第二章八綱辨證株洲市中醫傷科醫院董大幸第二章八綱辨證目的要求：1、掌握八綱基本證候的要領及臨床表現；2、掌握八類證候的鑒別要點；3、熟悉八綱證候間的關系。授課方式:CAI教學課堂講授課時:4

學時第二章八綱辨證一、八綱辨證的概念

概念：是指表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證的綱領。表里——辨別病位的淺深寒熱——辨別疾病的性質虛實——判斷邪正的盛衰陰陽——劃分疾病的類別第二章八綱辨證二、八綱辨證源流1、《內經》：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”2、《傷寒論》：“六經辨證，分三陰三陽。”3、《景岳全書》：“陰陽篇”“六變篇。”4、《傷寒質難》：正式提出“八綱”名稱。“治病八字，虛實陰陽表里寒熱，八字不分，殺人反掌”

《傷寒正脈》第二章八綱辨證第一節表里辨證表里是辨別病位外內淺深的一對綱領。

表里的相對性：

表－－軀殼、腑、經絡

里－－內臟、臟、臟腑

表里的狹義性：

表－－身體的皮毛、肌腠、經絡

里－－臟腑、骨髓第二章八綱辨證一、表證概念：表證是指六淫邪氣經皮毛、口鼻侵入時所產生的證候。屬外感病的初期階段。臨床表現：

發熱惡寒，頭身疼痛，舌苔薄白，脈浮。或鼻塞、流清涕、咽喉癢痛，咳嗽。

1、表寒證；2、傷風表證；3、表熱證。表證的兩個特點：

1、外感時邪；2、邪淺病輕。

第二章八綱辨證二、里證概念：里證是泛指病變部位在內，由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。成因：

1、表邪失治，內傳入里；

2、外邪直中，侵犯臟腑；

3、七情、飲食、勞倦等。第二章八綱辨證里證臨床表現：（癥狀多種多樣，取其一，以與表證相鑒別）

壯熱或潮熱，不惡寒反惡熱，口渴煩躁，腹脹腹痛，嘔惡，大便干結，小便短赤，或神昏譫語，舌紅苔黃厚，脈洪數或沉數有力。

特點：1、病位深在；

2、有內臟各系統的功能障礙。第二章八綱辨證附：半表半里證概念：是指病邪在由表入里過程中的一個階段，又稱為“少陽病證”。臨床表現：

往來寒熱，胸脅苦滿或疼痛，心煩欲嘔，不欲食，口苦咽干，目眩，脈弦。第二章八綱辨證四、表里證的關系（一）表里同病（二）表里出入

1、表邪入里：失治，誤治；

2、里邪出表：如發熱中的出疹等。第二章八綱辨證第二節寒熱辨證

寒熱是辨別疾病性質的一對綱領。

《景岳全書》“寒熱者，陰陽之化也。”《素問?

陰陽應象大論》“陽盛則熱，陰盛則寒。”《素問?

調經論》“陽虛生外寒，陰虛生內熱。”第二章八綱辨證一、寒證概念：是疾病的本質屬于寒性的證候。外寒：寒邪入侵肌表所致－－表寒內寒：寒邪直中臟腑－－實寒自身陽虛－－－－虛寒臨床表現：

惡寒喜暖，面色白，口淡不渴，肢冷蜷臥，痰涎涕清稀，小便清長，大便稀溏，舌淡苔白而潤，脈緊或遲等。第二章八綱辨證二、熱證概念：是疾病的本質屬于熱性的證候。表熱：熱邪外襲肌表所致。里熱：外邪入里化熱。氣郁化火，食積化火－－陰虛生內熱－－虛熱臨床表現：

惡熱喜涼，口渴飲冷，面紅目赤，煩燥不寧，痰黃涕濁，小便短赤，大便燥結，舌紅苔黃而干燥，脈數等。

實熱第二章八綱辨證三、寒證與熱證的鑒別

寒熱口渴面色四肢

二便

舌象

脈象寒證惡寒喜熱

不渴

白

冷大便稀溏小便清長

舌淡苔白

遲或緊熱證惡熱喜冷

渴喜冷飲

紅赤

熱大便干結小便短赤

舌紅苔黃

數第二章八綱辨證四、寒證與熱證的關系（一）寒熱錯雜：是指在同一病人身上存在著不同性質的癥狀。1、上熱下寒：如《傷寒論》中的“黃連湯”證。“胸中有熱，腹中冷痛，黃連湯主之。”2、上寒下熱：如胃脘冷痛，嘔吐清涎，又兼見尿頻尿痛，小便短赤。第二章八綱辨證

