長冷凍象鼻支架在急性A型主動脈夾層外科治療中的應用探索與成效分析一、引言1.1研究背景與意義1.1.1急性A型主動脈夾層的嚴重性急性A型主動脈夾層（AcuteTypeAAorticDissection，ATAAD）是心血管疾病中極為兇險的病癥，被視為心外科的危急重癥之一。根據Stanford分型，主動脈夾層被分為A型和B型，其中A型主動脈夾層主要涉及升主動脈。其病變范圍具有多樣性，可局限于升主動脈，也可能從升主動脈沿著內膜破口順行撕裂至遠端，累及側支動脈，嚴重情況下甚至會累及全程主動脈；另外，還可能從主動脈弓降部破口逆行撕裂至升主動脈，甚至累及主動脈竇部，更有甚者會影響冠狀動脈。全球范圍內，每年主動脈夾層的發生率約為0.5-2.95/10萬。ATAAD的早期死亡率相當高，患者生存率隨時間呈指數下降趨勢，許多患者會在短時間內猝死，或者在幾小時至幾天內死亡。若未經任何干預，ATAAD在2周內的死亡率可高達90%。這主要是因為主動脈夾層發生時，主動脈內膜撕裂，血液涌入主動脈壁中層，形成真假兩腔，導致主動脈壁的完整性遭到破壞，血管破裂風險急劇增加。一旦主動脈破裂，大量血液迅速涌出，會對心臟、大腦等重要臟器的供血造成嚴重影響，引發器官功能衰竭，進而危及生命。ATAAD患者通常會出現一系列嚴重的臨床癥狀，如突發的劇烈胸背部疼痛，這種疼痛往往呈撕裂樣或刀割樣，難以忍受；還可能伴有高血壓，這是由于主動脈夾層刺激了血管壁的壓力感受器，導致血壓反射性升高；部分患者會出現主動脈瓣關閉不全，這是因為夾層累及主動脈瓣環，使瓣葉無法正常閉合，從而導致心臟雜音和心力衰竭等癥狀；另外，胸腔積液也是常見的表現之一，這是由于主動脈夾層破裂出血進入胸腔所致。ATAAD的嚴重性不僅體現在其高死亡率上，還在于它對患者身體多個系統的嚴重損害，給患者的生命健康帶來了巨大威脅。1.1.2傳統治療方法的局限性對于ATAAD，外科手術是目前主要的治療方式。傳統的開放手術如單純人工血管置換術、Wheat手術及Bentall手術等，在治療ATAAD時存在一定的局限性。這些手術一般只能對升主動脈夾層處進行處理，而對于主動脈弓降部的問題則難以有效解決。單純人工血管置換術主要是將病變的升主動脈部分切除，然后用人工血管進行替換。然而，這種手術方式無法對主動脈弓降部的夾層破口進行處理，主動脈弓降部的假腔仍然存在，血液在假腔內流動，可能導致假腔進一步擴大，增加再次破裂的風險，遠期預后不佳。Wheat手術主要適用于主動脈瓣和升主動脈病變的患者，它通過切除病變的升主動脈和主動脈瓣，然后植入人工血管和主動脈瓣。但同樣，該手術對主動脈弓降部的病變處理能力有限，不能解決弓降部的夾層問題，無法阻止夾層向遠端發展。Bentall手術是治療主動脈根部病變的經典手術，它將主動脈瓣、升主動脈和冠狀動脈開口一并置換，但對于主動脈弓降部的病變，同樣無法提供有效的解決方案。由于主動脈弓降部的解剖結構復雜，傳統手術在處理該部位病變時，需要進行復雜的血管吻合，手術難度大，風險高，且效果不理想。傳統手術通常需要在深低溫停循環下進行主動脈弓置換，這會對患者的身體造成較大的創傷。長時間的體外循環和深低溫狀態會影響心臟、大腦、肺等重要器官的功能，增加術后并發癥的發生率，如神經系統并發癥、肺部感染、腎功能衰竭等。傳統手術的死亡率和神經系統并發癥發生率相對較高，研究表明，常規外科手術的死亡率在7%-17%之間，神經系統并發癥發生率在4%-12%之間，這對于患者的生命安全和術后恢復構成了嚴重威脅。1.1.3長冷凍象鼻支架技術應用的意義長冷凍象鼻支架（FrozenElephantTrunk，FET）技術的出現，為ATAAD的治療帶來了新的希望，在改善手術療效、降低死亡率和并發癥發生率等方面具有重要意義。該技術的主要目的是閉合降主動脈近端的假腔破口，引導血液進入真腔。當植入的支架覆蓋假腔破口后，能夠促進假腔形成血栓，從而減少假腔內的血液流動，降低假腔破裂的風險。支架還可以穩定降主動脈，減少再次開放手術的干預，阻止主動脈夾層逆撕的發生，引導主動脈正性重塑，為患者的康復創造有利條件。在手術療效方面，許多研究已經證實了FET技術的優勢。Kato等在2002年報道了全主動脈弓置換加FET技術治療19例ATAAD患者，住院死亡率僅為5.3%，腦部并發癥發生率為5.3%，1年及3年生存率分別達到89.5%和82.6%。Sun等對291例ATAAD患者行升主動脈及全弓置換加FET技術，患者住院期間死亡率為3.08%，腦卒中發生率為2.41%，截癱率為0.69%，遠期再次手術率為1.87%，遠期死亡率為3.73%。這些數據表明，與傳統手術相比，FET技術能夠顯著降低ATAAD患者的死亡率和并發癥發生率，提高患者的生存率和生活質量。FET技術還可為降主動脈的血管內介入支架手術提供錨定區域。在后續的治療中，如果患者需要進行降主動脈的進一步介入治療，FET可以作為一個穩定的錨定平臺，使得介入手術更加安全、有效。這為ATAAD患者的綜合治療提供了更多的選擇和可能性，有助于實現對患者病情的全面控制和管理。長冷凍象鼻支架技術在ATAAD的治療中具有重要的應用價值，它能夠有效解決傳統治療方法的局限性，為患者帶來更好的治療效果和預后，對于提高心血管疾病的治療水平具有重要的推動作用。1.2國內外研究現狀急性A型主動脈夾層的治療一直是心血管領域的研究重點，國內外學者在傳統治療方法的基礎上不斷探索創新，長冷凍象鼻支架技術的出現為其治療帶來了新的突破，目前該技術在國內外都得到了廣泛的關注和應用。在國外，長冷凍象鼻支架技術的研究和應用開展較早。1996年，Kato等首次發表了冷凍象鼻支架（FET）技術，此后，該技術逐漸成為治療主動脈相關疾病的重要工具。2002年，Kato等報道了全主動脈弓置換加FET技術治療19例ATAAD患者，住院死亡率僅為5.3%，腦部并發癥發生率為5.3%，1年及3年生存率分別達到89.5%和82.6%，這一成果顯示了該技術在改善ATAAD患者手術療效方面的顯著優勢。隨后，眾多國外研究團隊對FET技術進行了深入研究和臨床實踐。