衛生行業綜合管理制度一、總則（一）目的為加強衛生行業管理，規范各類衛生機構及從業人員行為，提高衛生服務質量，保障公眾健康，特制定本綜合管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本地區內所有醫療衛生機構，包括各級各類醫院、基層醫療衛生機構（社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、村衛生室等）、專業公共衛生機構（疾病預防控制中心、婦幼保健院、衛生監督所等）以及相關從業人員。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴格遵守國家有關衛生法律法規和政策規定，確保各項管理活動合法合規。2.質量第一原則：始終將提高衛生服務質量放在首位，以患者為中心，提供安全、有效、便捷、優質的醫療服務。3.科學規范原則：運用科學的管理方法和技術手段，建立健全各項管理制度和工作流程，實現規范化管理。4.持續改進原則：不斷總結經驗，查找問題，持續優化管理制度和工作流程，推動衛生行業持續發展。二、機構管理（一）機構設置與審批1.醫療衛生機構的設置應符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃要求，按照規定的程序和條件進行申請、審批。2.新設立醫療衛生機構需提交可行性研究報告、選址報告、建筑設計平面圖、人員資質證明等相關材料，經衛生行政部門審核批準后，方可辦理執業登記手續。（二）執業登記與校驗1.醫療衛生機構執業登記事項包括：名稱、地址、法定代表人或者主要負責人、所有制形式、服務對象、服務方式、注冊資金（資本）、診療科目、床位（牙椅）等。2.執業登記有效期為[X]年，有效期屆滿前[X]個月，醫療衛生機構應向原登記機關申請校驗。校驗時需提交年度工作報告、醫療服務質量、業務收支及財務管理情況、衛生技術人員考核情況等相關材料。3.衛生行政部門對校驗合格的醫療衛生機構，在其《醫療機構執業許可證》副本上加蓋校驗合格章；對校驗不合格的，下達整改通知書，責令其限期整改，整改期滿仍不合格的，注銷其執業登記。（三）變更與注銷1.醫療衛生機構變更名稱、地址、法定代表人或者主要負責人、所有制形式、服務對象、服務方式、注冊資金（資本）、診療科目、床位（牙椅）等登記事項的，應當向原登記機關申請辦理變更登記。2.醫療衛生機構歇業，應當向原登記機關辦理注銷登記，并繳銷《醫療機構執業許可證》。經登記機關核準后，收繳《醫療機構執業許可證》正、副本。（四）日常監督管理1.衛生行政部門定期對醫療衛生機構進行監督檢查，檢查內容包括機構執業登記、人員資質、醫療質量、醫療安全、傳染病防治、醫療廢物管理等方面。2.醫療衛生機構應積極配合衛生行政部門的監督檢查，如實提供有關資料和情況。對監督檢查中發現的問題，應及時整改落實。三、人員管理（一）人員資質與聘用1.醫療衛生機構從業人員應具備相應的專業學歷、資格證書和執業證書，嚴禁非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作。2.新聘用衛生技術人員應按照規定簽訂聘用合同，明確雙方權利和義務。聘用人員試用期一般為[X]個月，試用期滿考核合格的，予以正式聘用；考核不合格的，解除聘用合同。（二）崗位設置與職責1.醫療衛生機構應根據業務發展需要，合理設置各類崗位，明確崗位職責和任職條件。2.崗位設置應遵循按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理的原則，建立健全崗位管理制度和人員競聘機制。（三）培訓與繼續教育1.醫療衛生機構應制定從業人員培訓計劃，定期組織開展業務培訓和繼續教育活動，提高從業人員業務水平和綜合素質。2.從業人員應積極參加各類培訓和繼續教育活動，每年參加繼續醫學教育的學分應符合國家規定要求。（四）考核與獎懲1.醫療衛生機構應建立健全人員考核制度，定期對從業人員的職業道德、業務能力、工作業績等進行考核評價。2.考核結果作為從業人員崗位調整、薪酬待遇、職稱晉升等的重要依據。對考核優秀的人員給予表彰和獎勵；對考核不合格的人員，視情節輕重給予警告、誡勉談話、調整崗位、解聘等處理。四、醫療質量管理（一）質量管理組織與制度1.醫療衛生機構應建立健全醫療質量管理組織，成立醫療質量管理委員會，負責制定和組織實施醫療質量管理方案，定期對醫療質量進行檢查、評估和分析。2.制定完善的醫療質量管理制度，包括醫療質量管理制度、醫療安全管理制度、醫療風險管理制度、醫療糾紛處理制度等，明確各部門和人員在醫療質量管理中的職責。（二）醫療技術準入與管理1.嚴格執行醫療技術準入制度，開展新技術、新項目應按照規定進行申報、審批和備案。2.加強對醫療技術臨床應用的管理，建立醫療技術臨床應用管理檔案，定期對醫療技術臨床應用情況進行評估和監測。（三）醫療質量控制指標與監測1.制定明確的醫療質量控制指標，如門診與住院診斷符合率、治愈率、好轉率、手術前后診斷符合率、無菌手術切口甲級愈合率、醫院感染率等，并定期進行統計分析。2.建立醫療質量監測系統，對醫療質量關鍵指標進行實時監測，及時發現問題并采取有效措施加以改進。