肝硬變脾切除術(shù)：操作流程與手術(shù)前準(zhǔn)備中國(guó)肝硬化患者約1000萬(wàn)，其中20%并發(fā)脾功能亢進(jìn)。脾切除手術(shù)年均增長(zhǎng)率達(dá)15%。手術(shù)死亡率已從10%降至1.5%以下，顯示醫(yī)療技術(shù)的顯著進(jìn)步。作者：內(nèi)容概述基本概念了解肝硬變脾切除術(shù)的基礎(chǔ)理論與臨床意義適應(yīng)癥與禁忌癥明確手術(shù)指征與不適宜人群篩選標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前全面評(píng)估與優(yōu)化患者狀態(tài)的關(guān)鍵措施手術(shù)流程與術(shù)后管理詳解手術(shù)操作步驟與并發(fā)癥防控策略肝硬變與脾切除術(shù)關(guān)系肝硬變導(dǎo)致門靜脈高壓與脾功能亢進(jìn)脾大發(fā)生率80-90%，伴血小板減少脾切除改善血小板計(jì)數(shù)與白細(xì)胞水平臨床獲益減輕門靜脈壓力，降低上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)血小板計(jì)數(shù)低于30×10?/L反復(fù)上消化道出血內(nèi)科治療效果不佳的患者難治性腹水藥物控制不理想的患者脾區(qū)疼痛影響生活質(zhì)量的持續(xù)性不適肝功能狀態(tài)Child-Pugh評(píng)分A級(jí)或部分B級(jí)患者手術(shù)禁忌癥肝功能嚴(yán)重受損Child-Pugh評(píng)分C級(jí)患者不宜進(jìn)行手術(shù)肝性腦病活動(dòng)性肝性腦病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高感染狀態(tài)未控制感染或敗血癥需先控制后再考慮手術(shù)凝血異常凝血酶原時(shí)間>30秒或血小板<20×10?/L且輸注無改善者術(shù)前評(píng)估（一）：肝功能評(píng)估綜合評(píng)分系統(tǒng)Child-Pugh與MELD評(píng)分應(yīng)用儲(chǔ)備功能檢測(cè)ICGR15測(cè)定評(píng)估肝臟代謝功能纖維化程度評(píng)估FibroScan無創(chuàng)檢查肝硬化程度并發(fā)癥篩查腹水、肝性腦病等并發(fā)癥評(píng)估術(shù)前評(píng)估（二）：影像學(xué)檢查增強(qiáng)CT評(píng)估脾臟大小、門靜脈系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)超聲多普勒檢查門靜脈血流動(dòng)力學(xué)情況內(nèi)鏡檢查評(píng)估食管胃底靜脈曲張程度及出血風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前評(píng)估（三）：血液學(xué)檢查血細(xì)胞計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血紅蛋白凝血功能凝血酶原時(shí)間（PT）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）生化指標(biāo)肝酶：ALT、AST膽紅素：總膽紅素、直接膽紅素白蛋白與球蛋白比例電解質(zhì)與腎功能術(shù)前準(zhǔn)備（一）：肝功能優(yōu)化保肝治療還原型谷胱甘肽25mg/kg/日，提高肝細(xì)胞修復(fù)能力控制腹水螺內(nèi)酯100-200mg/日，合理利尿減輕腹腔壓力營(yíng)養(yǎng)支持口服蛋白質(zhì)每日80-120g，支鏈氨基酸補(bǔ)充凝血功能改善維生素K10mg/天，連續(xù)3天提高凝血因子合成術(shù)前準(zhǔn)備（二）：凝血功能改善治療方案適應(yīng)癥給藥劑量注意事項(xiàng)血小板輸注PLT<50×10?