3、表寒里熱：《傷寒論》中“大青龍湯”證。“發熱惡寒，身痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”4、表熱里寒：《傷寒論》中“桂枝人參湯”證。“外證未解，而數下之，利下不止，桂枝人參湯主之。”第二章八綱辨證（二）寒熱轉化1、寒證轉化為熱證2、熱證轉化為寒證第二章八綱辨證（三）寒熱真假

1、真熱假寒－－內有真熱，外現假寒。

產生機理：邪熱內盛，陽氣郁而不能外達。

臨床表現：高熱伴四肢厥冷，惡寒或寒戰，神識昏沉，面色紫暗，脈沉；又見口鼻氣粗，口渴引飲，小便短黃，舌苔黃而焦干。第二章八綱辨證證候真假2、真寒假熱－－內有真寒，外現假熱

產生機理：陰寒內盛，格陽于外（陰盛格陽）。

臨床表現：

身熱煩躁，面紅如妝，神志躁擾，又見下肢厥冷，小便清長，舌淡苔白，脈浮大但重按無力。名案欣賞第二章八綱辨證1、陰盛格陽重證徐國珍傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，置而不飲，異常大躁，將門窗洞啟，身臥地上，輾轉不快，要求入井，一醫視為熱，以大承氣湯與服。余診其脈，洪大無倫，重按無力。余曰：陽欲暴脫，外顯假熱，內有真寒，觀其得水不欲咽，情已大露，豈水尚不能咽而反可咽大黃、芒硝乎？天氣燠熱，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服。服后寒戰嘎齒有聲，以重棉和頭覆之，縮手不肯與診，陽微之狀始著，再與前藥一劑，微汗熱退而安。（《寓意草》清·喻家言）第二章八綱辨證名案欣賞分析：假象——身熱目赤，異常大躁，索水，脈洪大；細診——得水不欲咽，脈洪大而重按無力；結論＿＿＿內有真寒，外顯假熱，陽虛欲脫治療＿＿＿回陽救逆第二章八綱辨證寒熱真假的鑒別寒熱真假的鑒別要點：①假象的出現，多在四肢，皮膚和面色方面，而臟腑、氣血、津液等方面的內在表現，是如實的反映了疾病的本質，故辨證時應以里證、舌象、脈象等作為診斷的依據。第二章八綱辨證寒熱真假的鑒別②假象畢竟和真象不同，如假熱之面赤，是面色

白而僅在顴頰上淺紅嬌嫩，時隱時現，而真熱的面紅卻是滿面通紅；假寒常表現為四肢厥冷，而胸腹部卻是大熱，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒是身蜷臥，欲得衣被。第二章八綱辨證五、表里與寒熱的關系表寒證：惡寒重，發熱輕，鼻塞，流清涕表熱證：惡寒輕，發熱重，咽痛，咳黃痰里寒證：形寒肢冷，小便清長，大便稀溏里熱證：面紅身熱，喜飲冷，小便短黃，大便結

治則簡介表寒證－－辛溫解表表熱證－－辛涼解表里寒證－－溫里散寒里熱證－－清泄里熱第二章八綱辨證第三節虛實辨證

虛實是辨別邪正盛衰的一對綱領。“邪氣盛則實，精氣奪則虛。”

《素問?通評虛實論》

“實，言邪氣實，則當瀉；虛，言正氣虛，則當補”

《景岳全書?傳忠錄》

“論氣血，氣有盛衰，盛則為實，衰則為虛，血有虧瘀，虧則為虛，瘀則為實。”

《通俗傷寒論》第二章八綱辨證一、虛證概念：虛證是對人體正氣虛弱各種臨床表現的病理概括。成因：先天不足；后天失養；久病耗損正氣。臨床表現：

面色蒼白或萎黃，精神萎靡，神疲乏力，心悸氣短，形寒肢冷或五心煩熱，自汗盜汗，大便滑脫，小便失禁，舌上無苔，脈虛無力等。第二章八綱辨證二、實證概念：實證是對人體感受外邪，或體內病理產物蓄積而產生的各種臨床表現的概括。成因：外邪入侵人體；內臟功能失調，病理產物堆積。