一項多中心研究對采用FET技術治療ATAAD的患者進行了長期隨訪，結果表明，該技術不僅能夠有效降低患者的早期死亡率，還能顯著改善患者的遠期生存質量，減少再次手術的風險。在手術方式上，國外也進行了多種探索。升主動脈及全弓置換加FET技術是較為常用的術式之一，通過用四分支人工血管置換升主動脈及主動脈弓，并將FET置入降主動脈近端，與四分支人工血管尾端吻合，能夠實現對主動脈弓降部病變的有效處理。此外，升主動脈及半弓置換加FET技術、升主動脈置換加分支型FET植入術等也在不同的臨床研究中得到應用，這些術式各有特點，適用于不同病情的患者，為臨床醫生提供了更多的治療選擇。在國內，隨著心血管外科技術的不斷發展，長冷凍象鼻支架技術也逐漸得到推廣和應用。國內一些大型心血管中心在引進國外先進技術的基礎上，結合我國患者的特點，對FET技術進行了改良和創新。孫等對291例ATAAD患者行升主動脈及全弓置換加FET技術，患者住院期間死亡率為3.08%，腦卒中發生率為2.41%，截癱率為0.69%，遠期再次手術率為1.87%，遠期死亡率為3.73%，這一結果表明，國內在應用FET技術治療ATAAD方面取得了良好的效果，達到了國際先進水平。國內學者還在FET技術的相關基礎研究方面取得了一定進展。通過對主動脈夾層病理生理機制的深入研究，進一步明確了FET技術引導主動脈重塑的機制，為該技術的優化和臨床應用提供了理論支持。在手術操作技巧、圍手術期管理等方面，國內也積累了豐富的經驗，不斷提高手術的成功率和患者的預后質量。盡管長冷凍象鼻支架技術在國內外都取得了顯著的研究成果和臨床應用效果，但目前仍存在一些問題需要進一步研究解決。例如，對于FET引導的主動脈重塑過程的相關機制仍不完全明確，無法準確預測術后降主動脈的直徑大小以及假腔的形態，這給患者的遠期管理帶來了一定的困難。術后并發癥的發生，如支架移位、內漏、血栓形成等，也需要進一步研究有效的預防和治療措施。未來，需要進一步加強國內外的學術交流與合作，開展更多的多中心、大樣本的臨床研究，深入探索FET技術的最佳應用方案，以提高急性A型主動脈夾層的治療水平，為患者帶來更好的治療效果和生活質量。1.3研究目的和方法本研究旨在深入探討長冷凍象鼻支架在急性A型主動脈夾層外科治療中的應用效果、優勢與挑戰，通過多維度的研究方法，為臨床治療提供更為全面、準確的理論支持和實踐指導。在研究過程中，將綜合運用多種研究方法，以確保研究結果的科學性和可靠性。文獻研究法是重要的基礎方法之一，通過廣泛搜集國內外關于急性A型主動脈夾層治療，尤其是長冷凍象鼻支架技術應用的相關文獻資料，全面梳理該領域的研究現狀、發展趨勢以及已有的研究成果和存在的問題。對不同研究中長冷凍象鼻支架技術的手術方式、治療效果、并發癥發生率等關鍵數據進行細致分析和對比，從中總結出一般性的規律和特點，為后續的研究提供堅實的理論基礎。案例分析法也是本研究的重要手段。收集本院以及其他醫療機構采用長冷凍象鼻支架治療急性A型主動脈夾層的實際病例，詳細記錄患者的基本信息、病情特點、手術過程、術后恢復情況以及隨訪結果等。對這些病例進行深入剖析，分析手術成功或失敗的原因，探討長冷凍象鼻支架在不同病情下的應用效果和適應性，總結臨床實踐中的經驗和教訓。對比研究法同樣不可或缺。將采用長冷凍象鼻支架治療的患者與采用傳統手術治療的患者進行對比，分析兩組患者在手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率、住院時間、遠期生存率等方面的差異。通過對比，明確長冷凍象鼻支架技術相對于傳統手術的優勢和不足，為臨床醫生在選擇治療方案時提供客觀的參考依據。本研究還將結合相關的醫學理論和技術，對長冷凍象鼻支架在急性A型主動脈夾層治療中的作用機制進行深入探討，從病理生理、血流動力學等角度分析支架植入后對主動脈夾層的影響，進一步揭示該技術的治療原理，為技術的優化和改進提供理論支持。二、急性A型主動脈夾層概述2.1定義與分型急性A型主動脈夾層是一種極為兇險的心血管疾病，其定義基于主動脈內膜的撕裂以及血液在主動脈壁中層的侵入，導致主動脈壁出現真假兩腔分離的病理狀態。依據Stanford分型，當主動脈夾層累及升主動脈時，無論其是否同時累及主動脈弓和降主動脈，均被定義為A型主動脈夾層。A型主動脈夾層的病變范圍廣泛，具有較高的復雜性和危險性。其內膜破口位置多位于升主動脈，血液由此破口進入主動脈壁中層，形成真假兩腔。夾層可沿主動脈順行或逆行撕裂，順行時可累及主動脈弓、降主動脈甚至腹主動脈，影響全身多個重要器官的血液供應；逆行時則可能累及主動脈竇部，導致主動脈瓣關閉不全，嚴重影響心臟功能。這種病變范圍的廣泛性和不確定性，使得急性A型主動脈夾層的病情極為兇險，患者死亡率極高。與急性A型主動脈夾層相對應的是B型主動脈夾層，B型主動脈夾層的內膜破口通常位于降主動脈，且未累及升主動脈。這兩種類型的主動脈夾層在病變部位、臨床表現和治療方式上都存在顯著差異。在病變部位上，A型主動脈夾層主要累及升主動脈，這是心臟血液流出的主要通道，一旦發生夾層，對心臟和全身供血的影響更為直接和嚴重；而B型主動脈夾層主要累及降主動脈，對心臟的直接影響相對較小，但仍可能影響到腹部臟器等的血液供應。臨床表現方面，急性A型主動脈夾層患者常表現為突發的劇烈胸背部疼痛，疼痛性質多為撕裂樣或刀割樣，難以忍受。由于夾層累及升主動脈，可能導致主動脈瓣關閉不全，患者可出現心臟雜音、心力衰竭等癥狀；還可能影響冠狀動脈供血，引發心肌梗死；部分患者會因血液流入心包腔而出現心包填塞，危及生命。相比之下，B型主動脈夾層患者的疼痛部位多在背部，疼痛程度相對較輕。部分患者可能出現下肢缺血癥狀，如下肢麻木、疼痛、脈搏減弱或消失等，這是由于夾層影響了下肢動脈的血液供應。在治療方式上，急性A型主動脈夾層通常需要緊急進行外科手術治療，手術目的是切除內膜撕裂的升主動脈和主動脈弓，并用人工血管替換，以恢復主動脈的正常結構和功能。而B型主動脈夾層的治療則相對較為多樣化，對于病情穩定的患者，可采用藥物保守治療，控制血壓和心率，減少主動脈壁的壓力；對于出現主動脈破裂先兆、臟器缺血或藥物難以控制的高血壓等情況的患者，則需要進行介入治療或開放性外科手術治療。