/L1單位/10kg體重術(shù)前2小時(shí)給予新鮮冰凍血漿PT延長(zhǎng)>3秒10-15ml/kg輸注速度控制重組人凝血因子VII嚴(yán)重凝血異常40-80μg/kg高血栓風(fēng)險(xiǎn)氨甲環(huán)酸纖溶亢進(jìn)1g，每8小時(shí)腎功能不全慎用術(shù)前準(zhǔn)備（三）：感染預(yù)防預(yù)防性抗生素頭孢三代聯(lián)合甲硝唑，手術(shù)前30分鐘靜脈給予腸道準(zhǔn)備聚乙二醇電解質(zhì)溶液清潔腸道，降低術(shù)中污染風(fēng)險(xiǎn)皮膚準(zhǔn)備碘伏消毒三遍，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程導(dǎo)管管理置管遵循最大無菌屏障原則，預(yù)防醫(yī)源性感染術(shù)前準(zhǔn)備（四）：營(yíng)養(yǎng)支持碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪維生素和礦物質(zhì)支鏈氨基酸肝硬化患者每日能量需求30-35kcal/kg，蛋白質(zhì)需求1.2-1.5g/kg。營(yíng)養(yǎng)支持采用中鏈脂肪酸和支鏈氨基酸優(yōu)先策略。麻醉管理要點(diǎn)麻醉前用藥避免苯二氮卓類藥物，改用丙泊酚或咪達(dá)唑侖小劑量麻醉方式全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，減輕應(yīng)激反應(yīng)并提供術(shù)后鎮(zhèn)痛液體管理限制性策略，避免過度補(bǔ)液導(dǎo)致腹水加重血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)PiCCO技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心輸出量及血管阻力變化手術(shù)入路選擇開放手術(shù)上腹正中或"L"形切口，適合脾臟體積較大患者腹腔鏡手術(shù)4-5個(gè)套管位置，傷口小、恢復(fù)快機(jī)器人輔助手術(shù)提供三維視野與精確操作，適用復(fù)雜病例術(shù)中管理要點(diǎn)5-7中心靜脈壓(cmH?O)維持低中心靜脈壓技術(shù)，減少術(shù)中出血36核心體溫(°C)保持體溫正常，防止低溫導(dǎo)致的凝血功能障礙400最大允許出血量(ml)超過需立即采取止血與補(bǔ)液措施12-14氣腹壓力(mmHg)腹腔鏡手術(shù)中控制在合適范圍內(nèi)脾切除術(shù)步驟（一）：入腹與探查建立氣腹氣腹壓力12-14mmHg，預(yù)防氣體栓塞風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)探查檢查腹腔臟器狀態(tài)，評(píng)估肝臟形態(tài)與質(zhì)地3腹水處理抽取腹水送檢，記錄性狀與數(shù)量解剖標(biāo)記識(shí)別脾門區(qū)結(jié)構(gòu)，標(biāo)記重要血管走行脾切除術(shù)步驟（二）：結(jié)扎短胃血管左側(cè)膈胃韌帶切斷后，依次識(shí)別并處理短胃血管。超聲刀或能量平臺(tái)可安全切斷小血管，而粗血管需用Hem-o-lok或血管閉合器處理。脾切除術(shù)步驟（三）：脾動(dòng)靜脈處理脾門區(qū)解剖仔細(xì)分離顯露脾動(dòng)靜脈，識(shí)別分支與變異結(jié)構(gòu)脾動(dòng)脈處理優(yōu)先結(jié)扎脾動(dòng)脈，減少后續(xù)操作中的出血風(fēng)險(xiǎn)脾靜脈處理血管鉗雙重鉗夾后切斷并結(jié)扎，防止門靜脈系統(tǒng)血栓形成淋巴結(jié)處理清除脾門區(qū)淋巴結(jié)，減少術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)脾切除術(shù)步驟（四）：脾臟游離與切除后側(cè)附著處理耐心分離脾腎韌帶注意避開腎上腺保持在正確解剖層次側(cè)副韌帶處理切斷脾結(jié)腸韌帶防止脾被膜破裂保持組織完整性脾臟取出使用取出袋裝入脾臟防止脾組織種植經(jīng)切口完整取出門靜脈血栓預(yù)防技術(shù)術(shù)中監(jiān)測(cè)超聲多普勒評(píng)估門靜脈血流，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)門靜脈壓力變化聯(lián)合治療部分脾栓塞術(shù)（PSE）聯(lián)合應(yīng)用，降低完全脾切除后血栓風(fēng)險(xiǎn)分流手術(shù)評(píng)估門脾分流術(shù)式的必要性，平衡分流效果與肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)抗凝方案術(shù)中使用肝素5000U，術(shù)后低分子肝素4000U/天預(yù)防血栓形成食管