膝關節置換手術詳細演示與注意事項本演示涵蓋膝關節置換手術全流程與風險防控要點。內容專為骨科醫生及護理團隊培訓設計。通過系統學習，您將掌握手術全過程技術要點及并發癥防控。作者：膝關節解剖與功能概述主要骨性結構膝關節由股骨遠端、脛骨平臺及髕骨組成。三者協同工作形成人體最復雜關節之一。軟組織結構關節軟骨覆蓋骨端，提供光滑活動面。半月板增加穩定性，緩沖沖擊力。韌帶系統前后交叉韌帶及內外側副韌帶共同維持關節穩定性。協調運動中的旋轉與平移。膝關節疾病分類與流行病學退行性骨關節炎占膝關節置換手術適應癥的85%以上。隨年齡增長發病率明顯上升。類風濕關節炎自身免疫性疾病，導致多關節破壞。約占手術病例的10%。創傷后關節炎占比約4%，多因陳舊性骨折、韌帶損傷引起關節面不平。流行病學數據中國每年膝關節置換超30萬例，60歲以上患者占比達75%。膝關節置換手術適應證與禁忌證手術適應證保守治療無效的重度膝關節疼痛顯著影響日常生活的關節功能障礙X線顯示關節間隙嚴重狹窄膝關節明顯畸形（內翻/外翻畸形）相對禁忌證肥胖（BMI>40）增加術后并發癥風險神經肌肉疾病影響術后康復糖尿病控制不佳高齡（>85歲）合并多種基礎疾病絕對禁忌證活動性關節感染或全身性感染嚴重心肺功能不全膝關節周圍皮膚病變膝關節伸肌裝置嚴重功能缺損術前影像學評估X線正側位評估關節間隙狹窄程度、骨贅形成及骨質密度。測量關節軸線偏移角度。CT掃描三維重建觀察骨質結構。評估內外翻畸形及旋轉軸線偏差。MRI檢查評估軟組織損傷程度。觀察交叉韌帶、半月板及軟骨缺損狀況。術前實驗室檢查及風險評估血液學檢查血常規評估貧血程度，術前糾正血紅蛋白<110g/L的患者。凝血功能篩查出血風險。心肺功能評估心電圖、超聲及肺功能測試。ASA分級≥3級患者需內科會診。感染風險篩查血沉、CRP、降鈣素原指標。口腔、泌尿系統感染排查。綜合評估報告術前多學科會診意見。合并癥控制方案及應急預案制定。患者術前宣教與心理準備95%手術滿意度告知患者正常預期效果，避免過高期望。6周基本康復期明確康復時間線，做好長期康復準備。3%并發癥風險充分告知潛在并發癥，獲取知情同意。15年假體平均壽命解釋假體使用壽命及未來可能的翻修需求。術前皮膚與肢體準備術前沐浴手術前晚使用氯己定溶液全身沐浴。術前禁止剃除手術區域毛發。皮膚準備入室前檢查皮膚完整性。確認手術區域無感染、皮疹或擦傷。體位擺放仰臥位，膝關節下墊軟枕。預演體位，確保操作便利性。手術標記術前明確標記手術側肢體。避免左右側混淆風險。抗凝、抗生素與用藥計劃停用抗凝藥物術前7天停用華法林，24小時停用阿司匹林預防性抗生素切皮前30-60分鐘靜脈給予頭孢類抗生素術中抗纖溶藥物氨甲環酸1g靜脈使用，減少術中出血麻醉方式選擇與風險評估腰硬聯合麻醉首選方案，降低血栓、肺栓塞風險全身麻醉適用于脊柱疾病患者神經阻滯輔助鎮痛方式麻醉方式選擇應基于患者具體情況。腰硬聯合麻醉是首選，全身麻醉適用于特殊情況。術中適當使用神經阻滯可改善術后疼痛控制效果。