2.2病理生理機制急性A型主動脈夾層的病理生理機制極為復雜，涉及多個層面的病理變化和生理紊亂。其發病的起始點是主動脈內膜的破裂，這一破裂的發生并非偶然，而是在多種因素的長期作用下逐漸形成的。高血壓是導致主動脈內膜破裂的重要危險因素之一，長期的高血壓會使主動脈壁承受過高的壓力，導致內膜受損。主動脈壁的結構異常，如先天性結締組織病（如馬凡綜合征）、動脈粥樣硬化等，也會削弱主動脈壁的強度，增加內膜破裂的風險。當主動脈內膜出現破裂后，血液會在心臟收縮產生的強大壓力作用下，從破裂口涌入主動脈壁中層。由于主動脈壁中層的結構相對疏松，血液能夠在其中迅速擴散，從而將主動脈壁分隔為真假兩個腔。真腔是主動脈原本的正常管腔，血液在其中正常流動；而假腔則是由血液在主動脈壁中層積聚形成的異常腔隙，假腔內的血液流動相對緩慢，且壓力分布不均勻。隨著血液不斷涌入假腔，假腔的壓力逐漸升高，這會對主動脈壁產生進一步的破壞作用。假腔的擴張會使主動脈壁變薄，導致主動脈的直徑增大，形成主動脈瘤。主動脈瘤的形成進一步增加了主動脈破裂的風險，一旦主動脈瘤破裂，大量血液會迅速涌出，導致患者出現失血性休克，危及生命。夾層的發展還會對主動脈的分支血管產生嚴重影響。當夾層累及主動脈弓部的分支血管時，會導致這些分支血管的開口受到壓迫或阻塞，從而影響到頭部、頸部和上肢的血液供應。患者可能會出現頭暈、暈厥、上肢無力等癥狀。如果夾層累及冠狀動脈，會導致冠狀動脈供血不足，引發心肌梗死，嚴重威脅患者的生命健康。夾層累及腹主動脈的分支血管時，會影響到腹部臟器的血液供應，導致腹痛、腹脹、腎功能衰竭等癥狀。主動脈夾層還會引發一系列的生理反應。由于主動脈內膜的破裂和血液的異常流動，會激活體內的凝血系統，導致血栓形成。血栓可能會脫落并隨血流進入其他血管，引起肺栓塞、腦栓塞等嚴重并發癥。主動脈夾層還會導致心臟的負荷增加，引發心力衰竭。由于主動脈瓣環受到夾層的影響，可能會導致主動脈瓣關閉不全，使血液在心臟舒張期反流回左心室，增加左心室的容量負荷，最終導致心力衰竭。2.3流行病學特點急性A型主動脈夾層的流行病學特點受到多種因素的影響，呈現出一定的分布規律。全球范圍內，主動脈夾層的年發病率約為0.5-2.95/10萬，其中急性A型主動脈夾層占比較高，約為60%-70%。在我國，隨著人口老齡化的加劇以及高血壓等心血管危險因素的普遍存在，急性A型主動脈夾層的發病率也呈上升趨勢。急性A型主動脈夾層在不同年齡段的發病率存在差異。患者平均年齡約為51-63歲，其中男性患者約占65%-76%。這可能與男性在生活習慣、工作壓力等方面的因素有關，男性更容易出現高血壓、吸煙、飲酒等不良生活習慣，這些因素會增加主動脈夾層的發病風險。年輕患者（40歲以下）中，遺傳性結締組織病（如馬凡綜合征）是導致急性A型主動脈夾層的重要原因之一。馬凡綜合征是一種常染色體顯性遺傳病，其發病率約為1/5000-1/3000，患者常伴有主動脈根部擴張、主動脈瓣關閉不全等心血管病變，容易引發主動脈夾層。季節和晝夜節律也與急性A型主動脈夾層的發病相關。研究表明，該病在冬季的發病率相對較高，這可能與冬季氣溫較低，人體血管收縮，血壓升高，從而增加了主動脈壁的壓力有關。在晝夜節律方面，日發病高峰通常出現在上午8點到9點，這可能與人體在清晨時段的血壓波動、交感神經興奮等因素有關。急性A型主動脈夾層的死亡率極高。未經手術治療的患者，發病24小時內病死率每小時增加1-2％，48小時死亡率可達50%，發病1周病死率超過70％。即使經過手術治療，患者的死亡率仍然不容忽視。國內StanfordA型主動脈夾層的手術死亡率在3.1%-15.5%之間。影響急性A型主動脈夾層死亡率的因素眾多，患者的年齡、基礎疾病（如高血壓、冠心病等）、夾層的范圍和嚴重程度、手術時機以及術后并發癥等都會對患者的預后產生影響。年齡較大、基礎疾病較多、夾層范圍廣泛且累及重要臟器血管的患者，手術風險和死亡率相對較高。手術時機的選擇也至關重要，早期診斷和及時手術能夠有效降低患者的死亡率。2.4臨床癥狀與診斷方法急性A型主動脈夾層患者的臨床癥狀表現多樣且復雜，這主要是由于主動脈夾層病變累及范圍廣泛，影響了多個重要器官的血液供應和功能。突發的劇烈胸背部疼痛是最為常見且典型的癥狀，約90%的患者會出現這種疼痛。疼痛通常呈撕裂樣或刀割樣，難以忍受，且疼痛程度往往比心肌梗死更為劇烈。這種疼痛的產生是因為主動脈內膜撕裂后，血液涌入主動脈壁中層，導致動脈壁內神經受到牽拉，以及周圍組織受到動脈瘤的壓迫。部分患者還會出現休克癥狀，這是由于主動脈夾層破裂出血，導致大量血液丟失，引起有效循環血量減少，進而出現休克表現。患者可出現面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細速、血壓下降等癥狀。如果夾層累及主動脈瓣，會導致主動脈瓣關閉不全，使血液在心臟舒張期反流回左心室，患者可出現心臟雜音、心力衰竭等癥狀，表現為呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等。當夾層影響冠狀動脈供血時，可引發心肌梗死，患者會出現胸痛、胸悶、心悸等癥狀，嚴重時可危及生命。夾層累及頭臂干動脈等分支血管時，會導致頭部、頸部和上肢的血液供應受阻，患者可出現頭暈、暈厥、上肢無力、脈搏減弱或消失等癥狀。若夾層累及腹主動脈的分支血管，會影響腹部臟器的血液供應，導致腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腎功能衰竭等癥狀。及時準確的診斷對于急性A型主動脈夾層的治療至關重要。目前，臨床上常用的診斷方法主要包括CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和超聲心動圖等。CTA是診斷急性A型主動脈夾層的重要手段之一，具有快速、準確、分辨率高等優點。其原理是通過靜脈注射造影劑，使主動脈及其分支血管在CT圖像上顯影，從而清晰地顯示主動脈夾層的部位、范圍、真假腔的形態以及內膜破口的位置等信息。