慢性腎功能衰竭麻醉管理演講人：日期:目錄CATALOGUE疾病概述與麻醉風險術前評估與準備麻醉方式選擇原則術中管理要點術后恢復管理并發癥預防與處理01疾病概述與麻醉風險PART慢性腎功能衰竭病理特征慢性腎功能衰竭時，腎臟會出現明顯的萎縮，導致腎臟功能逐漸喪失。腎臟萎縮由于腎臟功能受損，代謝產物無法正常排出，導致在體內潴留，引起各種癥狀。慢性腎功能衰竭可引起多個系統受累，包括消化系統、心血管系統、呼吸系統、血液系統、神經系統等。代謝產物潴留慢性腎功能衰竭時，腎臟對水和電解質的調節能力減弱，容易出現水腫、高鉀血癥、酸中毒等水、電解質和酸堿平衡失調。水、電解質和酸堿平衡失調01020403全身系統受累圍術期腎功能惡化誘因腎灌注不足感染與炎癥腎毒性藥物其他因素手術過程中，由于麻醉藥物的影響或手術操作的原因，可能導致腎臟灌注不足，使腎功能進一步惡化。某些藥物在圍術期使用可能對腎臟造成毒性損害，進一步加重腎功能衰竭。圍術期感染或炎癥可能導致腎臟的進一步損傷，加速腎功能衰竭的進程。如手術創傷、失血、缺氧等都可能對腎臟造成不同程度的損害，導致腎功能惡化。麻醉對腎血流的影響機制麻醉藥物對腎血管的直接影響部分麻醉藥物可直接作用于腎血管，引起腎血管收縮或擴張，從而影響腎血流量。麻醉藥物對神經系統的調節麻醉藥物可通過調節神經系統，影響腎臟的交感神經活動，進而影響腎血流量和腎小球濾過率。麻醉藥物對體液平衡的影響麻醉藥物可引起體液平衡紊亂，如抗利尿激素分泌增加或減少，從而影響腎小管的濃縮和稀釋功能。麻醉藥物對腎功能的影響部分麻醉藥物可直接損害腎臟功能，如加重腎小球負擔、影響腎小管排泄等，進一步加重腎功能衰竭。02術前評估與準備PART腎功能分級評估標準血清尿素通過檢查患者血清尿素水平，評估腎臟的排泄能力，成人正常值為3.2～7.1μmol/L，嬰兒、兒童為1.8～6.5mmol/L。01血肌酐反映腎小球濾過功能，男性正常值為62～115μmol/L，女性為53～97μmol/L。02血β2-微球蛋白反映腎小球濾過功能及濾過負荷，正常值為2.14～4.06mg/L。03尿酸反映腎臟排泄功能，男性正常值為150～440μmol/L，女性為95～360μmol/L。04電解質異常糾正方案高鉀血癥減少鉀攝入，使用排鉀利尿劑，必要時行透析治療。01低鉀血癥口服或靜脈補鉀，注意監測血鉀濃度。02高鈉血癥限制鈉鹽攝入，補充水分，使用排鈉利尿劑。03低鈉血癥口服或靜脈補鈉，注意監測血鈉濃度。04高危藥物使用禁忌腎毒性藥物利尿劑麻醉藥物降壓藥避免使用腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素、造影劑等。選擇腎毒性小的麻醉藥物，如丙泊酚、芬太尼等，避免使用腎排泄藥物，如嗎啡等。避免使用噻嗪類利尿劑，可能引起低鉀血癥和血糖升高。選擇對腎功能影響較小的降壓藥物，如ACEI類或ARB類藥物。03麻醉方式選擇原則PART全麻藥物代謝特性分析慢性腎功能衰竭患者對全麻藥物的排泄速度減慢，易導致藥物蓄積和毒性反應。腎臟排泄功能受損慢性腎功能衰竭患者肝臟藥物代謝酶活性降低，藥物代謝速度減慢。