醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）123

目錄CONTENTS一、制定目的三、全文學習二、主要內容一、制定目的1一、制定目的為進一步提高醫療質量安全管理的精細化水平和醫療質量安全核心制度的可操作性,衛健委針對醫療質量安全核心制度落實過程中的重點、難點問題和關鍵環節,制定了《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標(2025年版)》(以下簡稱《監測指標》)。《監測指標》旨在為各級衛生健康行政部門、醫療機構加強醫療質量安全管理提供有力抓手和有效管理工具,指導各地衛生健康行政部門和各醫療機構做好量化監測,促進有關核心制度切實落實到位;同時,幫助有關地方和醫療機構及時掌握本轄區、本機構醫療質量安全核心制度落實情況,推進醫療質量安全的持續改進工作。醫療質量直接關系到人民群眾的健康權益和對醫療服務的切身感受。持續改進質量,保障醫療安全,是衛生健康事業改革和發展的重要內容和基礎。2016年,衛健委以部門規章形式頒布施行《醫療質量管理辦法》,通過頂層制度設計,進一步建立健全醫療質量管理制度機制,明確了醫療質量管理各項要求,提高了醫療質量管理工作的制度化水平。2018年,衛健委印發《醫療質量安全核心制度要點》,明確了各項核心制度的定義、內涵,并對每項核心制度實施的基本原則和關鍵環節提出了要求,為各級各類醫療機構制訂和執行本機構核心制度提供了基本遵循。目的2二、主要內容主要內容涵蓋首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、抗菌藥物分級管理制度和臨床用血審核制度等醫療質量安全核心制度,重點聚焦有關核心制度實施的基本原則和關鍵環節,在充分考慮科學性、可操作性的基礎上提出量化監測指標。主要內容醫療機構管理情況診療行為規范情況診療質量安全情況二、主要內容三、全文學習3指標一、患者入院48小時內轉科的比例定義：入院48小時內轉科患者人次數占同期入院患者總人次數的比例。計算公式：患者入院48小時內轉科的比例

=入院48小時內轉科患者人次數同期入院患者總人次數說明：本指標不包括患者轉入/轉出ICU的情況。意義：反映首診醫師和首診科室對患者病情評估的充分性。三、全文學習×100%指標二、患者入院8小時內查房率定義：入院8小時內開具檢查或治療醫囑的患者人次數占同期入院患者總人次數的比例。計算公式：患者入院8小時內查房率

=入院8小時內開具檢查或治療醫囑的患者人次數同期入院患者總人次數意義：反映查房的及時性。三、全文學習×100%定義：住院患者病歷中上級醫師查房記錄規范、完整的病例數量占同期住院患者病例總數量的比例。計算公式：上級醫師查房記錄規范率

=住院患者病歷中上級醫師查房記錄規范、完整的病例數量同期住院患者病例總數量意義：反映三級查房制度落實情況、查房記錄的規范性和查房質量。三、全文學習×100%指標三、上級醫師查房記錄規范率定義：行非計劃手術的住院患者人次數占同期住院患者總人次數的比例。計算公式：住院患者非計劃手術率

=行非計劃手術的住院患者人次數同期住院患者總人次數意義：反映查房的質量。三、全文學習×100%指標四、住院患者非計劃手術率計算公式：急會診及時到位率

=急會診記錄中10分鐘內到位的急會診次數同期急會診總次數說明：急會診范圍包括當患者罹患疾病超出本科室診療范圍和處置能力，且經評估可能隨時危及生命，需要院內其他科室醫師立刻協助診療、參與搶救所發出的會診申請。意義：反映急會診制度執行的規范性。三、全文學習×100%指標五、急會診及時到位率定義：急會診請求發出后，10分鐘內到達現場的急會診次數占同期急會診總次數的比例。計算公式：急會診有效率

=急會診后開具相關醫囑的次數同期急會診總次數說明：本指標中急會診后開具相關醫囑情況統計方法為在申請急會診后40分鐘內開具相關醫囑。意義：反映急會診意見的有效性和急會診申請的合理性。三、全文學習×100%指標六、急會診有效率定義：急會診后開具相關醫囑的次數占同期急會診總次數的比例。計算公式：普通會診及時完成率