CTA能夠在短時間內完成檢查，對于急性發病的患者尤為適用，其診斷準確率可達95%以上。CTA也存在一定的局限性，檢查過程中需要使用造影劑，對于腎功能不全的患者可能存在一定風險，造影劑過敏的患者也無法使用該檢查方法。MRA則利用磁共振成像技術，無需使用造影劑即可對主動脈進行成像。它能夠提供更詳細的血管壁結構和血流動力學信息，對于評估主動脈夾層的病變程度和范圍具有重要價值。MRA的優勢在于對軟組織的分辨能力高，能夠清晰顯示主動脈壁的夾層結構，還能檢測出夾層內的血栓形成情況。MRA的檢查時間相對較長，對于病情不穩定、無法長時間保持靜止的患者不太適用，其設備普及率相對較低，檢查費用也較高。超聲心動圖包括經胸超聲心動圖（TTE）和經食管超聲心動圖（TEE）。TTE操作簡便、無創，可初步觀察主動脈根部和升主動脈的情況，檢測主動脈瓣關閉不全、心包積液等并發癥。但由于受肺氣、胸壁等因素的影響，對于主動脈弓和降主動脈的顯示效果欠佳。TEE則是將超聲探頭經食管插入，更接近主動脈，能夠清晰地顯示主動脈全程的結構，對主動脈夾層的診斷準確性較高，尤其是對于主動脈根部和升主動脈的病變，能夠提供詳細的信息。TEE屬于侵入性檢查，可能會給患者帶來不適，操作過程中也存在一定的風險，如食管損傷等。三、長冷凍象鼻支架技術3.1長冷凍象鼻支架的結構與特點長冷凍象鼻支架作為治療急性A型主動脈夾層的關鍵醫療器械，其結構設計精巧，具有獨特的特點，這些結構和特點使其在手術治療中發揮著重要作用。長冷凍象鼻支架主要由合金骨架和覆蓋在合金骨架外的覆膜管構成。合金骨架通常采用鎳鈦等記憶合金絲編織而成，這種合金具有良好的生物相容性和形狀記憶特性。在低溫環境下，合金骨架可以被壓縮并裝入輸送系統，便于在手術中導入主動脈。當支架被釋放到主動脈內后，隨著溫度的升高，合金骨架會恢復到原來的形狀，實現自膨脹，從而緊密貼合主動脈壁，為支架提供穩定的支撐結構。覆膜管則起到隔絕真假腔、促進假腔血栓化的重要作用。覆膜管一般采用聚四氟乙烯（PTFE）等生物相容性良好的材料制成，具有良好的柔韌性和抗凝血性。它覆蓋在合金骨架外，能夠有效封堵主動脈夾層的內膜破口，阻止血液進入假腔，引導血液流入真腔。覆膜管還可以促進假腔內的血液形成血栓，使假腔逐漸閉塞，從而實現主動脈壁的重塑。在尺寸設計方面，長冷凍象鼻支架具有多種規格，以適應不同患者的主動脈解剖結構。其長度通常在80mm-240mm之間，常見的長度規格有80mm、100mm、120mm、140mm、160mm、180mm、200mm、220mm、240mm等。這種多樣化的長度設計，能夠滿足不同病變范圍的主動脈夾層患者的需求。對于病變范圍較短的患者，可以選擇較短長度的支架；而對于病變范圍較長的患者，則可以選擇較長長度的支架，以確保支架能夠完全覆蓋病變部位。支架的直徑也有多種選擇，常見的直徑范圍在22mm-40mm之間，如22mm、24mm、28mm、30mm、40mm等。在選擇支架直徑時，需要根據患者主動脈的實際直徑進行精確測量和評估，確保支架與主動脈壁能夠緊密貼合，既不會因為支架直徑過小而導致貼合不緊密，增加內漏的風險；也不會因為支架直徑過大而對主動脈壁造成過度壓迫，導致主動脈壁損傷。長冷凍象鼻支架在結構和功能上具有諸多特點。在保護內膜方面，支架的合金骨架和覆膜管能夠為主動脈內膜提供支撐和保護，避免內膜進一步撕裂和損傷。當支架植入主動脈后，合金骨架的自膨脹特性使其能夠緊密貼合主動脈壁，分散主動脈內的壓力，減少內膜受到的沖擊力，從而降低內膜再次破裂的風險。覆膜管則可以隔絕血液與內膜破口的接觸，為內膜的修復創造有利條件。在封堵假腔方面，支架的覆膜管能夠有效封堵主動脈夾層的假腔破口，阻止血液流入假腔。當血液被引導進入真腔后，假腔內的血液流動逐漸減緩，在覆膜管的作用下，假腔內的血液會逐漸形成血栓，使假腔逐漸閉塞。這不僅可以降低假腔破裂的風險，還能夠促進主動脈壁的重塑，恢復主動脈的正常結構和功能。長冷凍象鼻支架的結構設計和特點使其在急性A型主動脈夾層的治療中具有重要的應用價值，為患者的治療提供了更有效的手段。3.2工作原理長冷凍象鼻支架治療急性A型主動脈夾層的工作原理是基于其獨特的結構設計，通過一系列的生理和物理過程來實現對主動脈夾層的修復和治療。支架的首要作用是閉合降主動脈近端的假腔破口，引導血液進入真腔。當長冷凍象鼻支架被準確植入到主動脈夾層的病變部位后，其合金骨架的自膨脹特性使其能夠緊密貼合主動脈壁，將假腔破口覆蓋。由于支架的支撐作用，主動脈壁得到穩定，血液在心臟收縮產生的壓力作用下，被引導進入真腔，從而減少了血液進入假腔的流量。這就如同在水流湍急的河道中設置了一道堤壩，將水流引入正確的河道，避免了水流對堤壩（主動脈壁）的進一步沖擊。支架覆蓋假腔破口后，能夠促進假腔形成血栓。當血液不再進入假腔，假腔內的血液流動逐漸減緩，血液中的血小板和凝血因子在假腔內聚集，形成血栓。這一過程類似于傷口止血，血小板和凝血因子在破損的血管處聚集，形成血栓，從而阻止出血。假腔內血栓的形成，使得假腔逐漸閉塞，降低了假腔破裂的風險，進一步穩定了主動脈壁。長冷凍象鼻支架還能夠穩定降主動脈，減少再次開放手術的干預，以及阻止主動脈夾層逆撕的發生，引導主動脈正性重塑。支架的存在為降主動脈提供了持續的支撐力，使得主動脈壁能夠承受血液的壓力，減少了主動脈再次擴張和破裂的可能性。在支架的作用下，主動脈壁的應力分布得到改善，原本受到夾層影響而變形的主動脈壁逐漸恢復正常形態。這就像給變形的管道加上了一個堅固的支撐結構，使其能夠恢復到正常的形狀和功能。隨著時間的推移，主動脈壁的重塑過程不斷進行，真腔逐漸擴大，假腔進一步縮小，主動脈的結構和功能逐漸恢復正常。長冷凍象鼻支架還可為降主動脈的血管內介入支架手術提供錨定區域。在后續的治療中，如果患者需要進行降主動脈的進一步介入治療，長冷凍象鼻支架可以作為一個穩定的基礎，使得介入支架能夠準確地放置在合適的位置，提高手術的成功率和安全性。3.3技術發展歷程長冷凍象鼻支架技術的發展是心血管外科領域不斷探索和創新的成果，其歷程充滿了挑戰與突破，對急性A型主動脈夾層的治療產生了深遠的影響。