷，包括門診病歷首頁、門診病歷記錄、檢查檢驗報告等。3.急診電子病歷：指患者在急診就診過程中形成的電子病歷，包括急診病歷首頁、急診病歷記錄、檢查檢驗報告等。電子病歷的建立與維護一、建立1.醫務人員在醫療活動過程中，應按照規定的格式和內容，及時、準確地錄入電子病歷信息。2.信息管理部門應負責電子病歷系統的建設和維護，確保電子病歷系統的穩定運行和數據安全。3.新入院患者應在24小時內建立電子病歷，門診患者應在就診結束后及時建立電子病歷。二、維護1.醫務人員應定期對電子病歷進行維護和更新，確保電子病歷信息的及時性和準確性。2.信息管理部門應定期對電子病歷系統進行備份和恢復測試，確保電子病歷數據的安全性和可用性。3.對于電子病歷中存在的錯誤或遺漏，醫務人員應及時進行修改和補充，并在修改記錄中注明修改原因和時間。電子病歷的書寫與審核一、書寫1.醫務人員應按照《病歷書寫基本規范》等相關規定，規范書寫電子病歷。2.電子病歷的書寫應使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.電子病歷的書寫應字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確，不得涂改、刮擦、粘貼。4.電子病歷的書寫應體現醫療行為的科學性、合理性和規范性，不得隱瞞、歪曲或夸大病情。二、審核1.電子病歷的書寫完成后，應由具有相應資質的醫務人員進行審核。2.住院電子病歷的審核應由主治醫師及以上職稱的醫務人員進行，門診電子病歷的審核應由主治醫師及以上職稱或具有五年以上臨床工作經驗的醫師進行。3.審核人員應認真審核電子病歷的內容，確保電子病歷的真實性、完整性和準確性。對于審核中發現的問題，應及時通知書寫人員進行修改和補充。4.審核人員應在電子病歷上簽署審核意見和姓名，并注明審核時間。電子病歷的歸檔與保存一、歸檔1.電子病歷應在醫療活動結束后及時歸檔，住院電子病歷應在患者出院后30日內歸檔，門診電子病歷應在就診結束后15日內歸檔。2.電子病歷的歸檔應按照規定的格式和內容進行，確保電子病歷的完整性和準確性。3.電子病歷的歸檔應采用電子簽名等技術手段，確保電子病歷的真實性和合法性。二、保存1.電子病歷的保存期限應符合國家有關法律法規和衛生行政部門的相關規定，一般不少于30年。2.電子病歷的保存應采用光盤、硬盤等介質進行備份，確保電子病歷數據的安全性和可用性。3.信息管理部門應定期對電子病歷數據進行清理和遷移，確保電子病歷數據的存儲空間和運行效率。電子病歷的查詢與使用一、查詢1.醫務人員可以通過電子病歷系統查詢患者的電子病歷信息，但應遵守醫院的相關規定和患者的隱私保護要求。2.患者及其家屬可以在醫院規定的時間和地點，憑有效身份證件查詢本人的電子病歷信息，但應遵守醫院的相關規定和患者的隱私保護要求。3.對于需要查詢電子病歷信息的其他單位或個人，應按照國家有關法律法規和衛生行政部門的相關規定，辦理相關手續后，方可查詢。二、使用1.電子病歷的使用應僅限于醫療活動和醫療管理的需要，不得用于其他目的。2.醫務人員在使用電子病歷信息時，應遵守醫院的相關規定和患者的隱私保護要求，不得泄露、篡改或丟失電子病歷信息。3.信息管理部門應加強對電子病歷使用的管理和監督，防止電子病歷信息的濫用和誤用。電子病歷的安全與保密一、安全1.信息管理部門應建立健全電子病歷安全管理制度，采取必要的技術和管理措施，保障電子病歷的安全。2.電子病歷系統應采用先進的安全技術，如防火墻、入侵檢測、數據加密等，防止電子病歷系統被攻擊和入侵。3.電子病歷數據應定期進行備份和恢復測試，確保電子病歷數據的安全性和可用性。4.對于電子病歷系統的訪問權限，應進行嚴格的管理和控制，防止未經授權的人員訪問電子病歷系統。二、保密1.醫務人員應嚴格遵守醫院的保密制度，不得泄露患者的電子病歷信息。2.電子病歷系統應采用加密技術，對患者的電子病歷信息進行加密存儲，防止電子病歷信息被竊取和泄露。3.對于涉及患者隱私的電子病歷信息，應采取必要的措施進行保護，如匿名化、去標識化等。4.對于需要共享電子病歷信息的其他單位或個人，應簽訂保密協議，明確保密責任和義務。電子病歷的培訓與考核一、培訓1.醫院應定期組織醫務人員進行電子病歷相關知識和技能的培訓，提高醫務人員的電子病歷應用水平。2.電子病歷培訓應包括電子病歷系統的使用、病歷書寫規范、病歷質量控制等方面的內容。3.培訓方式可以采用集中培訓、在線培訓、現場指導等多種形式，根據醫務人員的實際情況進行選擇。二、考核1.醫院應定期對醫務人員的電子病歷應用水平進行考核，考核結果作為醫務人員績效考核的重要依據。2.電子病歷考