醫院護理文書管理制度總則一、目的為了規范醫院護理文書的書寫、管理和使用，提高護理質量，保障醫療安全，特制定本管理制度。護理文書是護理工作的重要記錄，是醫生診斷治療、護理評估、護理措施實施及護理質量監控的重要依據，也是醫療糾紛處理、醫療保險賠付等的重要法律文書。二、適用范圍本制度適用于醫院內所有護理人員，包括護士、護士長等。三、管理原則1.護理文書書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。2.護理文書應由具備相應資質的護理人員書寫，護士長應加強對護理文書書寫的指導和監督。3.護理文書應按照規定的格式和內容進行書寫，不得隨意涂改、偽造。4.護理文書應妥善保管，防止丟失、損壞、污染和泄密。護理文書的種類及內容一、護理記錄單1.一般患者護理記錄單患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、床號、住院號等。入院評估：包括生命體征、意識狀態、皮膚狀況、自理能力等。護理措施及效果：記錄護理人員為患者實施的護理措施及患者的反應和效果。病情變化：記錄患者病情的變化情況，包括癥狀、體征、檢查結果等。特殊護理：記錄患者的特殊護理需求，如吸氧、吸痰、導尿等。護理交接班記錄：記錄護理人員之間的交接班情況，包括患者的病情變化、護理措施的執行情況等。2.危重患者護理記錄單除具備一般患者護理記錄單的內容外，還應包括生命體征監測記錄、病情變化記錄、搶救記錄、特殊用藥記錄等。生命體征監測記錄應詳細記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化情況，包括測量時間、測量值、異常情況及處理措施等。病情變化記錄應及時記錄患者病情的變化情況，包括癥狀、體征、檢查結果等，以及護理人員采取的護理措施和效果。搶救記錄應詳細記錄患者的搶救過程，包括搶救時間、參與搶救人員、搶救措施、病情變化及轉歸等。特殊用藥記錄應記錄患者的特殊用藥情況，包括藥物名稱、劑量、用法、用藥時間、不良反應等。二、護理病歷1.入院護理病歷患者基本信息：同護理記錄單。護理評估：包括一般情況、健康史、身體狀況、心理社會狀況等。護理診斷：根據護理評估結果，提出護理診斷。護理計劃：制定護理目標和護理措施。護理措施實施記錄：記錄護理人員為患者實施的護理措施及患者的反應和效果。2.住院護理病歷在入院護理病歷的基礎上，應根據患者病情的變化和護理需求，及時進行補充和修改。護理記錄應詳細記錄患者的病情變化、護理措施的實施情況及效果評價等。3.出院護理病歷患者基本信息：同護理記錄單。護理評估：記錄患者出院時的身體狀況和護理需求。護理小結：總結患者住院期間的護理情況，包括護理診斷、護理措施、護理效果等。出院指導：為患者提供出院后的護理指導和注意事項。三、其他護理文書1.體溫單：記錄患者的體溫、脈搏、呼吸等生命體征的變化情況。2.醫囑單：記錄醫生下達的醫囑，包括長期醫囑、臨時醫囑等。3.護理交班報告：記錄護理人員之間的交接班情況，包括患者的病情變化、護理措施的執行情況等。護理文書的書寫要求一、書寫格式1.護理文書應使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦。2.護理文書應按照規定的格式和內容進行書寫，不得隨意增減項目。3.護理文書應使用醫學術語和中文書寫，不得使用縮寫、代號等。4.護理文書應使用阿拉伯數字書寫，不得使用漢字。二、書寫內容1.護理文書應客觀、真實地反映患者的病情和護理情況，不得隱瞞或夸大病情。2.護理文書應及時記錄患者的病情變化和護理措施的實施情況，不得拖延或漏記。3.護理文書應準確記錄患者的生命體征、癥狀、體征、檢查結果等，不得錯誤記錄或漏記。4.護理文書應詳細記錄患者的特殊護理需求和護理措施的實施情況，不得遺漏或簡化。5.護理文書應使用醫學術語和中文書寫，不得使用方言、俗語或錯別字。三、書寫規范1.護理文書應使用規范的醫學術語和中文書寫，不得使用縮寫、代號等。2.護理文書應使用阿拉伯數字書寫，不得使用漢字。3.護理文書應使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦。4.護理文書應按照規定的格式和內容進行書寫，不得隨意增減項目。5.護理文書應及時簽名，簽名應清晰、完整，不得代簽。護理文書的審核與簽批一、審核1.護理記錄單應由書寫護士本人審核，確保內容真實、準確、完整。2.護理病歷應由護士長或護理部主任審核，確保內容符合護理規范和要求。3.其他護理文書應由相應的護理人員審核，確保內容準確無誤。二、簽批1.護理記錄單應由書寫護士本人簽批，簽批時間應與記錄時間一致。2.護理病歷應由護士長或護理部主任簽批，簽批時間應在審核完成后及時進行。3.其他護理文書應由相應的護理人員簽批，簽批時間應與記錄時間一致。護理文書的保管與存檔一、保管1.護理文書應按照規定的時間和要求進行保管，一般應保存至少30年。2.護理文書應存放在干燥、通風、防潮、防蟲的環境中，防止丟失、損壞、污染和泄密。3.護理文書應按照規定的順序進行排列，便于查閱和管理。二、存檔1.護理文書應按照規定的時間和要求進行存檔，一般應在患者出院后7個工作日內完成。2.護理文書的存檔應按照規定的格