醫院感染督查管理制度總則一、目的為有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障患者安全，根據國家有關法律法規和衛生行政部門的要求，結合本院實際情況，制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于本院所有部門、科室及工作人員，包括臨床、醫技、護理、后勤等各個崗位。三、管理原則1.預防為主：將醫院感染的預防放在首位，加強醫院感染的監測、消毒隔離、無菌操作等工作，減少醫院感染的發生。2.分級管理：實行醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、科室感染管理小組三級管理體系，明確各級管理職責，層層落實責任。3.全員參與：醫院感染管理是全體醫務人員的共同責任，全體醫務人員應自覺遵守醫院感染管理制度，積極參與醫院感染的預防和控制工作。4.持續改進：醫院感染管理工作是一個不斷發展和完善的過程，應定期對醫院感染管理工作進行評估和改進，提高醫院感染管理水平。組織與職責一、醫院感染管理委員會1.組成醫院感染管理委員會由院長、分管副院長、醫務科、護理部、醫院感染管理科、后勤保障科、臨床科室主任、護士長等人員組成。2.職責（1）制定醫院感染管理工作計劃和規章制度，并監督實施。（2）定期召開會議，研究、協調和解決醫院感染管理工作中的重大問題。（3）對醫院感染管理工作進行考核和評價，提出改進意見和建議。（4）組織開展醫院感染監測、消毒隔離、無菌操作等工作的培訓和指導。（5）負責醫院感染突發事件的應急處置工作。二、醫院感染管理科1.組成醫院感染管理科設科長1名，副科長2名，專職人員若干名。2.職責（1）具體負責醫院感染管理的日常工作，制定醫院感染管理工作計劃和實施方案，并組織實施。（2）對醫院感染管理工作進行監督、檢查和指導，及時發現和糾正存在的問題。（3）負責醫院感染監測工作，收集、分析、反饋醫院感染監測數據，為醫院感染管理決策提供依據。（4）組織開展醫院感染知識的培訓和考核，提高醫務人員的醫院感染防控意識和技能。（5）負責醫院感染突發事件的報告和處置工作，協助有關部門進行調查和處理。（6）完成醫院感染管理委員會交辦的其他工作任務。三、科室感染管理小組1.組成科室感染管理小組由科室主任、護士長、兼職感染管理人員等人員組成。2.職責（1）負責本科室醫院感染管理的具體工作，制定本科室醫院感染管理工作計劃和實施方案，并組織實施。（2）對本科室醫務人員進行醫院感染知識的培訓和考核，提高醫務人員的醫院感染防控意識和技能。（3）負責本科室醫院感染監測工作，收集、分析、反饋本科室醫院感染監測數據，及時發現和糾正存在的問題。（4）督促本科室醫務人員嚴格執行醫院感染管理制度和操作規程，做好消毒隔離、無菌操作等工作。（5）負責本科室醫院感染突發事件的報告和處置工作，協助醫院感染管理科進行調查和處理。（6）完成醫院感染管理科交辦的其他工作任務。醫院感染監測一、監測目的及時發現醫院感染病例，掌握醫院感染的發病情況、流行趨勢和危險因素，為醫院感染的預防和控制提供依據。二、監測內容1.醫院感染病例監測（1）臨床科室應嚴格按照《醫院感染診斷標準》進行醫院感染病例的診斷和報告，不得漏報、錯報。（2）醫院感染管理科應定期對臨床科室的醫院感染病例進行監測和分析，及時發現醫院感染的流行趨勢和危險因素。2.消毒滅菌效果監測（1）醫院應定期對消毒供應中心、手術室、產房、口腔科等重點部門的消毒滅菌效果進行監測，確保消毒滅菌效果符合要求。（2）臨床科室應定期對使用中的醫療器械、器具和物品的消毒滅菌效果進行監測，發現問題及時處理。3.環境衛生學監測（1）醫院應定期對病房、手術室、產房、檢驗科等重點部門的環境衛生學進行監測，確保環境清潔衛生。（2）醫院應定期對醫院污水、污物的處理效果進行監測，確保達標排放。三、監測方法1.醫院感染病例監測（1）臨床科室應填寫《醫院感染病例報告卡》，并及時上報醫院感染管理科。（2）醫院感染管理科應定期對臨床科室上報的醫院感染病例進行審核和統計，建立醫院感染病例數據庫。2.消毒滅菌效果監測（1）消毒供應中心應按照《消毒技術規范》的要求，對消毒供應中心的消毒滅菌效果進行監測，包括壓力蒸汽滅菌、環氧乙烷滅菌、紫外線消毒等。（2）手術室、產房、口腔科等重點部門應按照《醫院消毒衛生標準》的要求，對使用中的醫療器械、器具和物品的消毒滅菌效果進行監測，包括手術器械、穿刺針、導尿管等。3.環境衛生學監測（1）病房、手術室、產房、檢驗科等重點部門應按照《醫院消毒衛生標準》的要求，定期對環境表面、空氣、物體表面等進行采樣監測。（2）醫院污水、污物的處理效果應按照《醫療機構水污染物排放標準》的要求，定期進行采樣監測。四、監測結果處理1.醫院感染管理科應定期對醫院感染監測數據進行分析和評估，及時發現醫院感染的流行趨勢和危險因素，并提出相應的改進措施。2.對于監測發現的問題，醫院感染管理科應及時通知相關部門和科室，并督促其整改。整改情況應及時反饋醫院感染管理科。