（四）病歷書寫與管理1.嚴格按照《病歷書寫基本規范》要求書寫病歷，確保病歷內容真實、完整、準確、及時。2.加強病歷質量控制，定期對病歷進行檢查和評估，對存在問題的病歷及時反饋并督促整改。3.妥善保管病歷資料，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。病歷保存期限按照國家有關規定執行。五、醫療安全管理（一）醫療安全管理制度1.建立健全醫療安全管理制度，明確醫療安全管理職責，加強醫療安全教育培訓，提高全體醫務人員醫療安全意識。2.制定醫療安全應急預案，定期組織演練，提高應對突發醫療安全事件的能力。（二）醫療風險評估與防范1.對醫療過程中存在的風險進行全面評估，制定相應的防范措施，降低醫療風險。2.加強醫療安全不良事件監測與報告，及時發現潛在的醫療安全隱患，采取有效措施加以整改。（三）醫療糾紛處理1.建立健全醫療糾紛處理機制，及時、妥善處理醫療糾紛。發生醫療糾紛后，應立即啟動糾紛處理程序，積極與患者溝通協商，查明原因，分清責任，依法依規處理。2.加強醫療糾紛案例分析與總結，針對存在的問題，采取有效措施加以改進，防止類似糾紛再次發生。六、傳染病防治管理（一）傳染病防治組織與制度1.醫療衛生機構應成立傳染病防治領導小組，負責組織協調傳染病防治工作，制定傳染病防治工作計劃和應急預案。2.建立健全傳染病防治管理制度，包括疫情報告制度、預檢分診制度、消毒隔離制度、醫療廢物管理制度等，明確各部門和人員在傳染病防治中的職責。（二）疫情報告與管理1.嚴格執行傳染病疫情報告制度，按照規定的時限和程序報告傳染病疫情。發現甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人時，或發現其他傳染病和不明原因疾病暴發時，應于2小時內將傳染病報告卡通過網絡報告；對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規定報告的傳染病病原攜帶者在診斷后，應于24小時內進行網絡報告。2.建立傳染病疫情監測與預警機制，定期對傳染病疫情進行分析研判，及時發現疫情流行趨勢，采取有效防控措施。（三）預檢分診與隔離1.在醫療機構入口處設立預檢分診點，對前來就診的患者進行體溫檢測、詢問病史、癥狀篩查等預檢分診工作，引導患者到相應科室就診。2.對疑似傳染病患者應及時進行隔離治療，防止傳染病傳播擴散。隔離病房應符合相關衛生標準和要求，配備必要的防護用品和消毒設備。（四）消毒隔離與醫療廢物管理1.嚴格執行消毒隔離制度，按照規定對診療環境、醫療器械、物品等進行消毒，防止交叉感染。2.加強醫療廢物管理，按照《醫療廢物管理條例》等規定，對醫療廢物進行分類收集、運送、貯存和處置，防止醫療廢物流失、泄漏、擴散。七、醫院感染管理（一）醫院感染管理組織與制度1.醫療衛生機構應成立醫院感染管理委員會，負責組織協調醫院感染管理工作，制定醫院感染管理工作計劃和規章制度。2.設立醫院感染管理部門或配備專（兼）職人員，負責具體實施醫院感染管理工作。（二）醫院感染監測與防控1.建立醫院感染監測系統，對醫院感染病例進行監測、分析和報告，及時發現醫院感染暴發流行趨勢。2.加強醫院感染防控措施，包括手衛生、消毒隔離、無菌操作、醫療廢物管理等，降低醫院感染發生率。（三）抗菌藥物合理使用管理1.嚴格執行抗菌藥物臨床應用指導原則，加強抗菌藥物合理使用管理，制定抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的權限。2.定期對醫療機構抗菌藥物使用情況進行監測和評估，對抗菌藥物使用不合理的情況進行干預和整改。八、醫療廢物管理（一）醫療廢物分類收集1.醫療衛生機構應按照醫療廢物類別，將醫療廢物分別置于符合《醫療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規定》的包裝物或者容器內。2.醫療廢物中病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應當首先在產生地點進行壓力蒸汽滅菌或者化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。（二）醫療廢物運送與暫存1.醫療廢物應按照規定的時間和路線及時運送至暫存點，嚴禁在非規定地點暫存醫療廢物。2.醫療廢物暫存點應符合相關衛生標準和要求，設置明顯的警示標識，定期進行清潔消毒，防止醫療廢物流失、泄漏、擴散。（三）醫療廢物處置1.醫療衛生機構應與有資質的醫療廢物處置單位簽訂委托處置協議，將醫療廢物交由其進行集中處置。2.醫療廢物處置單位應按照國家有關規定，對醫療廢物進行無害化處置，并定期向衛生行政部門報告醫療廢物處置情況。九、財務與后勤管理（一）財務管理1.醫療衛生機構應建立健全財務管理制度，規范財務核算，加強財務管理，提高資金使用效益。2.嚴格執行國家有關財務法規和政策，合理編制預算，加強成本核算與控制，確保財務收支平衡。（二）資產管理1.加強醫療衛生機構資產的購置、驗收、保管、使用、處置等環節的管理，建立健全資產管