胃底靜脈曲張?zhí)幚韮?nèi)鏡下治療硬化劑注射與套扎術(shù)相結(jié)合，控制急性出血胃底離斷術(shù)切斷胃底與食管下端的曲張靜脈，降低出血風(fēng)險(xiǎn)TIPS手術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)，適用于反復(fù)出血患者術(shù)中并發(fā)癥應(yīng)對(duì)大出血迅速壓迫出血點(diǎn)，運(yùn)用血管鉗夾和縫扎技術(shù)控制出血門靜脈血栓采用Fogarty導(dǎo)管取栓，必要時(shí)建立分流以保證血流胰尾損傷識(shí)別胰液漏，行胰尾部分切除或縫合修復(fù)并放置引流腹腔感染徹底沖洗腹腔，放置足夠引流管，加強(qiáng)抗生素使用術(shù)后護(hù)理（一）：生命體征監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目頻率警戒值處理措施血壓每15分鐘收縮壓<90mmHg補(bǔ)液、升壓藥心率持續(xù)監(jiān)測(cè)>120次/分查找原因，對(duì)癥處理體溫每2小時(shí)>38.5°C降溫，排查感染尿量每小時(shí)<0.5ml/kg/h液體復(fù)蘇，利尿劑血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測(cè)<92%氧療，調(diào)整呼吸支持術(shù)后護(hù)理（二）：液體管理推薦液體量(ml/kg)實(shí)際液體量(ml/kg)術(shù)后實(shí)行限制性液體管理策略，每日液體入量控制在30-40ml/kg。密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡情況，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。術(shù)后護(hù)理（三）：傷口與引流管傷口護(hù)理保持切口清潔干燥，術(shù)后24小時(shí)更換第一次敷料引流管觀察記錄引流液性狀、顏色和量，警惕異常變化腹水管理控制性放腹水，補(bǔ)充白蛋白20g/L腹水引流管拔除引流量<50ml/24h且無膽汁、胰液時(shí)考慮拔管術(shù)后并發(fā)癥防治（一）：門靜脈血栓發(fā)生率手術(shù)后患者中5-25%會(huì)發(fā)生門靜脈血栓高危因素脾大、門靜脈壓力高、凝血功能亢進(jìn)監(jiān)測(cè)方法術(shù)后3、7、14天行超聲多普勒檢查治療方案低分子肝素皮下注射，逐步過渡至口服華法林4術(shù)后并發(fā)癥防治（二）：感染與膿毒癥感染發(fā)生率15-30%的患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后感染2早期識(shí)別體溫升高、白細(xì)胞異常、C反應(yīng)蛋白升高抗生素方案廣譜覆蓋，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整引流技術(shù)超聲引導(dǎo)下腹腔積液引流，必要時(shí)行CT引導(dǎo)下穿刺術(shù)后并發(fā)癥防治（三）：OPSI綜合征概述脾切除后膿毒癥感染(OPSI)是一種罕見但致命性高的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.1-5%，致死率高達(dá)50%。脾切除后患者對(duì)莢膜細(xì)菌易感性增加所致。臨床表現(xiàn)突發(fā)高熱寒戰(zhàn)、頭痛病情進(jìn)展迅速短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為多器官功能衰竭預(yù)防措施23價(jià)肺炎球菌疫苗接種Hib和腦膜炎球菌疫苗終身預(yù)防性抗生素發(fā)熱時(shí)立即就醫(yī)出院標(biāo)準(zhǔn)與長(zhǎng)期隨訪出院評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)生命體征穩(wěn)定，切口愈合良好，無活動(dòng)性出血，肝功能恢復(fù)至基線水平隨訪時(shí)間點(diǎn)出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，此后每年1-2次隨訪檢查項(xiàng)目肝功能、血常規(guī)、凝血功能、腹部超聲、必要時(shí)行增強(qiáng)CT或MR