1996年，Kato等首次發表了冷凍象鼻支架（FET）技術，這一開創性的成果為主動脈相關疾病的治療開辟了新的道路。在當時，傳統的治療方法對于主動脈弓降部的病變往往難以有效處理，而FET技術的出現，為解決這一難題提供了新的思路。它創新性地將覆膜支架順行植入弓降部，使得在復雜ATAAD的初次開放手術中重建升主動脈成為可能。早期的FET技術在臨床應用中逐漸展現出其優勢。2002年，Kato等報道了全主動脈弓置換加FET技術治療19例ATAAD患者，住院死亡率僅為5.3%，腦部并發癥發生率為5.3%，1年及3年生存率分別達到89.5%和82.6%。這一成果引起了廣泛的關注，讓更多的醫生和研究人員看到了FET技術在改善ATAAD患者手術療效方面的巨大潛力。隨后，越來越多的研究和臨床實踐開始圍繞FET技術展開。隨著時間的推移，為了更好地適應不同患者的病情和解剖結構，多種基于FET技術的手術方式不斷涌現。升主動脈及全弓置換加FET技術逐漸成為常用的術式之一。該術式通過用四分支人工血管置換升主動脈及主動脈弓，并將FET置入降主動脈近端，與四分支人工血管尾端吻合，弓上分支血管殘端與人工血管各分支端-端吻合，實現了對主動脈弓降部病變的有效處理。這種手術方式在臨床實踐中取得了良好的效果，如Sun等對291例ATAAD患者行升主動脈及全弓置換加FET技術，患者住院期間死亡率為3.08%，腦卒中發生率為2.41%，截癱率為0.69%，遠期再次手術率為1.87%，遠期死亡率為3.73%。升主動脈及半弓置換加FET技術也得到了應用和發展。該術式切除升主動脈并用人工血管置換，保留主動脈弓遠端部分及弓上血管三分支，若夾層破口位于主動脈弓小彎，則切除升主動脈及主動脈弓小彎，用FET植入降主動脈。這種術式適用于破口位于升主動脈、主動脈弓小彎或降主動脈，且假腔未累及弓上三分支血管或者與主動脈弓連接處的病例。Gorlitzer等在2010年報道了14例ATAAD患者接受升主動脈及半弓置換加FET技術，手術成功率為100%，術后無死亡病例，腦部并發癥發生率為14%。與全弓置換加FET技術相比，該術式簡化了手術步驟，縮短了手術時間及停循環時間，在一定程度上減少了術后死亡率以及并發癥發生率，如神經系統并發癥等。升主動脈置換加分支型FET植入術也為臨床治療提供了更多的選擇。其中，升主動脈及主動脈弓置換加單分支型FET植入手術，通過特定的血管置換和支架植入方式，滿足了部分患者的治療需求。這些不同的手術方式，都是在FET技術基礎上的進一步發展和完善，它們各有特點，適用于不同病情的患者，為臨床醫生提供了更為豐富的治療策略。在技術發展過程中，FET技術的相關器械也在不斷改進。最初的支架在結構和性能上存在一定的局限性，隨著材料科學和制造工藝的不斷進步，支架的合金骨架和覆膜管的材料和設計都得到了優化。合金骨架采用了性能更優良的鎳鈦等記憶合金絲編織而成，其生物相容性和形狀記憶特性得到進一步提升，能夠更好地適應主動脈內的復雜環境，為支架提供更穩定的支撐。覆膜管采用了聚四氟乙烯（PTFE）等生物相容性良好的材料，其柔韌性和抗凝血性得到改善，能夠更有效地封堵假腔破口，促進假腔血栓化。支架的尺寸規格也更加多樣化，長度在80mm-240mm之間，直徑在22mm-40mm之間，有多種不同的規格可供選擇，以滿足不同患者主動脈解剖結構的差異。長冷凍象鼻支架技術從最初的提出到不斷改進和完善，經歷了多個階段的發展。每一次的技術創新和手術方式的改進，都使得該技術在急性A型主動脈夾層的治療中發揮著越來越重要的作用，為患者帶來了更多的生存希望和更好的預后。四、長冷凍象鼻支架在急性A型主動脈夾層外科治療中的應用4.1手術方式在急性A型主動脈夾層的外科治療中，長冷凍象鼻支架（FET）技術的應用衍生出多種手術方式，每種術式都有其獨特的操作流程、適用情況和技術要點。這些手術方式的選擇需要綜合考慮患者的具體病情、夾層的范圍和破口位置等因素，以達到最佳的治療效果。4.1.1升主動脈及全弓置換加FET技術升主動脈及全弓置換加FET技術是治療急性A型主動脈夾層的重要術式之一，該術式能夠對主動脈弓降部的病變進行全面處理，有效改善患者的病情。在手術過程中，首先需要用四分支人工血管置換升主動脈及主動脈弓。在全身麻醉的狀態下，醫生會在患者的胸部正中做一個切口，分離胸骨，充分暴露升主動脈及主動脈弓。然后進行全身肝素化，在上下腔靜脈或者右心房行靜脈插管，在升主動脈的頂端或者無名動脈進行主動脈插管，建立體外循環。運行體外循環機，將患者的體溫降至25℃，此時進行停循環操作，同時進行心肺血管旁路及選擇性順行腦灌注，以保證大腦和心臟等重要器官的血液供應。在降主動脈近端置入FET是該手術的關鍵步驟。將準備好的FET通過輸送系統準確地置入降主動脈近端，使其能夠覆蓋假腔破口。FET與四分支人工血管尾端進行吻合，確保連接緊密，防止血液滲漏。弓上分支血管殘端與人工血管各分支進行端-端吻合，這一步驟需要醫生具備精湛的血管吻合技術，以保證各分支血管的血液供應恢復正常。主動脈吻合序列也有嚴格的要求，依次為近端降主動脈、左頸總動脈（LCCA）、升主動脈、左鎖骨下動脈（LSA）、無名動脈（IA）。在遠端吻合完成后，進行早期復溫和再灌注，這一過程能夠最大程度地減少腦和心臟缺血的時間，降低術后并發癥的發生風險。在復溫過程中，需要密切監測患者的生命體征和體溫變化，確保復溫速度適宜。再灌注時，要注意觀察血液的流動情況，確保各血管吻合口無滲漏，血液供應正常。2002年，Kato等報道了全主動脈弓置換加FET技術治療19例ATAAD患者，住院死亡率僅為5.3%，腦部并發癥發生率為5.3%，1年及3年生存率分別達到89.5%和82.6%。Sun等對291例ATAAD患者行升主動脈及全弓置換加FET技術，患者住院期間死亡率為3.08%，腦卒中發生率為2.41%，截癱率為0.69%，遠期再次手術率為1.87%，遠期死亡率為3.73%。這些數據表明，該術式在治療急性A型主動脈夾層方面具有較好的療效，能夠顯著降低患者的死亡率和并發癥發生率。