=普通會診24小時內完成次數同期普通會診總次數說明：病歷中會診醫師電子簽章時間即為會診完成時間。意義：反映普通會診制度執行的規范性。三、全文學習×100%指標七、普通會診及時完成率定義：普通會診24小時內完成次數占同期普通會診總次數的比例。計算公式：普通會診有效率

=普通會診結束后開具相關醫囑的次數同期普通會診患者總次數說明：本指標中普通會診結束后開具相關醫囑情況統計方法為在申請普通會診后24小時內開具相關醫囑。意義：反映普通會診意見的有效性和普通會診申請的合理性。三、全文學習×100%指標八、普通會診有效率定義：普通會診結束后開具相關醫囑的次數占同期普通會診總次數的比例。計算公式：手術患者特級護理/一級護理出院率

=手術患者出院時為特級護理/一級護理級別的患者數量同期手術患者總數量意義：反映對住院患者進行分級護理動態調整的情況。三、全文學習×100%指標九、手術患者特級護理/一級護理出院率定義：手術患者出院時為特級護理/一級護理級別的患者數量占同期手術患者總數量的比例。計算公式：四級手術患者當日床旁交接班占比

=四級手術患者當日進行床旁交接班的患者數量同期進行四級手術的患者總數量說明：1.本指標中四級手術是指按各醫療機構制定的本機構手術分級管理目錄中按四級手術管理的手術/操作。2.手術當日進行床旁交接班應當具備相關紙質或影像記錄。意義：反映交接班制度落實和管理情況。三、全文學習×100%指標十、四級手術患者手術當日床旁交接班占比定義：四級手術患者手術當日進行床旁交接班的患者數量占同期進行四級手術的患者總數量的比例。計算公式：非計劃再次住院/手術患者疑難病例討論完成率

=對非計劃再次住院/手術患者進行疑難病例討論的數量同期非計劃再次住院/手術的數量意義：反映疑難病例討論制度落實和管理情況。三、全文學習×100%指標十一、非計劃再次住院/手術患者疑難病例討論完成率定義：對非計劃再次住院/手術患者進行疑難病例討論的數量占同期非計劃再次住院/手術的數量的比例。計算公式：非計劃再次住院/手術患者疑難病例討論記錄完整率

=對非計劃再次住院/手術患者進行疑難病例討論并將討論結論記入病歷的數量同期對非計劃再次住院/手術患者進行疑難病例討論的數量意義：反映疑難病例討論制度落實和管理情況。三、全文學習×100%指標十二、非計劃再次住院/手術患者疑難病例討論記錄完整率定義：對非計劃再次住院/手術患者進行疑難病例討論并將討論結論記入病歷的數量占同期對非計劃再次住院/手術患者進行疑難病例討論的數量的比例。計算公式：高額異常費用患者進行疑難病例討論的占比

=對產生高額異常費用患者進行疑難病例討論的數量同期高額異常費用患者數量說明：高額異常費用患者是指一個住院周期內產生的醫療費用在20萬元以上的患者（各地可根據本轄區實際情況劃定高額異常費用患者的費用額度）。意義：反映疑難病例討論制度落實和管理情況。三、全文學習×100%指標十三、高額異常費用患者進行疑難病例討論的占比定義：對產生高額異常費用患者進行疑難病例討論的數量占同期高額異常費用患者數量的比例。計算公式：危急重癥患者搶救成功率

=急危重癥患者搶救成功的例次數同期急危重癥患者搶救的總例次數說明：本指標中搶救成功指急危重患者經搶救后存活超過24小時或存活至下一次搶救開始。意義：反映急危重癥患者救治質量。三、全文學習×100%指標十四、急危重癥患者搶救成功率定義：急危重癥患者搶救成功的例次數占同期急危重癥患者搶救的總例次數的比例。計算公式：術前討論完成率

