江西省病歷管理制度總則目的為加強病歷管理，提高醫療質量，保障醫療安全，維護醫患雙方的合法權益，依據國家相關法律法規及醫療衛生管理規定，結合我省實際情況，制定本制度。適用范圍本制度適用于江西省行政區域內各級各類醫療機構（包括綜合醫院、專科醫院、基層醫療衛生機構等）的病歷管理工作。基本原則1.依法管理原則：嚴格遵守國家法律法規，確保病歷管理工作合法合規。2.客觀真實原則：病歷應客觀、真實、準確、完整地記錄患者的診療過程。3.及時有效原則：病歷書寫、審核、歸檔等環節應及時進行，確保醫療信息的有效傳遞和利用。4.保密安全原則：保護患者隱私，確保病歷信息的安全，防止泄露。病歷的書寫與管理病歷書寫基本要求1.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。5.因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。門（急）診病歷書寫要求1.門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁（包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。2.門（急）診病歷首頁內容應當由患者或其代理人填寫。3.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。4.急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。住院病歷書寫要求1.住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。2.入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。3.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。4.手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。5.麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉風險、患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名等。6.輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署同意輸血的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名等。7.特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實施特殊檢查（特殊治療）前，經治醫師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫學文書。內容包括特殊檢查（特殊治療）項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。8.病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。病歷的審核與修改1.醫療機構應當建立病歷審核制度，對病歷書寫質量進行定期檢查和不定期抽查。2.科室主任或上級醫師應當定期對本科室醫師書寫的病歷進行審核，發現問題及時糾正。3.醫療機構醫務管理部門應當對全院病歷質量進行定期檢查和分析評估，對存在的問題提出改進措施，并督促落實。4.病歷書寫過程中發現錯誤需要修改的，應當按照本制度關于病歷書寫基本要求中的規定進行修改。病歷的保存與借閱1.醫療機構應當按照國家有關規定，妥善保存病歷資料，防止病歷丟失、損毀、篡改。2.門（急）診病歷由醫療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者出院之日起不少于30年。3.醫療機構應當建立病歷借閱制度，因科研、教學等需要借閱病歷的，應當經醫療機構醫務管理部門同意后，辦理借閱手續。借閱病歷應當在規定時間內歸還，不得轉借他人。4.醫療機構應當建立病歷復印、復制制度，患者或其代理人、保險機構等因需要查閱、復印、復制病歷資料的，應當按照國家有關規定辦理相關手續。醫療機構應當在受理申請后，及時提供病歷復印、復制服務。病歷的質量控制與考核病歷質量控制組織1.醫療機構應當成立病歷質量控制管理委員會，由醫療機構負責人、醫務管理部門負責人、臨床科室主任、護理部主任等組成。2.病歷質量控制管理委員會負責制定病歷質量控制標準和考核辦法，組織病歷質量檢查和評估，對病歷質量存在問題的科室和個人提出整改意見，并督促落實。病歷質量考核標準1.病歷書寫應當符合本制度規定的基本要求，包括格式規范、內容完整、字跡清晰、表述準確等。2.病歷內容應當客觀、真實、準確、完整地反映患者的診療過程，不得偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷資料。3.病歷書寫應當及時、準確，各項記錄應當在規定時間內完成。4.病歷中的診斷、治療措施應當合理、有效，符合臨床診療規范。5.病歷中的醫囑應當準確、規范，執行情況應當及時記錄。6.病歷中的輔助檢查報告單應當齊全、規范，檢查結果應當及時回報并記錄在病歷中。病歷質量考核方法1.醫療機構應當定期對病歷質量進行檢查和評估，檢查方式包括自查、互查、抽查等。2.病歷質量考核應當采用百分制評分方法，根據病歷質量考核標準對每份病歷進行評分。3.病歷質量考核結果應當作為醫療機構醫療質量考核的重要內容，與科室和個人的績效掛鉤。病歷質量問題的處理1.對于病歷質量檢查中發現的問題，醫療機構應當及時反饋給相關科室和個人，并提出整改意見。2.相關科室和個人應當針對病歷質量問題進行分析原因，制定整改措施，并在規定時間內完成整改。3.對于病歷質量問題嚴重的科室和個人，醫療機構應當按照有關規定進行嚴肅處理，包括批評教育、扣發績效獎金、暫停執業活動等。病歷的信息化管理病歷信息化建設要求1.醫療機構應當加強病歷信息化建設，建立完善的電子病歷系統，實現病歷的電子化書寫、審核、存儲、檢索、統計分析等功能。2.電子病歷系統應當符合國家有關標準和規范，具備數據安全、保密、備份等功能。3.醫療機構應當對電子病歷系統進行定期維護和升級，確保系統的穩定運行和數據的安全可靠。電子病歷的書寫與管理1.醫師應當按照本制度規定的病歷書寫基本要求，在電子病歷系統中進行病歷書寫。2.電子病歷系統應當具備完善的審核功能，對醫師書寫的病歷進行實時審核，發現問題及時提醒醫師修改。3.電子病歷系統應當對病歷的修改情況進行記錄，包括修改時間、修改人員等。4.醫療機構應當建立電子病歷備份制度，定期對電子病歷數據進行備份，防止數據丟失。電子病歷的應用與共享1.醫療機構應當充分利用電子病歷系統，提高醫療服務質量和效率，實現醫療信息的共享和協同。2.醫師可以通過電子病歷系統查閱患者的既往病歷資料，了解患者的診療情況，為診斷和治療提供參考。3.醫療機構之間可以通過電子病歷共享平臺，實現電子病歷的共享和交換，方便患者就醫。病歷的法律責任醫療機構及醫務人員的責任1.醫療機構應當按照本制度規定，加強病歷管理，確保病歷質量和安全。2.醫務人員應當嚴格遵守病歷書寫規范和管理制度，客觀、真實、準確、完整地書寫病歷。3.醫療機構及醫務人員違反本制度規定，導致病歷資料不真實、不完整、不準確，或者泄露患者隱私的，應當依法承擔相應的法律責任。患者及相關人員的責任1.患者或其代理人應當如實提供患