死亡與并發(fā)癥病例討論會(huì)（雙M會(huì)議）保障患者安全一、案例實(shí)施的政策依據(jù)2022年4月國(guó)務(wù)院發(fā)布《“十四五”國(guó)民健康規(guī)劃》，提出應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度；2022年12月國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》，提出應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)在推動(dòng)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理、提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平等方面的作用；2023年5月國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)（2023-2025年）》的通知，提出應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量安全管理，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升全診療流程的質(zhì)量安全，重點(diǎn)關(guān)注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預(yù)期再入院治療和不良轉(zhuǎn)歸等情況。上述文件從國(guó)家層面強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量水平提升的重要性，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出更高期待和要求。《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》將“死亡病例討論制度”作為十八項(xiàng)核心制度之一，要求臨床科室在患者死亡一周內(nèi)于全科范圍開(kāi)展死亡病例討論，從而全面梳理診療過(guò)程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、提升診療服務(wù)水平。從制度層面推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)診療中的薄弱環(huán)節(jié)和安全隱患，進(jìn)行反思總結(jié)，進(jìn)而規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，提高診療水平。二、案例概述為促進(jìn)臨床醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升，民航總醫(yī)院及時(shí)梳理院內(nèi)死亡病例診療過(guò)程和患者疾病診療中并發(fā)癥的發(fā)生情況，全面總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)，以案促學(xué)，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，于2023年7月制定《民航總醫(yī)院死亡與并發(fā)癥病例討論會(huì)制度》，并于2023年8月9日開(kāi)展第一次死亡與并發(fā)癥病例討論會(huì)。死亡與并發(fā)癥病例討論會(huì)（MortalityandMorbidityConferences，縮寫(xiě)“MMC”，以下簡(jiǎn)稱“雙M會(huì)議”）是一種標(biāo)準(zhǔn)化的論壇，通過(guò)審查、討論醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的不良事件與錯(cuò)誤，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教育以及質(zhì)量改進(jìn)的目的。結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)狀和實(shí)際工作情況，通過(guò)全院遴選相應(yīng)病例，展開(kāi)雙M會(huì)議討論，目前已開(kāi)展10次雙M會(huì)議，參加人數(shù)2000余人次。涉及普外科、胸外科、婦產(chǎn)科、骨科、眼科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科等多科室。三、案例擬解決問(wèn)題目前的“死亡病例討論制度”僅針對(duì)死亡病例展開(kāi)討論，覆蓋范圍相對(duì)較小，對(duì)于醫(yī)療過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥等不良后果未包含在內(nèi)。除此之外，現(xiàn)有制度存在科室討論流于形式、過(guò)于關(guān)注個(gè)人醫(yī)療錯(cuò)誤導(dǎo)致羞恥文化盛行等現(xiàn)象，無(wú)法充分發(fā)揮制度本身的作用，在實(shí)際工作開(kāi)展中存在諸多問(wèn)題。基于此，探索并提出死亡與并發(fā)癥病例討論會(huì)制度具有重要意義。目前，雙M會(huì)議已在歐美國(guó)家外科、內(nèi)科、急診科等醫(yī)療領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，并有顯著的醫(yī)療質(zhì)量提升和風(fēng)險(xiǎn)控制的效果。