患者擺位與體表標志標準體位患者仰臥位，膝關節屈曲90°。特制骨科手術床，關節可自由活動。支撐系統使用側面支撐架固定患者身體。髖部外側墊軟枕防壓傷。解剖標記術前標記股骨外上髁、髕骨中點及脛骨結節。確保截骨定位準確。止血帶位于大腿根部，壓力控制在300-350mmHg。記錄加壓時間，避免超過2小時。手術區消毒與鋪巾規范消毒次數消毒范圍注意事項第一次膝關節中心向周圍30cm碘伏從內向外螺旋式消毒第二次同第一次范圍更換消毒棉球，避免交叉污染第三次同上，擴大至整個下肢等待皮膚完全干燥后再鋪巾鋪巾采用一次性無菌防水材料。從膝關節處開始鋪設，依次覆蓋遠端、近端。使用無菌膠帶封閉四周邊緣，形成完全隔離的手術區域。手術切口設計與層次進展皮膚切口髕骨中點前方正中縱行切口，長度8-12厘米。切口上端位于髕骨上緣2厘米，下端達脛骨結節。皮下組織分離銳性分離皮下脂肪組織至筋膜層。保留血管避免皮瓣缺血壞死。關節囊顯露切開髕內側支持帶和關節囊。保留髕韌帶完整性，防止術后髕骨不穩。髕骨外翻與關節暴露髕骨外翻是關節置換成功的關鍵步驟。先切斷髕骨內側支持帶，保留外側血供。輕柔外翻髕骨90°，顯露股骨髁。放置Hohmann牽開器保護內外側副韌帶。關節屈曲90°可獲得最佳暴露視野。注意保護伸肌腱，避免過度牽拉造成損傷。關節內滑膜及骨贅清理滑膜切除使用電刀切除增生滑膜。特別注意髕上囊區域，避免殘留引起術后疼痛。骨贅清除采用骨鑿和嚙骨鉗清除周圍骨贅。股骨后方骨贅清除需特別小心，保護后方血管。邊緣成形打磨骨切面邊緣，確保平滑。清理碎骨屑，避免術后異位骨化。股骨與脛骨截骨股骨遠端截骨股骨后傾角脛骨平臺后傾脛骨截骨深度股骨旋轉角截骨是膝關節置換的核心步驟。股骨遠端截骨保持5°外翻角，與解剖軸垂直。脛骨平臺截骨與機械軸垂直，后傾7°。截骨厚度應與假體厚度相匹配，通常為9-11mm。內置物型號選擇與試裝尺寸測量使用專用測量器確定股骨及脛骨組件尺寸。通常女性選擇小1號。試模評估安裝試模假體，檢查膝關節活動度及穩定性。屈伸間隙應平衡。軟組織平衡檢查內外側間隙平衡。必要時釋放緊張側韌帶，確保力線居中。確認選擇綜合評估后確定最終假體型號。記錄屈伸間隙數據。假體正式植入與固定骨水泥準備低粘度骨水泥混合3分鐘。抽去氣泡，裝入注射器。適宜粘稠度時開始應用。需一次性完成固定，避免分批使用導致界面不連續。股骨假體植入先用骨水泥填充股骨髁間窩。確保無氣泡存在。定位后加壓保持，直至水泥凝固。清除多余骨水泥，特別是后方盲區。脛骨平臺安裝水泥均勻涂抹于截骨面。植入脛骨金屬底座，確保位置居中。插入塑料墊片，檢查厚度是否合適。髕骨處理方式全部置換切除髕骨后關節面，保留前方骨皮質植入髕骨假體按鈕，通常適用于中晚期髕骨關節炎優點：徹底解決髕骨疼痛，穩定髕股關節缺點：增加假體松動、骨折風險髕骨成形術保留髕骨原有結構，僅削平不規則面去除周圍骨贅，修整髕骨形態優點：保留原有生物結構，減少并發癥缺點：可能殘留前膝痛周圍神經處理切除髕周神經末梢局部注射布比卡因阻斷疼痛傳導減輕術后髕前疼痛癥狀避免術后持續性膝前痛沖洗止血與關節囊縫合徹底沖洗使用9000ml生理鹽水沖洗關節腔。