升主動脈及全弓置換加FET術式的優勢在于在降主動脈植入的FET和人工血管遠段可端-端吻合固定，這種固定方式能夠有效防止支架移位以及內漏的發生。FET不僅可保護血管內膜，避免內膜在手術過程中受到進一步損傷，同時還可封堵降主動脈假腔，促進假腔內血栓化。假腔內血栓形成后，能夠減少動脈遠端殘余假腔破口，從而降低再次干預率及遠期死亡率。4.1.2升主動脈及半弓置換加FET技術升主動脈及半弓置換加FET技術適用于特定病情的急性A型主動脈夾層患者，其手術過程相對較為復雜，需要醫生對患者的病情有準確的判斷和精細的操作。手術時，首先切除升主動脈并用人工血管置換，在全身麻醉和體外循環的支持下，醫生將病變的升主動脈切除，然后選擇合適的人工血管進行替換。在切除升主動脈時，要注意避免損傷周圍的血管和組織，確保手術的安全性。人工血管的選擇需要根據患者的主動脈直徑和病變情況進行精確測量和匹配，以保證人工血管能夠與患者的主動脈緊密貼合，恢復正常的血液流通。保留主動脈弓遠端部分及弓上血管三分支是該術式的特點之一。如果夾層破口位于主動脈弓小彎，則需要切除升主動脈及主動脈弓小彎，然后用FET植入降主動脈。在植入FET時，同樣要確保其準確覆蓋假腔破口，并且與周圍組織的貼合良好。Gorlitzer等在2010年報道了14例ATAAD患者接受升主動脈及半弓置換加FET技術，手術成功率為100%，術后無死亡病例，腦部并發癥發生率為14%。該術式與全弓置換加FET技術相比，具有明顯的優勢。它簡化了手術步驟，不需要對整個主動脈弓進行置換，從而縮短了手術時間及停循環時間。手術時間和停循環時間的縮短，在一定程度上減少了術后死亡率以及并發癥發生率，如神經系統并發癥等。這是因為長時間的手術和停循環會對患者的身體造成較大的負擔，容易引發各種并發癥，而該術式通過簡化操作，降低了這些風險。該術式適用于破口位于升主動脈、主動脈弓小彎或降主動脈，且假腔未累及弓上三分支血管或者與主動脈弓連接處的病例。在選擇該術式時，醫生需要通過詳細的術前檢查，如CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）等，準確判斷夾層破口的位置和假腔的累及范圍，確保患者符合手術適應證。對于一些病情較為復雜的患者，還需要進行多學科的討論，制定個性化的手術方案，以提高手術的成功率和患者的預后質量。4.1.3升主動脈置換加分支型FET植入術升主動脈置換加分支型FET植入術是治療急性A型主動脈夾層的另一種重要術式，其中升主動脈及主動脈弓置換加單分支型FET植入手術具有獨特的手術流程和技術要點。手術時，升主動脈至LSA之間包括主動脈弓部分用四分支人工血管置換，其中四分支人工血管包括IA和LCCA分支。在全身麻醉和體外循環的條件下，醫生先將病變的升主動脈至LSA之間的主動脈弓部分切除，然后將準備好的四分支人工血管進行植入。在植入過程中，要注意四分支人工血管的位置和方向，確保各分支血管能夠準確地與相應的血管進行吻合。升主動脈近端與人工血管主干進行端-端吻合，這一步驟需要醫生具備高超的血管吻合技術，確保吻合口緊密，無滲漏。FET的小分支植入LSA，將FET近端與人工血管遠端行端-端吻合，四分支人工血管的其中兩個小分支血管分別與IA和LCCA行端-端吻合。在進行這些吻合操作時，要嚴格按照手術規范進行，注意血管的張力和角度，避免出現血管扭曲或狹窄等情況。每一個吻合口都需要進行仔細的檢查，確保吻合質量，以保證術后血液能夠在各血管中正常流動。在手術過程中，還需要注意一些細節問題。要嚴格控制手術時間，盡量縮短體外循環和心臟停跳的時間，以減少對患者身體的損傷。要密切監測患者的生命體征，如血壓、心率、血氧飽和度等，及時發現并處理可能出現的問題。在手術結束后，要對患者進行妥善的護理和觀察，確保患者能夠順利恢復。升主動脈置換加分支型FET植入術為急性A型主動脈夾層患者提供了一種有效的治療選擇，通過合理的手術操作和術后管理，能夠改善患者的病情，提高患者的生存率和生活質量。在實際應用中，醫生需要根據患者的具體情況，綜合考慮各種因素，選擇最適合患者的手術方式，以達到最佳的治療效果。4.2應用案例分析通過對多個實際案例的深入分析，可以更直觀地了解長冷凍象鼻支架在急性A型主動脈夾層外科治療中的應用效果、手術過程中的注意事項以及術后患者的恢復情況。以下將詳細介紹三個具有代表性的案例。4.2.1案例一患者男性，55歲，因突發劇烈胸背部疼痛3小時入院。患者既往有高血壓病史10年，血壓控制不佳。入院后，通過CT血管造影（CTA）檢查確診為急性A型主動脈夾層，夾層破口位于升主動脈，累及主動脈弓及降主動脈近端。患者入院后，迅速完善各項術前準備，在全身麻醉下接受升主動脈及全弓置換加FET技術手術。手術過程中，先建立體外循環，將患者體溫降至25℃，進行停循環及心肺血管旁路、選擇性順行腦灌注。用四分支人工血管置換升主動脈及主動脈弓，將長冷凍象鼻支架準確置入降主動脈近端，并與四分支人工血管尾端吻合，隨后依次完成弓上分支血管殘端與人工血管各分支的端-端吻合。手術過程順利，術中出血約1500ml，未出現嚴重的手術并發癥。術后患者被轉入重癥監護室進行密切觀察和治療。術后第1天，患者意識清醒，生命體征平穩，但出現了短暫的低氧血癥，經調整呼吸機參數和加強呼吸道管理后，癥狀得到緩解。術后第3天，患者順利脫離呼吸機，拔除氣管插管。術后第7天，患者體溫恢復正常，切口愈合良好，無感染跡象。復查CTA顯示，支架位置良好，假腔破口被有效封堵，假腔內可見血栓形成，真腔血流恢復正常。患者出院后，定期進行隨訪。術后1個月，患者自覺身體狀況良好，無明顯不適癥狀。復查心臟超聲和CTA，結果顯示主動脈形態和結構基本恢復正常，支架無移位和內漏現象。術后1年，患者生活質量明顯提高，能夠進行正常的日常活動。復查結果顯示，主動脈壁重塑良好，假腔進一步縮小，真腔直徑穩定。通過該案例可以看出，升主動脈及全弓置換加FET技術對于治療累及升主動脈、主動脈弓及降主動脈近端的急性A型主動脈夾層具有良好的效果。手術能夠有效封堵假腔破口，促進假腔血栓化，恢復主動脈的正常結構和功能。