3.對于連續多次監測發現的問題，醫院感染管理科應組織相關部門和科室進行專題研究，制定整改方案，并督促落實。消毒隔離與無菌操作一、消毒隔離制度1.病房管理（1）病房應保持清潔、整齊、通風良好，定期進行清潔消毒。（2）患者的床單、被套、枕套等應定期更換，污染后應及時更換。（3）患者的排泄物、分泌物等應及時清理，污染后應進行消毒處理。2.診療環境管理（1）診療室、手術室、產房等應保持清潔、整齊、通風良好，定期進行清潔消毒。（2）診療器械、器具和物品應按照《消毒技術規范》的要求進行清洗、消毒或滅菌，使用后應及時清洗、消毒或滅菌。（3）一次性使用的醫療器械、器具和物品應按照規定進行銷毀，不得重復使用。3.醫務人員管理（1）醫務人員應嚴格遵守手衛生規范，接觸患者前后應洗手或進行手消毒。（2）醫務人員在進行診療操作時應穿戴工作服、口罩、帽子、手套等防護用品，必要時應穿戴隔離衣、護目鏡等防護用品。（3）醫務人員應嚴格遵守無菌操作規范，避免交叉感染。二、無菌操作制度1.手術管理（1）手術室應按照《手術室管理規范》的要求進行管理，保持清潔、整齊、通風良好。（2）手術器械、器具和物品應按照《消毒技術規范》的要求進行清洗、消毒或滅菌，使用前應進行檢查，確保性能良好。（3）手術人員應嚴格遵守無菌操作規范，穿戴無菌手術衣、手套、口罩、帽子等防護用品，避免交叉感染。（4）手術過程中應嚴格遵守無菌操作原則，避免污染手術切口。2.注射管理（1）注射室應按照《注射室管理規范》的要求進行管理，保持清潔、整齊、通風良好。（2）注射器械、器具和物品應按照《消毒技術規范》的要求進行清洗、消毒或滅菌，使用前應進行檢查，確保性能良好。（3）醫務人員應嚴格遵守無菌操作規范，穿戴無菌手套，避免交叉感染。（4）注射過程中應嚴格遵守無菌操作原則，避免污染注射部位。3.其他無菌操作管理（1）口腔科、內鏡室、檢驗科等部門應按照相關規范的要求進行無菌操作管理，保持清潔、整齊、通風良好。（2）醫務人員應嚴格遵守無菌操作規范，穿戴相應的防護用品，避免交叉感染。抗菌藥物合理使用一、管理原則1.嚴格掌握抗菌藥物的使用指征，避免濫用抗菌藥物。2.按照抗菌藥物的分級管理原則，合理使用抗菌藥物。3.加強抗菌藥物的臨床應用監測，及時發現和糾正抗菌藥物的不合理使用。4.開展抗菌藥物的合理使用培訓，提高醫務人員的抗菌藥物合理使用意識和技能。二、管理措施1.抗菌藥物的分級管理（1）根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。（2）臨床醫師應根據患者的病情、感染部位、細菌耐藥情況等，合理選擇抗菌藥物的級別。（3）特殊使用級抗菌藥物的使用應嚴格掌握指征，經具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業專家會診同意后，由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方。2.抗菌藥物的臨床應用監測（1）醫院感染管理科應定期對全院抗菌藥物的使用情況進行監測，包括抗菌藥物的使用率、使用強度、聯合用藥情況等。（2）臨床科室應定期對本科室抗菌藥物的使用情況進行監測，包括抗菌藥物的使用率、使用強度、聯合用藥情況等，并及時向醫院感染管理科報告。（3）醫院應建立抗菌藥物臨床應用預警機制，對使用量異常增長的抗菌藥物、頻繁超適應證超劑量使用的抗菌藥物、企業違規銷售的抗菌藥物等進行預警，并及時采取相應的干預措施。3.抗菌藥物的合理使用培訓（1）醫院應定期組織醫務人員進行抗菌藥物合理使用的培訓，包括抗菌藥物的分類、作用機制、不良反應、合理使用原則等。（2）臨床醫師應參加抗菌藥物合理使用的培訓，并通過考核后方可上崗。（3）醫院應將抗菌藥物合理使用的培訓納入醫務人員繼續教育的范疇，定期進行考核和評估。醫院感染暴發事件的應急處置一、應急處置原則1.及時報告：一旦發生醫院感染暴發事件，應立即向醫院感染管理科報告，并按照規定及時向衛生行政部門報告。2.迅速控制：應立即采取措施，控制感染源，切斷傳播途徑，防止感染范圍的擴大。3.妥善處理：應及時對感染患者進行救治，對感染源、污染物品等進行消毒處理，對密切接觸者進行醫學觀察和預防措施。4.調查分析：應及時組織相關部門和專家進行調查分析，查明原因，制定整改措施，防止類似事件的再次發生。二、應急處置程序1.報告程序（1）發生醫院感染暴發事件后，臨床科室應立即向醫院感染管理科報告，并填寫《醫院感染暴發事件報告表》。（2）醫院感染管理科應立即向分管副院長報告，并組織相關部門和專家進行調查核實。（3）經調查核實后，醫院應在2小時內向衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。2.控制措施（1）立即隔離感染患者，對感染患者進行救治，對疑似感染患者進行排查和隔離觀察。（2）對感染源、污染物品等進行徹底消毒處理，對可能被污染的環境進行清潔消毒。（3）暫停收治新的患者，對已收治的患者進行密切觀察，必要時進行隔離