醫保醫師責任管理制度總則一、目的為加強醫保醫師管理，規范醫保醫師執業行為，保障基本醫療保險基金安全，提高醫保服務質量，根據國家有關法律法規和醫保政策，結合本單位實際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于本單位所有醫保醫師，包括在職醫師、返聘醫師、進修醫師等。三、管理部門本單位醫保醫師管理工作由人力資源部、醫保辦共同負責。人力資源部負責醫保醫師的招聘、培訓、考核等日常管理工作；醫保辦負責醫保政策的宣傳、醫保費用的審核、醫保違規行為的查處等工作。四、醫保醫師的定義醫保醫師是指與本單位簽訂勞動合同或聘用合同，經醫保管理部門注冊登記，具備相應資質和能力，為參保人員提供基本醫療保險服務的醫師。五、醫保醫師的職責（一）嚴格遵守國家有關法律法規和醫保政策，自覺維護基本醫療保險基金安全。（二）認真履行醫療服務合同，按照診療規范和操作規程為參保人員提供醫療服務，確保醫療質量和安全。（三）如實記錄醫療服務過程，規范書寫病歷、處方等醫療文書，不得偽造、篡改醫療文書。（四）嚴格執行醫保用藥、診療項目和醫療服務設施范圍的有關規定，不得誘導、強迫參保人員接受不必要的檢查、治療和用藥。（五）及時向醫保辦報告參保人員的醫療費用異常情況，協助醫保辦進行調查核實。（六）積極配合醫保管理部門的監督檢查，如實提供相關資料和信息。醫保醫師的注冊與登記一、注冊條件（一）具有執業醫師資格或執業助理醫師資格，并經注冊取得醫師執業證書。（二）在本單位從事醫療工作，具備相應的專業技術職稱和工作經歷。（三）無不良執業行為記錄，未被列入醫保黑名單。二、注冊程序（一）醫師本人填寫《醫保醫師注冊登記表》，并提交相關資料，包括醫師執業證書、職稱證書、身份證等。（二）人力資源部對醫師提交的資料進行審核，符合注冊條件的，報醫保辦備案。（三）醫保辦對審核通過的醫師進行注冊登記，并頒發《醫保醫師證書》。三、注冊變更醫保醫師注冊信息發生變更的，應及時向人力資源部申請變更登記，并提交相關證明材料。人力資源部審核通過后，報醫保辦備案。四、注銷注冊（一）醫師調離本單位或退休的，由人力資源部辦理注銷注冊手續，并收回《醫保醫師證書》。（二）醫師被吊銷醫師執業證書或因其他原因被取消醫保醫師資格的，由醫保辦辦理注銷注冊手續，并收回《醫保醫師證書》。醫保醫師的培訓與考核一、培訓（一）人力資源部每年組織醫保醫師參加不少于8學時的醫保政策法規培訓，培訓內容包括醫保政策、診療規范、醫療文書書寫等。（二）醫保辦不定期組織醫保醫師參加醫保業務培訓，培訓內容包括醫保費用審核、醫保違規行為查處等。（三）醫保醫師參加培訓后，應參加培訓考核，考核合格后方可繼續從事醫保服務工作。二、考核（一）考核內容1.醫保政策法規掌握情況。2.醫療服務質量和安全情況。3.醫療文書書寫規范情況。4.醫保費用控制情況。5.患者滿意度情況。（二）考核方式1.日常考核：由人力資源部和醫保辦根據日常工作情況進行考核，包括病歷書寫、處方審核、醫保費用審核等。2.季度考核：每季度由醫保辦組織對醫保醫師進行一次考核，考核內容包括醫保政策法規、醫療服務質量、醫保費用控制等。3.年度考核：每年由人力資源部和醫保辦組織對醫保醫師進行一次年度考核，考核內容包括全年工作情況、培訓考核情況、患者滿意度等。（三）考核結果1.考核結果分為優秀、良好、合格、不合格四個等級。2.考核結果作為醫保醫師年度評優、職稱晉升、績效工資發放等的重要依據。3.對考核不合格的醫保醫師，由人力資源部和醫保辦進行誡勉談話，并責令其限期整改；整改后仍不合格的，取消其醫保醫師資格。醫保醫師的醫療服務管理一、診療行為管理（一）醫保醫師應嚴格按照診療規范和操作規程為參保人員提供醫療服務，不得超范圍診療、過度診療。（二）醫保醫師應根據參保人員的病情需要，合理選擇檢查、治療和用藥項目，不得濫用檢查、治療和藥品。（三）醫保醫師應嚴格執行醫保用藥、診療項目和醫療服務設施范圍的有關規定，不得使用醫保目錄外的藥品、診療項目和醫療服務設施。二、病歷書寫管理（一）醫保醫師應按照病歷書寫規范，認真書寫病歷，記錄醫療服務過程和病情變化。（二）病歷應內容完整、記錄準確、字跡清晰，不得涂改、偽造。（三）醫保醫師應在病歷中詳細記錄參保人員的醫保身份信息、就診時間、診斷結果、治療方案、用藥情況等，以備醫保審核。三、處方管理（一）醫保醫師應按照處方管理辦法，規范開具處方，不得開具大處方、人情方、不合理處方。（二）處方應內容完整、書寫規范、字跡清晰，不得涂改。（三）醫保醫師應在處方中詳細記錄參保人員的醫保身份信息、藥品名稱、規格、劑量、用法用量等，以備醫保審核。四、醫療費用管理（一）醫保醫師應嚴格控制參保人員的醫療費用，不得誘導、強迫參保人員接受不必要的檢查、治療和用藥。（二）醫保醫師應及時向醫保辦報告參保人員的醫療費用異常情況，協助醫保辦進行調查核實。（三）醫保辦應定期對醫保醫師的醫療費用進行審核，發現問題及時通知醫保醫師整改。醫保醫師的違規處理一、違規行為認定醫保醫師有下列行為之一的，認定為違規行為：（一）違反醫保政策法規，為參保人員提供虛假醫療服務或騙取醫保基金的。（二）未按照診療規范和操作規程為參保人員提供醫療服務，造成醫療事故或醫療糾紛的。（三）未如實記錄醫療服務過程，偽造、篡改醫療文書的。（四）未嚴格執行醫保用藥、診療項目和醫療服務設施范圍的有關規定，超范圍使用醫保基金的。（五）誘導、強迫參保人員接受不必要的檢查、治療和用藥，造成醫保基金浪費的。（六）其他違反醫保醫師職責和規定的行為。二、違規處理程序（一）發現醫保醫師違規行為的，由醫保辦進行調查核實，并收集相關證據。（二）醫保辦將調查核實情況及處理意見報人力資源部審核。（三）人力資源部審核通過后，將處理意見通知醫保醫師本人，并在單位內部進行通報。（四）醫保醫師對處理意見有異議的，可以在收到通知之日起15個工作日內向單位提出申訴，單位應在30個工作日內作出答復。三、違規處理措施（一）對違規行為較輕的醫保醫師，給予批評教育、責令限期整改、暫停醫保服務等處理措施。（二）對違規行為