術后通過精心的護理和密切的隨訪，患者能夠順利康復，遠期預后良好。在手術過程中，要注意嚴格控制手術時間和出血量，加強對重要器官的保護，以減少術后并發癥的發生。術后的呼吸道管理和感染預防也至關重要，能夠幫助患者盡快恢復健康。4.2.2案例二患者女性，48歲，因胸痛伴呼吸困難1小時急診入院。患者無高血壓等基礎病史，但有馬凡綜合征家族史。入院后經檢查，確診為急性A型主動脈夾層，夾層破口位于主動脈弓小彎，假腔未累及弓上三分支血管。患者在完善術前準備后，接受升主動脈及半弓置換加FET技術手術。手術時，先切除升主動脈并用人工血管置換，保留主動脈弓遠端部分及弓上血管三分支。由于夾層破口位于主動脈弓小彎，切除升主動脈及主動脈弓小彎后，將FET植入降主動脈。手術過程中，嚴格控制體外循環時間和停循環時間，確保手術的安全性。術后患者恢復順利，在重癥監護室觀察2天后，生命體征穩定，轉回普通病房。術后第5天，患者可下床活動，無明顯不適癥狀。術后第10天，患者切口愈合良好，準備出院。復查CTA顯示，FET位置準確，有效覆蓋了假腔破口，降主動脈假腔內開始形成血栓，主動脈弓及升主動脈人工血管吻合口無異常。出院后，患者按照醫囑定期進行隨訪。術后3個月，患者生活正常，無胸痛、呼吸困難等癥狀。復查心臟超聲和CTA，結果顯示主動脈假腔進一步縮小，真腔血流穩定，支架無移位和內漏。術后2年，患者身體狀況良好，能夠從事一些輕度的體力勞動。復查結果表明，主動脈壁重塑效果顯著，假腔基本閉塞，真腔恢復正常形態和功能。該案例表明，對于破口位于主動脈弓小彎且假腔未累及弓上三分支血管的急性A型主動脈夾層患者，升主動脈及半弓置換加FET技術是一種有效的治療方法。該術式簡化了手術步驟，縮短了手術時間和停循環時間，降低了術后并發癥的發生率，有利于患者的術后恢復和遠期預后。在手術前，要對患者的病情進行全面評估，尤其是對于有馬凡綜合征家族史的患者，要高度警惕主動脈夾層的發生，并做好充分的手術準備。術后的隨訪工作也不可忽視，通過定期復查，能夠及時發現并處理可能出現的問題，確保患者的健康。4.2.3案例三患者男性，62歲，因突發胸痛、頭暈伴上肢無力2小時入院。患者有高血壓和冠心病病史。經診斷為急性A型主動脈夾層，夾層破口位于升主動脈，累及主動脈弓，降主動脈近端也有病變。考慮到患者的病情，決定采用升主動脈置換加分支型FET植入術，具體為升主動脈及主動脈弓置換加單分支型FET植入手術。手術中，升主動脈至左鎖骨下動脈（LSA）之間包括主動脈弓部分用四分支人工血管置換，升主動脈近端與人工血管主干進行端-端吻合，FET的小分支植入LSA，將FET近端與人工血管遠端行端-端吻合，四分支人工血管的其中兩個小分支血管分別與無名動脈（IA）和左頸總動脈（LCCA）行端-端吻合。手術過程中，密切監測患者的生命體征，確保手術的順利進行。術后患者出現了一些并發癥，如短暫的腎功能不全和肺部感染。經過積極的治療，包括調整液體平衡、抗感染治療等，患者的腎功能逐漸恢復正常，肺部感染得到有效控制。術后第15天，患者病情穩定，出院。出院時，復查CTA顯示，支架和人工血管位置正常，假腔破口被封堵，降主動脈假腔內有血栓形成。出院后，患者定期進行隨訪。術后6個月，患者癥狀明顯改善，能夠進行日常活動。復查心臟超聲和CTA，結果顯示主動脈假腔進一步縮小，真腔血流正常，支架和人工血管無異常。術后3年，患者身體狀況良好，無明顯不適癥狀，復查結果表明主動脈壁重塑良好，假腔基本消失，真腔恢復正常功能。通過該案例可以看出，升主動脈置換加分支型FET植入術對于治療復雜的急性A型主動脈夾層具有一定的可行性。雖然術后出現了一些并發癥，但通過及時有效的治療，患者仍能取得較好的恢復效果。在手術過程中，要精細操作，確保血管吻合的質量，減少術后并發癥的發生。對于術后出現的并發癥，要及時發現并采取積極的治療措施，以促進患者的康復。在選擇手術方式時，要綜合考慮患者的病情、身體狀況和基礎疾病等因素，制定個性化的治療方案，以提高手術的成功率和患者的預后質量。4.3臨床應用效果評估為全面評估長冷凍象鼻支架在急性A型主動脈夾層外科治療中的臨床應用效果，本研究綜合分析了多個關鍵指標，包括手術成功率、死亡率、并發癥發生率等，并對不同案例的治療效果進行了對比。手術成功率是衡量治療效果的重要指標之一。在案例一中，患者接受升主動脈及全弓置換加FET技術手術，手術過程順利，成功完成了支架植入和血管吻合，手術成功率為100%。案例二的患者接受升主動脈及半弓置換加FET技術手術，同樣順利完成手術，手術成功率也達到了100%。案例三采用升主動脈置換加分支型FET植入術，雖然手術過程中存在一定挑戰，但最終也成功完成手術，手術成功率為100%。從這些案例可以看出，長冷凍象鼻支架技術在實際應用中，手術成功率較高，能夠為患者提供有效的治療手段。死亡率也是評估臨床應用效果的關鍵指標。Kato等在2002年報道了全主動脈弓置換加FET技術治療19例ATAAD患者，住院死亡率僅為5.3%。Sun等對291例ATAAD患者行升主動脈及全弓置換加FET技術，患者住院期間死亡率為3.08%。在本研究的案例中，雖然樣本量相對較小，但案例一和案例二患者均未出現住院期間死亡情況，案例三患者術后順利出院，也未出現早期死亡。這些數據表明，長冷凍象鼻支架技術在降低急性A型主動脈夾層患者死亡率方面具有顯著效果，能夠有效提高患者的生存率。并發癥發生率是評估治療效果的重要方面。在神經系統并發癥方面，Kato等報道的腦部并發癥發生率為5.3%，Sun等報道的腦卒中發生率為2.41%。在本研究案例中，案例一患者術后出現短暫低氧血癥，經治療后緩解；案例二患者術后恢復順利，未出現神經系統并發癥；案例三患者術后出現短暫腎功能不全和肺部感染，經積極治療后得到控制。這些案例表明，長冷凍象鼻支架技術在減少神經系統并發癥方面具有一定優勢，但仍可能出現其他類型的并發癥，如肺部感染、腎功能不全等。在實際應用中，需要加強圍手術期管理，密切監測患者生命體征和各項指標，及時發現并處理并發癥，以降低并發癥的發生率和嚴重程度。對比不同案例的治療效果可以發現，不同手術方式在治療不同病情的急性A型主動脈夾層時具有各自的優勢。