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文檔簡介

省零售藥店申請定點協議管理申請材料一、申請材料1.定點零售藥店申請表2.藥品經營許可證和營業執照正副本、法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件3.執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及勞動合同復印件4.醫保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件5.與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本至少含醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度。6.與醫保有關的信息系統改造完成測試驗收材料7.納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告至少含四個部分內容：（1）零售藥店基本情況；（2）近3個月運營狀況：銷售商品（含藥品、醫療器械、保健食品、消毒用品、非醫療用品等）總量及總費用情況；（3）預測分析納入定點后醫保基金醫療使用情況；（4）醫保基金安全風險防范預案及措施。二、參考樣表零售藥店申請定點協議管理申請表參考樣表零售藥店名稱成立日期統一社會信用代碼人姓名聯系方式身份證號人姓名聯系方式身份證號人姓名聯系方式身份證號藥品經營許可證證號發證機關發證日期有效期截止日期經營方式經濟類型經營范圍營業面積注冊地址倉庫地址營業地址行政區劃種數量藥店負責人姓名藥品數量藥店負責人手機號是否配有專（兼）職醫保管理人員度是否建立藥品進銷存信息系統是否設立醫保/非醫保專區，并有明確標示是否經營中藥飲片是否具有符合醫保協議管理要求的信息系統執業藥師人執業中藥師人從業藥師人從業中藥師人其他藥師人藥師總人數人已設主要管理制單位承諾本單位承諾：所有上傳填報的資料全部真實完整、合法、一律自行承擔責任。法定代表人簽字： 單位公章：年月 日風險提示：申請

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