藥物代謝酶活性降低全麻藥物在慢性腎功能衰竭患者體內停留時間延長，蘇醒延遲。藥效持續時間延長椎管內麻醉應用邊界慢性腎功能衰竭患者常伴有凝血功能異常，椎管內麻醉易導致血腫壓迫脊髓。凝血功能障礙電解質紊亂心肺功能受損椎管內麻醉前應糾正患者電解質紊亂，如高鉀血癥、低鈣血癥等，以降低麻醉風險。慢性腎功能衰竭患者心肺功能儲備不足，椎管內麻醉可能加重呼吸循環抑制。神經阻滯技術適配性神經阻滯效果增強慢性腎功能衰竭患者對局麻藥敏感性增高，神經阻滯效果可能增強。01血流動力學影響神經阻滯可能導致血流動力學波動，需謹慎評估患者的心血管功能。02局部麻醉藥毒性反應慢性腎功能衰竭患者局部麻醉藥代謝速度減慢，易導致毒性反應。0304術中管理要點PART循環穩定性控制策略血液制品輸注根據患者情況，合理輸注血液制品，如紅細胞懸液、血漿等，以提高血容量和攜氧能力。03根據血壓和心率變化，合理使用血管活性藥物，如去甲腎上腺素、多巴胺等，以維持循環穩定。02血管活性藥物應用麻醉深度適中避免麻醉過淺或過深導致循環波動，維持適當的麻醉深度。01根據患者實際情況，嚴格控制輸液量和速度，避免過多或過快的輸液導致心衰和肺水腫。控制輸液量和速度術中監測尿量和尿比重，及時了解腎功能狀況，為調整輸液量和電解質提供依據。監測尿量和尿比重在有創動脈壓監測下，維持適當的灌注壓，以保證腎臟等重要器官的灌注。灌注壓監測液體平衡與灌注壓監測在選擇麻醉藥物和抗生素時，應優先選擇腎毒性小的藥物，如使用芬太尼、丙泊酚等。腎毒性藥物替代方案選擇腎毒性小的藥物盡量避免使用腎毒性藥物聯合使用，以免加重腎臟損害。避免腎毒性藥物聯合使用根據患者腎功能情況，合理調整藥物劑量，避免藥物在體內蓄積導致毒性反應。藥物劑量調整05術后恢復管理PART急性腎損傷預警指標尿量變化術后24小時內尿量減少或尿色變深，需警惕急性腎損傷。01腎功能指標血肌酐和尿素氮水平升高，提示腎功能受損。02電解質和酸堿平衡血鉀、血鈉、血鈣等電解質及酸堿平衡紊亂，可危及患者生命。03鎮痛方案優化路徑多模式鎮痛結合局部麻醉、神經阻滯等多種鎮痛方式，減少鎮痛藥物用量和副作用。03根據患者疼痛程度和腎功能調整鎮痛藥物劑量和頻率。02鎮痛劑量和頻率藥物選擇選擇對腎功能影響較小的鎮痛藥物，如非甾體抗炎藥等。01多學科協作隨訪機制監測腎功能恢復情況，及時發現并處理腎臟問題。腎內科隨訪評估鎮痛效果，調整鎮痛方案，預防麻醉并發癥。麻醉科隨訪根據患者情況，邀請心內科、呼吸科等相關科室共同隨訪，確保患者安全。其他科室協作06并發癥預防與處理PART低血壓/休克應急流程在手術或治療過程中，應持續監測患者的血壓變化，及時發現低血壓或休克的癥狀。密切監測血壓補充血容量應用升壓藥發現低血壓或休克時，應迅速補充血容量，以維持正常的血液循環和器官灌注。在血容量充足的情況下，如血壓仍不穩定，可適量應用升壓藥物，以升高血壓和改善組織器官的灌注。高鉀血癥緊急干預限制鉀攝入慢性腎功能衰竭患者應嚴格控制鉀的攝入量，避免食用高鉀食物。01藥物治療可應用降鉀藥物，如葡萄糖酸鈣、胰島素、陽離子交換樹脂等，以促進鉀的排泄或降低血鉀濃度。02緊急透析如血鉀濃度過高，可能危及生命，應立即進行透析治療，以快速降低血鉀濃度。03