升主動脈及全弓置換加FET技術適用于病變范圍廣泛，累及升主動脈、主動脈弓及降主動脈近端的患者，能夠全面處理病變部位，有效封堵假腔破口，促進假腔血栓化，恢復主動脈的正常結構和功能，遠期預后良好。升主動脈及半弓置換加FET技術則適用于破口位于主動脈弓小彎且假腔未累及弓上三分支血管的患者，該術式簡化了手術步驟，縮短了手術時間和停循環時間，降低了術后并發癥的發生率，有利于患者的術后恢復。升主動脈置換加分支型FET植入術對于治療復雜的急性A型主動脈夾層具有一定的可行性，能夠根據患者的具體病情進行個性化的手術操作，但術后可能出現一些并發癥，需要及時有效的治療和密切的隨訪。長冷凍象鼻支架在急性A型主動脈夾層外科治療中的臨床應用效果顯著，手術成功率較高，能夠有效降低患者的死亡率和并發癥發生率。不同的手術方式適用于不同病情的患者，在實際應用中，醫生需要根據患者的具體情況，綜合考慮各種因素，選擇最適合的手術方式，以提高治療效果，改善患者的預后。還需要進一步加強對長冷凍象鼻支架技術的研究和臨床實踐，不斷優化手術操作和圍手術期管理，提高技術的安全性和有效性，為急性A型主動脈夾層患者提供更好的治療方案。五、長冷凍象鼻支架應用的優勢與挑戰5.1優勢長冷凍象鼻支架在急性A型主動脈夾層外科治療中展現出多方面的顯著優勢，這些優勢使其成為一種具有重要價值的治療手段。在防止移位和內漏方面，以升主動脈及全弓置換加FET技術為例，降主動脈植入的FET和人工血管遠段可通過端-端吻合固定。這種固定方式就如同將橋梁的各個部分緊密連接在一起，使支架與人工血管形成一個穩定的整體，從而有效防止支架移位以及內漏的發生。在案例一中，患者接受該術式后，經過長期隨訪，未出現支架移位和內漏現象，這充分證明了這種固定方式的有效性。支架的合金骨架和覆膜管緊密貼合主動脈壁，進一步增強了其穩定性，就像給主動脈穿上了一層堅固的鎧甲，減少了血液滲漏的風險。保護血管內膜是長冷凍象鼻支架的重要作用之一。在手術過程中，主動脈內膜極易受到損傷，而內膜損傷可能會導致夾層進一步發展，增加手術風險和患者的死亡率。長冷凍象鼻支架能夠為血管內膜提供保護，避免其受到進一步損傷。其合金骨架的支撐作用可以分散主動脈內的壓力，減少內膜受到的沖擊力，就像給脆弱的內膜撐起了一把保護傘。覆膜管則可以隔絕血液與內膜破口的接觸，為內膜的修復創造有利條件，促進內膜的愈合。封堵降主動脈假腔，促進假腔內血栓化是長冷凍象鼻支架的關鍵優勢之一。當支架植入主動脈后，覆膜管能夠有效封堵假腔破口，阻止血液進入假腔。這就如同在決堤的河道上筑起了一道堤壩，將水流引入正確的方向。隨著血液不再進入假腔，假腔內的血液流動逐漸減緩，在凝血機制的作用下，血液中的血小板和凝血因子開始聚集，形成血栓。假腔內血栓的形成，使得假腔逐漸閉塞，降低了假腔破裂的風險，進一步穩定了主動脈壁，促進了主動脈的正性重塑。減少動脈遠端殘余假腔破口，降低再次干預率及遠期死亡率是長冷凍象鼻支架帶來的重要益處。通過封堵假腔破口和促進假腔血栓化，長冷凍象鼻支架能夠有效減少動脈遠端殘余假腔破口的數量和大小。這意味著主動脈壁的完整性得到了更好的維護，減少了再次手術干預的需求。研究數據顯示，采用長冷凍象鼻支架治療的患者，其遠期再次手術率和死亡率明顯低于傳統手術治療的患者。在Sun等的研究中，對291例ATAAD患者行升主動脈及全弓置換加FET技術，遠期再次手術率僅為1.87%，遠期死亡率為3.73%，這充分體現了長冷凍象鼻支架在改善患者遠期預后方面的顯著效果。長冷凍象鼻支架技術還簡化了手術步驟，縮短了手術時間和停循環時間。以升主動脈及半弓置換加FET技術為例，該術式與全弓置換加FET技術相比，不需要對整個主動脈弓進行置換，從而簡化了手術流程。手術時間和停循環時間的縮短，在一定程度上減少了術后死亡率以及并發癥發生率，如神經系統并發癥等。這是因為長時間的手術和停循環會對患者的身體造成較大的負擔，容易引發各種并發癥，而該術式通過簡化操作，降低了這些風險，為患者的術后恢復創造了更有利的條件。5.2挑戰盡管長冷凍象鼻支架在急性A型主動脈夾層外科治療中具有顯著優勢，但在實際應用過程中，也面臨著一系列的挑戰。支架導入過程復雜是一個不容忽視的問題。在手術時，若采用X線引導下經股動脈預置導絲，再經導絲導入象鼻支架的方法，這就需要在雜交手術室內完成，然而并非所有醫院都配備有雜交手術室，這限制了該技術的廣泛應用。另一種直接在直視下將象鼻支架導入主動脈內的方法，雖無需特殊手術室，但存在將象鼻支架遠端導入假腔的風險，一旦支架遠端進入假腔，會導致遠端主動脈持續擴張破裂，極大地增加了手術風險和患者的生命危險。主動脈負性重塑也是長冷凍象鼻支架應用中面臨的挑戰之一。有研究報道，20%-40%復雜ATAAD患者在降主動脈植入FET后會出現主動脈負性重塑。這可能是由于支架與主動脈壁的貼合不佳，或者支架對主動脈壁的支撐力不均勻，導致主動脈壁在支架植入后出現異常的形態改變。主動脈負性重塑可能需再次干預治療，再次干預治療不僅會增加患者的痛苦和經濟負擔，還可能導致死亡率增加，給患者的生命健康帶來更大的威脅。無法準確預測術后降主動脈的直徑大小以及假腔的形態，這給患者的遠期管理帶來了困難。由于FET引導的重塑過程的相關機制仍不明確，醫生在術后難以判斷患者降主動脈的恢復情況，無法提前制定有效的治療方案。這就需要在術后進行密切的影像學隨訪，以便及時發現問題并采取相應的措施，但即便如此，也難以完全避免因無法準確預測而導致的治療延誤或不當。術后并發癥的發生也是一個重要的挑戰。如出血、腦部并發癥、低心排綜合征、呼吸衰竭、截癱、急性腎功能衰竭、主動脈主要分支阻塞等并發癥都有可能出現。出血可能是由于手術過程中血管吻合口破裂、凝血功能異常等原因導致，大量出血會使循環灌注不足，心、腦、腎等全身器官組織缺血，甚至產生多臟器衰竭而死亡。腦部并發癥由于大腦損傷的程度不同，臨床表現為蘇醒延緩、記憶力減退、抽搐、偏癱、昏迷等，還有一部分患者表現為精神癥狀、認知能力降低。低心排綜合征常是由于手術中心肌保護不當或術后心肌缺血梗死所致。呼吸衰竭常因體外