=完成術前討論的手術例數同期手術總例數說明：除以搶救生命為目的的急診手術外，術前討論完成時間晚于手術醫囑開具時間和手術同意書簽署時間的病例視為未完成術前討論。意義：反映術前討論完成情況。三、全文學習×100%指標十五、術前討論完成率定義：完成術前討論的手術例數占同期手術總例數的比例。計算公式：術者參加術前討論率

=術者參加術前討論的手術例數同期進行術前討論手術總例數說明：本指標中術者是指手術的主要完成人。意義：反映術前討論規范性。三、全文學習×100%指標十六、術者參加術前討論率定義：術者參加術前討論的手術例數占同期進行術前討論手術總例數的比例。計算公式：術前討論計劃手術一致率

=實際開展手術與術前討論計劃手術一致的手術例數同期手術總例數意義：反映術前討論質量。三、全文學習×100%指標十七、術前討論計劃手術一致率定義：實際開展手術與術前討論計劃手術一致的手術例數占同期手術總例數的比例。計算公式：實際手術術者與計劃手術術者一致率

=實際開展手術術者與計劃手術術者一致的手術例數同期手術總例數意義：反映術前討論質量。三、全文學習×100%指標十八、實際手術術者與計劃手術術者一致率定義：實際開展手術術者與計劃手術術者一致的手術例數占同期手術總例數的比例。計算公式：死亡病例討論5日完成率

=患者死亡5個工作日內完成死亡病例討論的病例數量同期死亡病例總數量意義：反映死亡病例討論制度落實和管理情況。三、全文學習×100%指標十九、死亡病例討論5日完成率定義：患者死亡5個工作日內完成死亡病例討論的病例數量占同期死亡病例總數量的比例。計算公式：醫務部門組織討論的死亡病例與發生糾紛的死亡病例比值

=醫務部門組織進行死亡病例討論的病例數量同期發生醫療糾紛的死亡病例數量意義：反映死亡病例討論制度落實和管理情況。三、全文學習×100%指標二十、醫務部門組織討論的死亡病例與發生糾紛的死亡病例比值定義：醫務部門組織進行死亡病例討論的病例數量與同期發生醫療糾紛的死亡病例數量的比值。計算公式：科主任主持死亡病例討論率

=死亡病例討論由科主任主持的病例數量同期死亡病例總數量意義：反映死亡病例討論制度落實和管理情況。三、全文學習×100%指標二十一、科主任主持死亡病例討論率定義：死亡病例討論由科主任主持的病例數量占同期死亡病例總數量的比例。計算公式：死亡患者病案上傳率

=按要求完整上傳本機構死亡患者病案的數量同期應上傳死亡患者病案總數量說明：應上傳死亡患者病案是指根據醫院質量監測系統（HQMS）每月反饋各醫療機構須上傳的死亡患者病案清單中的所有病案信息。意義：反映開展死亡病案上報工作的落實和管理情況。三、全文學習×100%指標二十二、死亡患者病案上傳率定義：按要求完整上傳本機構死亡患者病案的數量占同期應上傳死亡患者病案總數量的比例。計算公式：長期醫囑當日終止率

=開具長期醫囑后當日終止執行的醫囑數量同期開具長期醫囑總數量意義：反映查對制度的落實和管理情況。三、全文學習×100%指標二十三、長期醫囑當日終止率定義：開具長期醫囑后當日終止執行的醫囑數量占同期開具長期醫囑總數量的比例。計算公式：手術醫師手術時間重合率

=同一時間內手術醫師為同一人的手術例數同期住院患者手術總例數說明：本指標中“同一時間”是指手術未結束時間與其他手術開始時間重合。（下同）意義：反映手術醫師參與手術安全核查情況。三、全文學習×100%指標二十四、手術醫師手術時間重合率定義：同一時間內手術醫師為同一人的手術例數占同期住院患者手術總例數的比例。計算公式：麻醉醫師手術時間重合率

