醫(yī)院病歷評議管理制度總則一、目的為規(guī)范醫(yī)院病歷管理，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本管理制度。病歷是醫(yī)療活動的真實記錄，是患者診斷、治療、護理及醫(yī)學研究的重要依據(jù)，加強病歷評議管理對于提升醫(yī)院整體醫(yī)療水平具有重要意義。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有臨床科室及相關(guān)部門，包括住院病歷、門診病歷、急診病歷等各類病歷的評議工作。三、管理職責1.醫(yī)院成立病歷評議管理委員會，由院長擔任主任委員，分管醫(yī)療的副院長擔任副主任委員，各臨床科室主任、病案室負責人、醫(yī)務處（科）負責人等為成員。病歷評議管理委員會負責制定病歷評議的相關(guān)政策、標準和流程，對病歷評議工作進行指導、監(jiān)督和考核。2.病案室負責病歷的收集、整理、歸檔和保管工作，同時承擔病歷質(zhì)量的日常監(jiān)控和初步評議任務。病案室應建立健全病歷質(zhì)量監(jiān)控體系，定期對病歷進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和糾正病歷中存在的問題。3.醫(yī)務處（科）負責對病歷評議工作進行組織、協(xié)調(diào)和管理，制定病歷評議工作計劃，組織開展病歷評議活動，對病歷評議結(jié)果進行統(tǒng)計、分析和反饋。醫(yī)務處（科）還應負責對病歷質(zhì)量存在問題的科室和個人進行督促整改，并對整改情況進行跟蹤檢查。4.臨床科室主任是本科室病歷質(zhì)量的第一責任人，負責本科室病歷的書寫、審核和管理工作。臨床科室應建立病歷質(zhì)量自查制度，定期對本科室病歷進行自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)和糾正病歷中存在的問題。同時，臨床科室應加強對醫(yī)務人員病歷書寫規(guī)范的培訓和指導，提高醫(yī)務人員的病歷書寫水平。四、病歷質(zhì)量標準1.病歷書寫的基本要求（1）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。（2）病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水或黑色簽字筆，字跡清楚，不得涂改、刮擦或粘貼。（3）病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（4）病歷書寫應當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行，不得漏項或隨意涂改。（5）病歷書寫應當使用醫(yī)學術(shù)語和醫(yī)學邏輯，不得使用口語化、隨意化或模糊化的語言。2.住院病歷質(zhì)量標準（1）首頁①患者基本信息填寫完整、準確，包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、地址、聯(lián)系電話等。②入院時間、出院時間、住院天數(shù)填寫準確。③診斷填寫完整，包括主要診斷和其他診斷，診斷名稱規(guī)范，符合國際疾病分類標準。④手術(shù)記錄填寫完整，包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者、助手、麻醉方式等。（2）病程記錄①病程記錄應當及時、連續(xù)、完整，反映患者病情變化、診療過程和治療效果。②首次病程記錄應當在患者入院后8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等。③上級醫(yī)師查房記錄應當及時記錄上級醫(yī)師對患者病情的分析、診斷和治療意見，以及對下級醫(yī)師的指導和要求。④疑難病例討論記錄應當在患者病情疑難、復雜或重大手術(shù)前進行，記錄討論的時間、地點、參加人員、討論內(nèi)容和結(jié)論等。⑤會診記錄應當及時記錄會診意見和會診醫(yī)師的姓名、職稱等信息。⑥轉(zhuǎn)科記錄應當在患者轉(zhuǎn)科時完成，記錄轉(zhuǎn)科原因、轉(zhuǎn)科時間、接收科室等信息。⑦出院記錄應當在患者出院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。（3）輔助檢查報告①輔助檢查報告應當及時、準確、完整，與病歷記錄相符。②輔助檢查報告應當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行填寫，不得漏項或隨意涂改。③輔助檢查報告應當由具有相應資質(zhì)的醫(yī)師或技師審核簽字。（4）醫(yī)囑①醫(yī)囑應當規(guī)范、準確，符合醫(yī)療規(guī)范和患者病情需要。②醫(yī)囑應當及時開具、審核和執(zhí)行，不得漏項或隨意涂改。③長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑應當分別記錄，醫(yī)囑內(nèi)容應當清晰明了。（5）手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等醫(yī)療文書①醫(yī)療文書的填寫應當規(guī)范、準確，符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范的要求。②醫(yī)療文書的簽署應當由具有相應資質(zhì)的醫(yī)師或患者本人簽署，簽署時間應當準確。③醫(yī)療文書的內(nèi)容應當與病歷記錄相符，不得相互矛盾。五、病歷評議程序1.病歷自查臨床科室每月進行一次病歷自查，由科室主任或護士長組織本科室醫(yī)務人員對本科室病歷進行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。病歷自查結(jié)果應當記錄在病歷自查登記表中，并于每月底報送病案室。2.病案室初評病案室每月對全院病歷進行一次初評，按照病歷質(zhì)量標準對病歷進行全面檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時通知相關(guān)科室進行整改。病案室初評結(jié)果應當記錄在病歷質(zhì)量評估表中，并于每月底報送醫(yī)務處（科）。3.病歷評議醫(yī)務處（科）每季度組織一次病歷評議活動，邀請病歷評議管理委員會成員、相關(guān)專家及臨床科室主任參加。病歷評議活動采用集中評議和現(xiàn)場抽查相結(jié)合的方式，對全院病歷進行全面檢查和評估。病歷評議結(jié)果應當記錄在病歷評議報告中，并于評議活動結(jié)束后5個工作日內(nèi)報送醫(yī)院領(lǐng)導和相關(guān)科室。4.整改與反饋對于病歷評議中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務處（科）應當及時通知相關(guān)科室進行整改，并要求科室在規(guī)定的時間內(nèi)完成整改。整改完成后，相關(guān)科室應當將整改情況書面報告醫(yī)務處（科），醫(yī)務處（科）應當對整改情況進行跟蹤檢查和反饋。六、獎懲措施1.獎勵（1）對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進行表彰和獎勵，頒發(fā)病歷質(zhì)量優(yōu)秀獎證書和獎金。（2）對在病歷評議工作中表現(xiàn)突出的人員進行表彰和獎勵，頒發(fā)病歷評議工作優(yōu)秀獎證書和獎金。2.處罰（1）對病歷質(zhì)量存在問題的科室進行通報批評，并責令限期整改。對于整改不力的科室，給予相應的經(jīng)濟處罰。（2）對病歷質(zhì)量存在嚴重問題的醫(yī)務人員進行批評教育，并責令其限期改正。對于屢教不改或情節(jié)嚴重的醫(yī)務人員，給予相應的行政處罰，直至吊銷其執(zhí)業(yè)證書。附則一、本制度自發(fā)布之日起施行，原有病歷管理制度同時廢止。二、本制