第二十一章抗心絞痛藥

心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑某Ｒ姲Y狀，是由于冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。其發(fā)作典型的特點是陣發(fā)性的前胸緊縮或壓榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前區(qū)與左上肢。

第二十一章抗心絞痛藥第二十一章抗心絞痛藥Antiangiticdrugs一般可分三種類型：①勞累性（穩(wěn)定型）心絞痛：較為常見，特點是由于勞累、情緒激動、或其他增加心肌需氧量因素所誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油可緩解疼痛。②自發(fā)性（不穩(wěn)定型）心絞痛：較為嚴重，特點是疼痛與心肌需氧量增加無明顯關(guān)系，晝夜、休息與否都可發(fā)作，疼痛時間長且重，不易為硝酸甘油緩解。③變異性心絞痛：為冠狀動脈痙攣所誘發(fā)，在一般活動或夜間休息時也可發(fā)生。第二十一章抗心絞痛藥一、心臟冠脈解剖特征：⑴冠脈灌注在心舒張期。⑵冠脈有輸送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈單枝楔狀供應(yīng)心肌。⑶冠脈在心臟的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌間隙供應(yīng)心內(nèi)膜第二十一章抗心絞痛藥二、心肌對氧的需求與消耗：

⑴正常心肌攝取血液氧含量已達65~75%，增加氧供只能以增加冠脈血流量才能滿足心肌作功的氧需求。（2）冠脈的壁粥樣硬化、血小板聚集、血栓形成是誘發(fā)不穩(wěn)定心絞痛的重要因素。第二十一章抗心絞痛藥抗心絞痛藥一般可通過以下環(huán)節(jié)發(fā)揮療效：⑴舒張冠脈。⑵舒張靜脈，降低前負荷；舒張外周小動脈，降低心后負荷；或減慢心率；或抑制心肌收縮力,降低心作功氧耗量。⑶抗血小板聚集，抑制血栓形成。第二十一章抗心絞痛藥三、藥物分類：（一）硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。（二）

受體阻斷藥：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。（三）鈣拮抗藥：維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平等。第二十一章抗心絞痛藥硝酸甘油Nitroglycerin

（一）藥理作用和機制：1.對血管的作用能舒張全身靜脈和動脈，但靜脈作用較強。對冠脈的輸送血管也有明顯舒張作用。2.對心臟作用無明顯作用，但劑量過大可由降壓而引起反射性心率加快。第二十一章抗心絞痛藥3.抗心絞痛：⑴降低心肌耗氧量:a舒張靜脈血管b較大劑量舒張動脈

⑵改善心肌血液分布,有利于缺血區(qū)的灌注:

a.舒張較大的心外膜血管及側(cè)枝血管，改善冠脈的側(cè)枝循環(huán)，增加缺血區(qū)血流量。

b.降低心室壁肌張力和心室內(nèi)壓，有利于血液自外膜層流向內(nèi)膜缺血區(qū)。

第二十一章抗心絞痛藥

硝酸甘油擴張血管的機制：

硝酸酯類藥物能在平滑肌細胞和內(nèi)皮細胞中被生物降解產(chǎn)生NO，通過NO起作用。第二十一章抗心絞痛藥（二）體內(nèi)過程：

1．口服吸收緩慢，首過代謝明顯，生物利用度8%。

2．硝酸甘油能舌下含服和靜脈注射及皮膚貼劑應(yīng)用，吸收好，作用快而維持時間較短。

３．在肝臟代謝失活，經(jīng)腎排泄。第二十一章抗心絞痛藥

(三）臨床應(yīng)用：

１．對各型心絞痛均有效，用藥后可中止發(fā)作，也可預(yù)防發(fā)作。

２．亦可治療急性心梗和心衰。第二十一章抗心絞痛藥（四）不良反應(yīng)：可由血管舒張引起，如頭痛、面頰潮紅、眼內(nèi)壓升高，劑量過大可出現(xiàn)低血壓、心悸等。連續(xù)用藥可出現(xiàn)耐受性，第二十一章抗心絞痛藥

受體阻斷藥特點：1.降低心肌耗氧量:通過阻斷

受體，心率減慢，心肌收縮力減弱，抑制心臟活動，明顯降低心肌作功耗氧量。2.改善心肌缺血區(qū)的供血:是通過抑制心肌收縮力和減慢心率，使冠脈的灌注時間延長，灌流量增加而產(chǎn)生的。第二十一章抗心絞痛藥3

受體阻斷藥抑制心肌收縮力后，可引起心室容積增加，射血時間延長，心肌耗氧量增加。4.臨床主要用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛的治療，可減少發(fā)作次數(shù)，改善心電圖，增加心肌運動耐力。對伴有高血壓或心律失常者更為適用。但不宜用于變異型心絞痛治療。第二十一章抗心絞痛藥鈣拮抗藥的特點：1.阻斷Ca2+內(nèi)流1)心肌收縮力↓心率↓→心肌耗氧量↓2)擴張外周血管→心臟負荷↓3)舒張冠脈→增加冠脈流量→改善心肌缺血區(qū)供血第二十一章抗心絞痛藥2.對缺血心肌細胞具有保護作用。3.臨床用于各型心絞痛的治療，對變異性心絞痛最為有效。但硝苯地平不宜用于不穩(wěn)定型治療。第二十一章抗心絞痛藥抗心絞痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用：硝酸甘油與普萘洛爾：⑴能減少各自的應(yīng)用劑量。⑵能抵消各自所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，如硝酸甘油通過擴張外周血管減少回心血量能降低普萘洛爾所引起的左心室舒張末期壓力；普萘洛爾通過受體阻斷能減慢硝酸甘油所引起的心率增快。