雙M會(huì)議與我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量安全18項(xiàng)核心制度之一的死亡病例討論制度有著相通之處，在我國(guó)尚未被廣泛應(yīng)用。雙M會(huì)議更關(guān)注病例背后的整體服務(wù)流程與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，從系統(tǒng)層面進(jìn)行深入探討。四、案例推廣預(yù)期目標(biāo)及延伸成果通過(guò)雙M會(huì)議的討論，發(fā)現(xiàn)病例中存在的問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行反思總結(jié)，確定需要改進(jìn)的相關(guān)服務(wù)流程與組織架構(gòu)，從全局通用的系統(tǒng)角度促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)以此促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升，保障患者安全。院內(nèi)繼續(xù)貫徹落實(shí)雙M會(huì)議制度。同時(shí)，探索向外推廣機(jī)制，邀請(qǐng)外院醫(yī)務(wù)、科教部門(mén)管理人員、衛(wèi)生行政部門(mén)工作人員來(lái)院參與討論。并進(jìn)行科研產(chǎn)出，形成科研文章，目前已有兩篇文章在投。希望能借助北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)平臺(tái)的力量，將雙M會(huì)議這一先進(jìn)的理念推廣到更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓更多的醫(yī)務(wù)人員得到培訓(xùn)，提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。高質(zhì)量發(fā)展，高水平安全，從而滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求。五、醫(yī)療質(zhì)量提升方案我院落實(shí)“死亡病例討論制度”存在以下幾方面問(wèn)題：1.制度建設(shè)方面：死亡病例討論制度存在缺陷，流程不夠清晰，不夠規(guī)范，存在需要改進(jìn)的空間；2.人員配備方面：參與死亡病例討論的人員不夠規(guī)范，參與范圍有限，醫(yī)務(wù)工作者素養(yǎng)和技能不夠全面；3.討論內(nèi)容方面:對(duì)制度的開(kāi)展流于形式，討論內(nèi)容不夠全面，沒(méi)有針對(duì)性的重點(diǎn)，不能夠?yàn)榛颊吆图覍偬峁└玫闹С趾头?wù)。鑒于此，我院于2023年7月制定《民航總醫(yī)院死亡與并發(fā)癥病例討論會(huì)制度》，明確表述了雙M會(huì)議的概念、病例遴選范圍、會(huì)議形式及頻次、組織部門(mén)、參會(huì)人員范圍、會(huì)前準(zhǔn)備，并詳細(xì)設(shè)定了會(huì)議流程及使用標(biāo)準(zhǔn)化SBAR模型。成為雙M會(huì)議的標(biāo)準(zhǔn)化模版。1.病例遴選范圍病例討論是雙M會(huì)議的重要基礎(chǔ)。以教學(xué)培訓(xùn)和質(zhì)量改進(jìn)為目的，雙M會(huì)議納入的病例主要涵蓋可預(yù)防和不可預(yù)防的不良結(jié)果、有機(jī)會(huì)改進(jìn)質(zhì)量的病例、具有教育價(jià)值的病例或罕見(jiàn)事件。具體包括但不限于以下四類：優(yōu)先選擇院內(nèi)死亡病例；患者診療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；診療過(guò)程中存在醫(yī)療（安全）不良事件的病例；產(chǎn)生糾紛賠償?shù)牟±?.會(huì)議形式及頻次規(guī)定雙M會(huì)議參照疑難病例討論、死亡病例討論等制度執(zhí)行。以線下會(huì)議為主，線上會(huì)議相輔的形式召開(kāi)，具體舉辦頻次根據(jù)具體情況商定，原則上全院臨床科室輪流。3.組織部門(mén)在院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院醫(yī)療委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)處作為雙M會(huì)議的具體組織實(shí)施部門(mén)，具體負(fù)責(zé)會(huì)務(wù)準(zhǔn)備、遴選確定討論病例等工作。4.參會(huì)人員范圍雙M會(huì)議應(yīng)當(dāng)在全院范圍內(nèi)進(jìn)行，由醫(yī)療委員會(huì)委員主持，全院臨床人員參加。提供病例的科室建議全員參加。病例涉及的醫(yī)技部門(mén)，需請(qǐng)報(bào)告醫(yī)師及審核醫(yī)師參加。如病例病情復(fù)雜，可邀請(qǐng)外院專家參加。會(huì)議出勤率可作為職稱晉升的參考依據(jù)。鼓勵(lì)在不影響臨床工作的前提下，住院醫(yī)師和主治醫(yī)師全年會(huì)議出勤率不低于50%，高級(jí)職稱醫(yī)師全年會(huì)議出勤率不低于30%。5.