病歷書寫管理試題及答案

一、單項選擇題（每題2分，共10題）1.病歷書寫應(yīng)當使用（）A.方言B.中文C.英文D.隨意文字答案：B2.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.6B.8C.12D.24答案：B3.病歷中一般項目不包括（）A.姓名B.職業(yè)C.過敏史D.家族史答案：D4.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實補記。A.4B.6C.8D.12答案：B5.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.1天B.3天C.7天D.10天答案：C6.手術(shù)記錄應(yīng)由（）書寫。A.第一助手B.主刀醫(yī)師C.麻醉醫(yī)師D.巡回護士答案：B7.病程記錄的書寫下列哪項不正確（）A.癥狀及體征的變化B.檢查結(jié)果分析C.上級醫(yī)師查房意見D.可以涂改答案：D8.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.12B.24C.48D.72答案：B9.會診記錄（含會診意見）應(yīng)在會診申請發(fā)出后（）小時內(nèi)完成。A.12B.24C.48D.72答案：C10.護理記錄單一般（）記錄。A.每班B.每天C.每周D.每月答案：A二、多項選擇題（每題2分，共10題）1.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整答案：ABCDE2.病歷中的病程記錄包括（）A.首次病程記錄B.日常病程記錄C.上級醫(yī)師查房記錄D.疑難病例討論記錄E.交接班記錄答案：ABCDE3.以下哪些屬于病歷書寫規(guī)范中的內(nèi)容（）A.書寫格式B.文字表述C.醫(yī)學術(shù)語使用D.簽名要求E.頁碼編排答案：ABCD4.病歷中需有患者本人或近親屬簽字的有（）A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.輸血治療同意書D.特殊檢查同意書E.病危通知書答案：ABCDE5.住院病歷包括（）A.入院記錄B.病程記錄C.護理記錄D.檢驗檢查報告E.體溫單答案：ABCDE6.病歷書寫可以使用的筆是（）A.藍黑墨水筆B.碳素墨水筆C.紅色墨水筆D.圓珠筆E.鉛筆答案：AB7.以下屬于知情同意書內(nèi)容的有（）A.病情介紹B.醫(yī)療措施C.醫(yī)療風險D.替代醫(yī)療方案E.患者或家屬簽名答案：ABCDE8.手術(shù)安全核查記錄包括（）A.麻醉實施前B.手術(shù)開始前C.患者離開手術(shù)室前D.術(shù)后24小時E.術(shù)后48小時答案：ABC9.病歷書寫中不允許出現(xiàn)的情況有（）A.錯別字B.自造字C.拷貝粘貼內(nèi)容D.刮擦修改E.未及時簽名答案：ABCDE10.需另立專頁書寫的有（）A.會診記錄B.麻醉記錄C.手術(shù)記錄D.出院小結(jié)E.死亡記錄答案：ABCDE三、判斷題（每題2分，共10題）1.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，可用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（）答案：錯2.實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）答案：對3.上級醫(yī)師查房記錄可以由實習醫(yī)師書寫。（）答案：錯4.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。（）答案：對5.搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后12小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）答案：錯6.護理記錄可不隨病歷保存。（）答案：錯7.病程記錄中可以不記錄患者的病情變化。（）答案：錯8.手術(shù)同意書必須由患者本人簽字。（）答案：錯（特殊情況可由近親屬簽字）9.病歷首頁中的診斷應(yīng)與病程記錄、出院小結(jié)等一致。（）答案：對10.醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)自身情況隨意修改病歷書寫規(guī)范。（）答案：錯四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述病歷書寫的重要性。答案：病歷是醫(yī)療活動的真實記錄，是診斷治療的依據(jù)，可反映醫(yī)療質(zhì)量；是醫(yī)學研究、教學的重要資料；在醫(yī)療糾紛、醫(yī)保報銷等方面也有重要作用，是具有法律效力的文件。2.首次病程記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？答案：應(yīng)包含病例特點（主要病史、體征、輔助檢查等）、擬診討論（診斷依據(jù)、鑒別診斷）、診療計劃（治療原則、檢查項目等）。3.簡述知情同意書的簽署要求。答案：醫(yī)師應(yīng)向患者或其近親屬充分說明病情、醫(yī)療措施、風險等；內(nèi)容要準確完整；患者或近親屬理解后自愿簽署，緊急情況按相關(guān)規(guī)定處理。4.病歷書寫中對文字表述有何要求？答案：文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確；使用規(guī)范的中文和醫(yī)學術(shù)語，避免使用方言、俗語等。五、討論題（每題5分，共4題）1.如何提高病歷書寫質(zhì)量？答案：加強培訓，提高醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫規(guī)范的認識與技能；建立審核制度，及時發(fā)現(xiàn)并糾正問題；完善激勵機制，對書寫質(zhì)量高的人員給予獎勵；強調(diào)責任心，讓醫(yī)務(wù)人員重視病歷書寫。2.電子病歷與紙質(zhì)病歷相比有哪些優(yōu)勢和挑戰(zhàn)？答案：優(yōu)勢在于方便存儲、檢索、共享，提高工作效率。挑戰(zhàn)有信息安全問題，如數(shù)據(jù)泄露、被篡改；系統(tǒng)穩(wěn)定性，可能出現(xiàn)故障；對醫(yī)務(wù)人員信息技術(shù)操作要求高。3.當患者對病歷內(nèi)容提出質(zhì)疑時，應(yīng)如何處理？答案：首先耐心傾聽患者疑問，以專業(yè)知識詳細解釋說明病歷記錄的依據(jù)和意義；若存在誤解，溝通消除；若有書寫