（痰飲、水濕、瘀血等）臨床表現：

發熱，腹脹痛拒按，胸悶煩躁，甚至神昏譫語，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘結，小便不利，脈實有力，舌苔厚膩等。第二章八綱辨證三、虛證和實證鑒別表虛證實證病程長（久病）短（新病）體質虛弱壯實精神萎靡興奮聲息聲低息微聲高息粗疼痛喜按拒按脹滿時時自減不減發熱五心煩熱壯熱惡寒得衣近火則解添衣加被不減舌象質嫩，苔少或無苔質老，苔厚膩脈象無力有力第二章八綱辨證四、虛實的錯雜、轉化和真假（一）虛實錯雜

1、實證夾虛

2、虛證夾實

3、虛實并重（二）虛實轉化第二章八綱辨證（三）虛實真假1、假實：“至虛有盛候”2、假虛：“大實有羸狀”第二章八綱辨證虛實真假的辨別虛實真假的辨別

楊乘六指出：“證有真假憑諸脈，脈有真假憑諸舌。果系實證，則脈必洪大躁疾而重按有力；果系實火，則舌必干燥焦黃而斂束且堅牢也。豈有重按全無脈者，而尚得謂之實證；滿舌俱胖嫩者，而尚得謂之實火哉？”第二章八綱辨證附病案1：1、張某，男，54歲，1995年8月12日就診。患者于8月9日晚間起，感周身疼痛，發燒，咳嗽，10日早晨體溫高達39.9℃，經某醫院診為上呼吸道感染，治療后體溫很快降至正常，但11晚再次發燒，次日即來就診。初診（8月12日）：發熱，頭痛，咳嗽，吐白粘痰，咽痛而干，流涕，胸悶，納差，四肢酸痛無力。舌淡紅，苔薄黃不燥，脈象浮數。第二章八綱辨證附病案1：辨證：外感風熱治則：辛涼透表，清熱解毒處方：銀花12連翹12葛根15菊花12

板藍根15竹葉6蘆根15桔梗12

荊芥12神曲12藿香6甘草6第二章八綱辨證五、虛實與表里寒熱的關系（一）表虛證：發熱，汗出，惡風（二）表實證：發熱，惡寒，無汗（三）里虛證：（氣血陰陽的虛損）（四）里實證：（實熱、痰飲、瘀血、水腫）第二章八綱辨證（五）虛寒證：畏寒肢冷，少氣乏力，小便

（陽虛證）清長，舌質淡嫩，脈沉遲無力（六）虛熱證：五心煩熱，潮熱盜汗，顴

（陰虛證）紅，舌紅少苔脈細數（七）實寒證：面色蒼白，腹部冷痛，口淡舌苔白潤，脈緊（八）實熱證：壯熱，滿面通紅，口渴喜冷

飲，小便短赤，舌紅苔黃，脈洪滑數實第二章八綱辨證第四節、陰陽辨證陰陽是八綱辨證的總綱陽證－－表、熱、實陰證－－里、寒、虛“善診者，察色按脈，先別陰陽。”

《素問?陰陽應象大論》“陰陽無謬，治焉有差？醫道雖繁，而可一言以蔽之者，曰陰陽而已。”

《景岳全書》第二章八綱辨證一、陰證與陽證（一）陰證概念：凡符合“陰”的一般屬性的證候，稱為陰證。

臨床表現：

面色暗淡，精神委靡，身重蜷臥，形寒肢冷，倦怠無力，語聲低怯，納差，口淡不渴，大便溏薄腥臭，小便清長，舌淡胖嫩，脈沉遲或弱或細澀第二章八綱辨證一、陰證與陽證（二）陽證概念：是凡符合“陽”的一般屬性的證候，稱為陽證。臨床表現：

面色偏紅，煩躁不安，肌膚灼熱，口干渴飲為熱；語聲粗濁，呼吸氣粗，喘促痰鳴，大便秘結等為實證；舌質紅絳，苔黃黑起剌，脈洪大滑實均為實熱之征。第二章八綱辨證二、真陰不足與真陽不足真陰不足

虛火時炎，面白顴赤，唇若涂丹，口燥，舌干紅無苔，咽干心煩，頭暈眼花，耳鳴，腰腿酸軟無力，骨蒸盜汗，惡夢遺精，二便秘結，手足心熱，脈數無力等第二章八綱辨證真陽不足

形面色恍白，唇舌色淡，口中和，喘咳身腫，自汗，頭眩，不欲食，腹大脛腫，肌冷便溏，或五更泄瀉，陽萎精冷，兩足萎弱，脈大無力等“審是火虛，右尺必弱，只宜大補真元，………審是水虛，脈必細微，只宜大補真陰……”第