會(huì)前準(zhǔn)備擬開(kāi)展“雙M會(huì)議”的病例，組織部門(mén)應(yīng)會(huì)同病例提供科室，提前進(jìn)行會(huì)前病例審查和分析，確立“以系統(tǒng)改進(jìn)為目標(biāo)”的主基調(diào)，削弱“責(zé)備”、“羞恥”文化，應(yīng)運(yùn)用魚(yú)骨圖（Ishikawadiagram）、思維導(dǎo)圖（Mindmap）等質(zhì)量管理工具，為正式會(huì)議做好準(zhǔn)備。6.會(huì)議流程正式會(huì)議主要包括會(huì)議介紹、病例介紹、病例討論分析、制定行動(dòng)計(jì)劃和會(huì)后總結(jié)與反饋五個(gè)部分，一般持續(xù)60分鐘。（1）會(huì)議介紹由主持人強(qiáng)調(diào)會(huì)議的目標(biāo)、指導(dǎo)原則（尊重、透明度、解決系統(tǒng)問(wèn)題），為會(huì)議搭建框架，時(shí)間控制在5分鐘內(nèi)。主持人由醫(yī)療委員會(huì)委員擔(dān)任，在整個(gè)討論中保持中立立場(chǎng)，不參與任何討論。其主要職責(zé)為：一是通過(guò)對(duì)所討論方面的簡(jiǎn)要總結(jié)來(lái)引導(dǎo)和組織討論；二是向會(huì)議的主講者、參與者提問(wèn)，以澄清問(wèn)題或引發(fā)討論；三是確保遵守時(shí)間表和會(huì)議規(guī)則；四是確保討論重點(diǎn)是流程而不是人；五是確保參與者相互尊重。（2）病例介紹由病例的提供者使用標(biāo)準(zhǔn)化的形式（SBAR模型）對(duì)病例進(jìn)行簡(jiǎn)要的介紹，本科室的上級(jí)醫(yī)師需對(duì)該病例進(jìn)行補(bǔ)充發(fā)言。時(shí)間控制在15-20分鐘內(nèi)。SBAR模型包括以下4個(gè)要素：1）病例情景(Situation)：簡(jiǎn)要敘述病例討論的具體問(wèn)題，包括問(wèn)題是什么、何時(shí)發(fā)生、嚴(yán)重程度；2）背景(Background)：包括但不限于以下情況：入院日期和入院診斷，藥物使用、靜脈輸液信息，檢查檢驗(yàn)結(jié)果及前后變化，手術(shù)操作信息，會(huì)診信息，病程記錄，其他臨床信息；3）評(píng)估與分析(Assessmentandanalysis)：觀察診療信息，討論問(wèn)題發(fā)生的具體原因，事件暴露的系統(tǒng)性原因；4）改進(jìn)意見(jiàn)(Recommendation)：根據(jù)具體原因，提出應(yīng)對(duì)措施或改進(jìn)意見(jiàn)。病例提供者可根據(jù)具體情況酌情增減病例介紹要素。（3）討論分析所有與會(huì)者都應(yīng)該參與討論。從不良事件的判斷、頭腦風(fēng)暴發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵因素、使用分析工具識(shí)別根本原因等3部分進(jìn)行。時(shí)間控制在30分鐘內(nèi)。（4）制定行動(dòng)計(jì)劃總結(jié)上述討論內(nèi)容并制定可能有助于減輕（減少）未來(lái)類似事件發(fā)生的行動(dòng)計(jì)劃。此外，在會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)再次回顧病例，以幫助與會(huì)人員關(guān)注病例本身，將討論與實(shí)踐相結(jié)合。（5）會(huì)后總結(jié)與反饋會(huì)議結(jié)束后，會(huì)議主持人、主講人以及質(zhì)量改進(jìn)相關(guān)人員將對(duì)整個(gè)會(huì)議的內(nèi)容及流程進(jìn)行總結(jié)和討論。1）內(nèi)容部分總結(jié)主要包括明確會(huì)議的結(jié)果，討論確定的質(zhì)量改進(jìn)措施優(yōu)先級(jí)，落實(shí)解決措施的具體部門(mén)或具體人。2）流程部分總結(jié)主要關(guān)注會(huì)議過(guò)程中與會(huì)人員的反應(yīng)、會(huì)議結(jié)構(gòu)及流程的改進(jìn)等。六、案例創(chuàng)新點(diǎn)首先，隨著雙M會(huì)議的召開(kāi)，全院參與人數(shù)范圍逐漸擴(kuò)大，反映醫(yī)務(wù)人員的重視程度。其次，醫(yī)院內(nèi)所有人員對(duì)原有“死亡病例討論”制度重要性的認(rèn)知程度不足，導(dǎo)致制度開(kāi)展效果一般，而死亡與并發(fā)癥病例討論會(huì)制度具備結(jié)構(gòu)化識(shí)別和分析死亡病例或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例的優(yōu)勢(shì)，能夠促使全院人員自我剖析和自我反思，提高全院人員的重視程度。第三，雙M會(huì)議制度的落實(shí)由醫(yī)療委員會(huì)牽頭并取得了院長(zhǎng)的支持，多方聯(lián)動(dòng)包括院領(lǐng)導(dǎo)、行政后勤部門(mén)、醫(yī)生、護(hù)士和患者，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法、根因分析法等質(zhì)量改進(jìn)方法發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中存在的短板漏洞，制定下一步的改進(jìn)措施，以“會(huì)議”促改，以改促建，在全院范圍內(nèi)提升了對(duì)死亡與并發(fā)癥的重視程度