第二十八章抗心絞痛藥DrugsUsedforAnginaPectoris第二十八章抗心絞痛藥內容提要概述硝酸酯類硝酸甘油硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯β腎上腺素受體拮抗藥鈣通道阻滯藥第二十八章抗心絞痛藥教學基本要求1.掌握硝酸甘油治療心絞痛的作用及機制、臨床應用、不良反應及注意事項。

2.熟悉β腎上腺素受體拮抗藥、鈣通道阻滯藥抗心絞痛的作用、臨床應用、不良反應。

3.了解影響心肌耗氧量及供氧量的因素。第二十八章抗心絞痛藥一、心絞痛（anginapectoris）二、心絞痛分類①勞累性心絞痛（anginaofeffort)②自發性心絞痛（anginapectorisatrest）③混合性心絞痛（mixedpatternofangina）三、決定心肌耗氧量的主要因素①心室壁張力(ventricularwalltension)②心率（heartrate）③心室收縮力（ventricularcontractility）第一節概述第二十八章抗心絞痛藥+第一節概述圖28-１影響心肌耗氧量及供氧量的因素心肌收縮力心率心室壁張力左心室壓力心室容積+

心肌耗氧正常心絞痛心肌供氧動靜脈氧分壓差心肌組織血流分布狀態冠狀血管阻力主動脈壓力冠脈血流第二十八章抗心絞痛藥第二節硝酸酯類本類藥物均有硝酸多元酯結構，脂溶性高，分子中的-O-NO2是發揮療效的關鍵結構。本類藥物中以硝酸甘油最常用。硝酸甘油戊四硝酯硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯第二十八章抗心絞痛藥第二節硝酸酯類硝酸甘油

硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯類的代表藥，是防治心絞痛最常用的藥物。

【體內過程】

首關效應顯著,口服生物利用度僅為8％;

舌下含服極易吸收，血藥濃度很快達峰值，含服后1～2min即可起效，療效持續20～30min，t1/2為2～4min。第二十八章抗心絞痛藥第二節硝酸酯類【藥理作用】

松弛平滑肌,對血管平滑肌的作用最顯著。

1．降低心肌耗氧量;

2．擴張冠狀動脈，增加缺血區血液灌注;

3．降低左室充盈壓;

4．保護缺血的心肌細胞減輕缺血損傷。第二十八章抗心絞痛藥第二節硝酸酯類圖28-2硝酸甘油對冠脈血流分布的影響血流非缺血區缺血區硝酸甘油血流非缺血區缺血區第二十八章抗心絞痛藥+++第二節硝酸酯類

圖28-3血管平滑肌舒縮的調節及硝酸酯類和鈣通道阻滯藥作用機制示意圖Ca2+

Ca2+

通道細胞內Ca2+

鈣調蛋白Ca2+-鈣調蛋白復合物MLCKMLCK*++MLCMLC-PO4肌動蛋白平滑肌收縮-Ca2+

通道阻滯藥ATPcAMPMLCK-(PO4)2硝酸酯類、亞硝酸酯類、血管內皮細胞NOβ2–R激動劑谷胱甘肽轉移酶++鳥苷酸環化酶鳥苷酸環化酶*活化GTPcGMPGMPPDE細胞內Ca2+釋放、細胞外Ca2+內流細胞內Ca2+減少MLC血管平滑肌舒張++_+第二十八章抗心絞痛藥第二節硝酸酯類【臨床應用】1.各種類型心絞痛;2.心力衰竭;

3.急性呼吸衰竭及肺動脈高壓。【不良反應及注意事項】1.血管舒張作用所致的不良反應;2.耐受性;3.高鐵血紅蛋白血癥。第二十八章抗心絞痛藥第三節β腎上腺素受體拮抗藥【抗心絞痛作用】降低心肌耗氧量;改善心肌缺血區供血;其他:促進氧合血紅蛋白解離;促進葡萄糖的攝取和利用;

減少心肌游離脂肪酸含量。第二十八章抗心絞痛藥第三節β腎上腺素受體拮抗藥【臨床應用】用于對硝酸酯類不敏感或療效差的穩定型心絞痛。對伴有心律失常及高血壓者尤為適用。降低近期有心肌梗死者心絞痛的發病率和死亡率。藥物:普萘洛爾、吲哚洛爾、噻嗎洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾等。第二十八章抗心絞痛藥第三節β腎上腺素受體拮抗藥β受體拮抗藥和硝酸酯類合用:協同降低耗氧量;β受體拮抗藥能對抗硝酸酯類所引起的反射性心率加快和心肌收縮力增強;硝酸酯類可縮小β受體拮抗藥所致的心室容積增大和心室射血時間延長;合用時用量減少，副作用也減少。第二十八章抗心絞痛藥第三節β腎上腺素受體拮抗藥【注意事項】應從小量開始逐漸增加劑量;

停用β受體拮抗藥時應逐漸減量;

變異型心絞痛不宜應用;心功能不全、支氣管哮喘、哮喘既往史及心動過緩者不宜應用;血脂異常者禁用。第二十八章抗心絞痛藥第四節鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥是臨床用于預防和治療心絞痛的常用藥，特別是對變異型心絞痛療效最佳。

【抗心絞痛作用及機制】1．降低心肌耗氧量

2．舒張冠狀血管

3．保護缺血心肌細胞

4．抑制血小板聚集第二十八章抗心絞痛藥第四節鈣通道阻滯藥【臨床應用】

鈣通道阻滯藥用于治療各型心絞痛。與β受體拮抗藥相比有如下優點：①變異型心絞痛是最佳適應證；②適于心肌缺血伴支氣管哮喘者；③較少誘發心衰；④適于心肌缺血伴外周血管痙攣性疾病者。第二十八章抗心絞痛藥第四節鈣通道阻滯藥藥物:硝苯地平（nifedipine）維拉帕米（verapamil）地爾硫zhuo（diltiazem）哌克昔林（perhexiline）普尼拉明（prenylamine）第二十八章抗心絞痛藥第四節鈣通道阻滯藥

硝苯地平與β受體拮抗藥合用:

二者合用對降低心肌耗氧量起協同作用，

β受體拮抗藥可消除鈣通道阻滯藥引起的反射性心動過速，鈣通道阻滯藥可抵消β受體拮抗藥收縮血管作用。臨床證明對心絞痛伴高血壓及運動時心率顯著加快者最適宜。第二十八章抗心絞痛藥第五節其他抗心絞痛藥物卡維地洛卡維地洛（carvedilol）β1、β2和α受體阻斷藥，又具有一定的抗氧化作用，故可用于心絞痛、心功能不全和高血壓的治療。嗎多明嗎多明（molsidomine）代謝產物作為NO的供體，釋放NO，發揮與硝酸酯類相似的作用。舌下含服或噴霧吸入用于穩定型心絞痛或心肌梗死伴高充盈壓者療效較好。第二十八章抗心絞痛藥第五節其他抗心絞痛藥物尼可地爾尼可地爾（nicorandil）是K+通道激活劑，既有激活血管平滑肌細胞膜K+通道，促進K+外流，使細胞膜超極化，抑制Ca2+內流作用，還有