去除骨屑、血凝塊及骨水泥殘留物。精細止血電凝明顯出血點。特別關注髕上囊及股四頭肌腱。使用膠原蛋白海綿輔助止血。關節囊縫合采用可吸收線#1連續縫合關節囊。確保髕骨回位自然，不受牽拉。深層組織縫合逐層縫合深筋膜和皮下脂肪。減少死腔形成，降低血腫風險。皮膚縫合及負壓引流引流管放置在內側關節囊下方放置負壓引流管。管徑16Fr，連接400ml引流瓶。術后48小時拔除。皮內縫合采用3-0可吸收線行皮內連續縫合。無需拆線，減少疤痕形成。適合大多數患者。皮膚釘合金屬訂釘適用于皮膚松弛患者。間距6mm，術后14天拆除。不適用于瘢痕體質者。術中常見并發癥預警血栓形成長時間止血帶使用增加血栓風險。超過90分鐘應短暫放松止血帶5分鐘。神經損傷髕外側切開可能損傷腓總神經。術中避免過度牽拉，保持膝外側組織完整。骨折骨質疏松患者植入假體時易發生脛骨平臺骨折。控制錘擊力度，必要時預鉆孔。大出血膝后方血管損傷可致命。截骨時放置后方保護器，避免鋸片過度深入。手術耗材、設備管理手術耗材管理是保證手術安全的重要環節。術前清點假體系統各組件，包括股骨、脛骨及聚乙烯墊片。確認尺寸齊全，無菌包裝完好。術中實時記錄使用情況，術后再次清點，防止遺留。手術記錄及視頻資料存檔100%資料完整率確保每例手術記錄完整，無遺漏項目。8張術中照片記錄關鍵步驟術野，便于術后復習和教學。30天數據保存期高清視頻資料至少保存一個月，便于復習。5年病歷歸檔完整病歷資料長期保存，支持隨訪研究。術后鎮痛與抗凝管理疼痛控制效果（10分制）阿片類用量減少率術后采用多模式鎮痛策略，包括局部浸潤鎮痛、神經阻滯和口服藥物。抗凝管理方面，早期給予低分子肝素預防血栓，術后24小時開始。高危患者可延長至35天。術后感染監控與防治監測體溫每4小時測量體溫，超過38.5℃警惕感染傷口觀察紅腫、滲液、疼痛加劇提示潛在感染實驗室檢查監測白細胞、CRP、ESR變化趨勢抗生素方案根據監測結果及時調整抗生素用量和種類早期康復與功能鍛煉術后6小時床上被動屈伸練習，防止關節僵硬。使用CPM機輔助，初始角度0-30°，逐漸增加。術后24小時開始主動輔助練習，采用滑板輔助。坐起床邊，嘗試輕度主動屈伸。使用冰敷減輕疼痛和腫脹。術后48小時站立練習，使用助行器。強調正確體重負重方式。學習正確上下樓梯技巧。出院標準與隨訪計劃功能達標能夠安全使用助行器行走50米以上。掌握基本上下樓梯技巧。能夠獨立完成基本生活自理。關節活動度膝關節屈曲角度達到90°以上。能夠完成主動抬高直腿動作。伸直位無明顯屈曲攣縮。隨訪時間點術后2周、6周、3個月、6個月、1年及以后每年一次。每次隨訪評估功能恢復情況及假體位置。影像學檢查術后3個月、1年及2年行X線檢查。評估假體位置有無變化，排除松動跡象。常見并發癥的預防與處理并發癥發生率預防措施處理策略深靜脈血栓2-5%早期活動，抗凝藥物加強抗凝，必要時濾器感染1-2%嚴格無菌操作，預防性抗生素清創引流，抗生素治