=同一時間內手術麻醉醫師為同一人的手術例數同期住院患者手術總例數意義：反映麻醉醫師參與手術安全核查情況。三、全文學習×100%指標二十五、麻醉醫師手術時間重合率定義：同一時間內手術麻醉醫師為同一人的手術例數占同期住院患者手術總例數的比例。計算公式：四級手術與三級手術并發癥發生率比=四級手術并發癥發生率：三級手術并發癥發生率說明：1.本指標中三、四級手術是指醫療機構根據實際情況制定的本機構手術分級管理目錄中的手術級別，下同。2.本指標中手術并發癥是指并發于手術或手術后的疾病或情況，包括：手術后肺栓塞、深靜脈血栓、膿毒癥、出血或血腫、傷口裂開、呼吸衰竭、生理/代謝紊亂、與手術/操作相關感染、手術過程中異物遺留、手術患者麻醉并發癥、肺部感染與肺機能不全、手術意外穿刺傷或撕裂傷、手術后急性腎衰竭等。意義：反映手術分級管理的合理性。三、全文學習指標二十六、四級手術與三級手術并發癥發生率比定義：四級手術并發癥發生率與三級手術并發癥發生率的比。計算公式：四級手術與三級手術患者死亡率比=四級手術患者死亡率：三級手術患者死亡率說明：各級手術患者死亡率為各級手術患者死亡人數占同期各級手術患者人數的比例。意義：反映手術分級管理的合理性。三、全文學習指標二十七、四級手術與三級手術患者死亡率比定義：四級手術患者死亡率與三級手術患者死亡率的比。計算公式：四級手術術前多學科討論完成率

=術前完成多學科討論的四級手術例數同期四級手術總例數說明：限制類技術按照四級手術進行管理。意義：反映四級手術術前多學科討論制度執行情況。三、全文學習×100%指標二十八、四級手術術前多學科討論完成率定義：術前完成多學科討論的四級手術例數占同期四級手術總例數的比例。計算公式：三、四級手術實際開展率

=實際開展的三、四級手術術種數同期備案的三、四級手術術種數說明：本指標中的三、四級手術備案是指按《醫療機構手術分級管理辦法》（國衛辦醫政發〔2022〕18號）要求，向核發《醫療機構執業許可證》的衛生健康行政部門報送本機構三、四級手術管理目錄信息。意義：反映手術分級的合理性。三、全文學習×100%指標二十九、三、四級手術實際開展率定義：實際開展的三、四級手術術種數占同期備案的三、四級手術術種數的比例。計算公式：新技術新項目綜合留存轉化率

=A+C+EA+B+C+D+E+F說明：在四年周期內，將以第一年技術項目種類數為基數，定義年度新增的技術、項目種類數為年度技術項目種類數減去第一年技術項目種類數。考核第二年和第三年新技術新項目種類數在第四年的繼續開展情況。A：第二年新增并在第三和第四年繼續開展的技術項目種類數。B：第二年新增并只在第三年繼續開展的技術項目種類數。C:第二年新增并只在第四年繼續開展的技術項目種類數。D：第二年新增并未在第三和第四年繼續開展的技術項目種類數。E：第三年新增并在第四年繼續開展的技術項目種類數。F：第三年新增并未在第四年開展的技術項目種類數。三、全文學習×100%指標三十、新技術新項目留存轉化率定義：在四年的評估周期內，醫院新增的技術項目在第四年繼續開展的比例。公式解釋分子(A+C+E)：A：第二年新增并在第三和第四年繼續開展的技術項目。C：第二年新增并只在第四年繼續開展的技術項目。E：第三年新增并在第四年繼續開展的技術項目。分母(A+B+C+D+E+F)：A+B+C+D：第二年新增的所有技術項目。E+F：第三年新增的所有技術項目。意義：反映新技術新項目應用的持續性。計算公式：危急值報告時間（中位數）=X(n+1)/2，n為奇數危急值報告時間（中位數）=(Xn/2+Xn/2+1)/2，n為偶數說明：1.n為實際報告的危急值項目數；X為出現危急值到臨床科室獲取危急值的時間。2.分別計算住院、門診、急診危急值報告時間。意義：反映危急值上報的效率。三、全文學習指標三十一、危急值報告時間定義：將出現危急值到臨床科室獲取危急值的時間，由長到短排序后取其中位數。計算公式：住院患者危急值當日及時處置率

=當