自動放棄工傷待遇協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲、乙雙方在平等、自愿、公平的基礎上，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方自動放棄工傷待遇事宜達成如下協(xié)議：一、工傷事故情況乙方于____年__月__日在甲方工作場所內，因______原因發(fā)生工傷事故，導致身體受到傷害。乙方受傷后，甲方積極協(xié)助乙方進行了救治，并支付了乙方工傷治療期間的部分醫(yī)療費用。二、雙方確認1.乙方清楚知曉其工傷的具體情況，包括但不限于受傷部位、受傷程度、治療過程及可能產(chǎn)生的后果等。2.乙方明確了解工傷待遇所包含的各項內容，如醫(yī)療費用報銷、停工留薪期工資、傷殘津貼、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等。3.乙方基于對自身身體狀況及相關法律法規(guī)的理解，自愿作出放棄工傷待遇的決定。三、權利與義務（一）甲方權利義務1.權利甲方有權要求乙方按照本協(xié)議的約定履行相關義務。在乙方違反本協(xié)議約定時，甲方有權依法追究乙方的法律責任。2.義務甲方應按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，保障乙方的合法權益，不得因乙方放棄工傷待遇而減輕或免除其應盡的法定義務。甲方應繼續(xù)為乙方提供必要的工作條件和職業(yè)健康保護措施，確保乙方在工作過程中的安全。甲方應按照法律法規(guī)及政策規(guī)定，及時為乙方辦理相關的工傷認定、勞動能力鑒定等手續(xù)，所需費用由甲方承擔。（二）乙方權利義務1.權利乙方有權要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定履行相關義務。乙方有權在法律法規(guī)允許的范圍內，自主決定是否放棄工傷待遇。2.義務乙方應如實向甲方提供工傷事故的相關情況，不得隱瞞或虛報。乙方應嚴格按照本協(xié)議的約定，放棄工傷待遇，不得再就工傷待遇問題向甲方提出任何主張。乙方應積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等手續(xù)，如因乙方原因導致手續(xù)辦理延誤或無法辦理，乙方應承擔相應的責任。乙方應遵守甲方的規(guī)章制度和勞動紀律，如因乙方違反規(guī)定導致再次發(fā)生工傷事故或其他損失，乙方應自行承擔全部責任。四、放棄工傷待遇的具體內容1.乙方自愿放棄因本次工傷事故所應享受的各項工傷待遇，包括但不限于：醫(yī)療費用報銷：乙方放棄要求甲方為其報銷本次工傷事故所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用的權利。停工留薪期工資：乙方放棄要求甲方支付其停工留薪期工資的權利，停工留薪期自____年__月__日起至____年__月__日止。傷殘津貼：若乙方經(jīng)勞動能力鑒定構成傷殘等級，乙方放棄要求甲方支付傷殘津貼的權利。一次性傷殘補助金：乙方放棄要求甲方支付一次性傷殘補助金的權利。一次性工傷醫(yī)療補助金：乙方放棄要求甲方支付一次性工傷醫(yī)療補助金的權利。一次性傷殘就業(yè)補助金：乙方放棄要求甲方支付一次性傷殘就業(yè)補助金的權利。2.乙方確認，其放棄工傷待遇是基于自身真實意愿，不存在任何欺詐、脅迫、重大誤解等情形。乙方承諾，今后不會以任何理由就本次工傷事故向甲方主張工傷待遇或提起訴訟、仲裁等法律程序。五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定履行相關義務，導致乙方合法權益受到損害的，甲方應依法承擔相應的賠償責任。2.若乙方違反本協(xié)議的約定，就本次工傷事故向甲方主張工傷待遇或提起訴訟、仲裁等法律程序，乙方應向甲方返還甲方已支付的與工傷相關的全部費用，并賠償甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于律師費、訴訟費、仲裁費、鑒定費等。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲、乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年__月__日乙方（簽字）：__________________