醫(yī)師病歷書寫考試題目及答案

一、單項選擇題（每題2分，共10題）1.病歷書寫的基本原則不包括（）A.客觀B.真實(shí)C.隨意D.準(zhǔn)確2.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時3.主訴的書寫要求，下列哪項不正確（）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確4.現(xiàn)病史不包括（）A.起病情況與患病時間B.病情的發(fā)展與演變C.家族成員患病情況D.診治經(jīng)過5.診斷書寫時，下列哪項是錯誤的（）A.病名要規(guī)范B.可以使用俗稱C.分清主次D.順序合理6.病歷中需要另頁書寫的是（）A.會診記錄B.病程記錄C.首次病程記錄D.出院小結(jié)7.死亡病歷討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.1天B.3天C.5天D.7天8.書寫病歷過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)（）A.涂黑B.用雙線劃在錯字上C.撕掉重寫D.用修正液修改9.體格檢查的記錄順序是（）A.頭、頸、胸、腹、四肢、脊柱B.頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢C.胸、腹、頭、頸、脊柱、四肢D.胸、腹、頭、頸、四肢、脊柱10.上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.12小時B.24小時C.48小時D.72小時答案：1.C2.B3.C4.C5.B6.A7.D8.B9.B10.C二、多項選擇題（每題2分，共10題）1.病歷書寫的內(nèi)容包括（）A.一般項目B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史2.下列屬于病程記錄內(nèi)容的有（）A.病情變化B.診療措施C.上級醫(yī)師查房意見D.會診意見3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用（）A.中文B.通用的外文縮寫C.無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.方言4.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）A.病例特點(diǎn)B.擬診討論C.診療計劃D.患者基本信息5.住院病歷的排列順序，正確的有（）A.體溫單在前B.醫(yī)囑單在前C.住院病歷首頁在前D.病程記錄在前6.以下哪些屬于手術(shù)記錄的內(nèi)容（）A.手術(shù)日期B.手術(shù)名稱C.手術(shù)步驟D.術(shù)中發(fā)現(xiàn)7.病歷書寫中，下列哪些情況需要特殊注明（）A.過敏史B.輸血史C.傳染病史D.家族遺傳病史8.護(hù)理記錄包括（）A.體溫單B.醫(yī)囑執(zhí)行單C.護(hù)理記錄單D.病室交班報告9.出院記錄的內(nèi)容包括（）A.入院日期B.出院日期C.住院天數(shù)D.出院診斷10.下列關(guān)于病歷修改的說法正確的是（）A.上級醫(yī)師可以修改下級醫(yī)師書寫的病歷B.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師修改并簽名C.進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師修改并簽名D.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字，應(yīng)立即修改答案：1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABC5.C6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABC三、判斷題（每題2分，共10題）1.病歷書寫可以使用鉛筆。（）2.急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。（）3.實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，不需經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）4.病程記錄中對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程。（）5.手術(shù)同意書只需患者本人簽字。（）6.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。（）7.醫(yī)囑不得涂改。（）8.患者拒絕治療時，無需在病歷中記錄。（）9.出院小結(jié)一般應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。（）10.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間。（）答案：1.×2.√3.×4.√5.×6.√7.×8.×9.√10.√四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述病歷書寫的基本要求。答案：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。使用中文和通用外文縮寫，表述準(zhǔn)確規(guī)范，書寫工整，出現(xiàn)錯字用雙線劃在錯字上。按規(guī)定時間完成相應(yīng)病歷內(nèi)容書寫。2.現(xiàn)病史應(yīng)包含哪些內(nèi)容？答案：起病情況與患病時間、主要癥狀的特點(diǎn)、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況，如飲食、睡眠等。3.簡述手術(shù)記錄的書寫要點(diǎn)。答案：記錄手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)人員、患者體位、切口部位、術(shù)中所見、手術(shù)步驟、止血方式、縫合方法、標(biāo)本情況等關(guān)鍵信息。4.簡述醫(yī)囑的種類。答案：長期醫(yī)囑，有效時間24小時以上；臨時醫(yī)囑，有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行；備用醫(yī)囑，又分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑。五、討論題（每題5分，共4題）1.討論電子病歷與紙質(zhì)病歷相比的優(yōu)勢與不足。答案：優(yōu)勢：存儲方便、調(diào)閱快捷、可共享，能提高工作效率，便于統(tǒng)計分析。不足：存在信息安全風(fēng)險，如網(wǎng)絡(luò)故障、數(shù)據(jù)泄露；對系統(tǒng)依賴性強(qiáng)，可能出現(xiàn)系統(tǒng)兼容性問題；初始投入成本較高。2.如何提高病歷書寫質(zhì)量？答案：加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)，提升書寫規(guī)范意識和專業(yè)知識。建立嚴(yán)格的病歷質(zhì)量檢查制度，定期檢查并反饋問題。醫(yī)師自身要認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)，及時準(zhǔn)確記錄，加強(qiáng)溝通交流，確保信息完整。3.談?wù)劜v書寫在醫(yī)療糾紛中的重要性。答案：病歷是醫(yī)療行為的原始記錄，是判斷醫(yī)療行為是否得當(dāng)、有無過錯的重要依據(jù)。完整、準(zhǔn)確的病歷能還原診