鄭州人民醫院三方協議書?甲方：[甲方姓名]，性別：[甲方性別]，身份證號：[甲方身份證號碼]，聯系地址：[甲方聯系地址]，聯系電話：[甲方聯系電話]乙方：[乙方姓名]，性別：[乙方性別]，身份證號：[乙方身份證號碼]，聯系地址：[乙方聯系地址]，聯系電話：[乙方聯系電話]丙方：鄭州人民醫院，地址：鄭州市[醫院具體地址]，聯系電話：[醫院聯系電話]鑒于甲方與乙方之間存在特定的法律關系，丙方為專業的醫療機構，各方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就甲方、乙方與丙方之間的權利義務達成如下協議：一、協議背景與目的1.甲方與乙方在[具體事項]上達成合作或其他約定，為確保該事項在涉及醫療相關服務時能夠順利進行，明確各方在醫療服務過程中的權利義務，特簽訂本三方協議。2.丙方作為具有專業醫療資質和服務能力的醫療機構，愿意為甲方和乙方提供相關醫療服務及支持，以保障各方合法權益，促進事項的順利推進。二、標的物或服務具體描述（一）醫療服務內容1.丙方為甲方和乙方提供[具體醫療服務項目，如健康體檢、疾病診斷與治療、康復護理等]服務。服務范圍涵蓋丙方醫院所具備的各類醫療科室和專業領域，包括但不限于內科、外科、婦產科、兒科、眼科、口腔科、檢驗科、影像科等。2.針對甲方和乙方的具體需求，丙方應安排專業的醫療人員為其進行詳細的病情診斷、制定個性化的治療方案（如有需要），并按照醫療規范和操作流程提供相應的治療服務。治療過程中，醫療人員應密切關注甲方和乙方的身體狀況，及時調整治療措施，確保治療效果。3.丙方應根據甲方和乙方的實際情況，為其提供必要的醫療咨詢服務，解答關于疾病預防、治療、康復等方面的疑問，提供合理的健康建議和生活指導。（二）醫療資源使用1.甲方和乙方有權使用丙方醫院內的醫療設施設備，包括但不限于病房、檢查儀器、治療設備等。丙方應確保所提供的設施設備處于良好的運行狀態，定期進行維護和檢查，以保障甲方和乙方在使用過程中的安全和有效性。2.在使用醫療設施設備時，甲方和乙方應遵守丙方醫院的相關管理制度和操作規程，不得擅自損壞或改變設施設備的用途。如因甲方或乙方原因造成設施設備損壞，應承擔相應的賠償責任。3.丙方應根據甲方和乙方的病情需要，合理安排醫療資源，確保其能夠及時獲得必要的檢查、治療和護理服務。對于特殊檢查和治療項目，丙方應提前告知甲方和乙方相關注意事項和費用情況，并協助其辦理相關手續。（三）醫療信息管理1.丙方應對甲方和乙方的醫療信息嚴格保密，包括個人身份信息、病情診斷、治療記錄等。未經甲方和乙方書面同意，丙方不得向任何第三方披露相關信息，但法律法規另有規定或因醫療服務需要必須披露的除外。2.甲方和乙方有權查閱和復制自己的醫療檔案和相關資料。丙方應按照國家有關規定和醫院的管理流程，為甲方和乙方提供便利的查閱和復制服務。查閱和復制過程中，丙方應確保信息的準確性和完整性。3.丙方應建立完善的醫療信息管理制度，確保醫療信息的安全存儲和傳輸。采用必要的技術手段和安全措施，防止醫療信息泄露、篡改或丟失。如因丙方原因導致醫療信息泄露，丙方應承擔相應的法律責任，并采取積極措施減少損失和影響。三、權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求丙方按照本協議約定提供優質、安全、有效的醫療服務。有權對丙方的醫療服務質量進行監督和評價，提出合理的意見和建議。在接受丙方醫療服務過程中，如對治療方案、醫療費用等有疑問，有權向丙方咨詢和了解。2.義務如實向丙方告知自身的健康狀況、病史、過敏史等相關信息，積極配合丙方進行診斷和治療。按照丙方的要求支付醫療費用，并遵守醫院的收費規定和繳費流程。尊重丙方的醫療人員，遵守醫院的規章制度和診療秩序。（二）乙方權利義務1.權利同甲方一樣，享有本協議約定的丙方提供的各項醫療服務權利。有權參與涉及自身醫療決策的討論（如治療方案選擇等），并發表意見。2.義務與甲方共同承擔如實告知健康信息等配合醫療服務的義務（如與甲方共同參與醫療過程相關事項）。按照協議約定協助甲方履行相關義務，如涉及費用分擔等事項時，按約定執行。（三）丙方權利義務1.權利有權按照國家法律法規和醫院的收費標準收取醫療費用。對于甲方和乙方不遵守醫院規章制度、不配合醫療服務的行為，有權進行勸阻和制止，情節嚴重的，有權拒絕提供相關醫療服務。2.義務按照本協議約定及相關醫療規范，為甲方和乙方提供全面、專業、規范的醫療服務。配備具有相應資質和專業能力的醫療人員，確保醫療服務質量。定期對醫療人員進行培訓和考核，提高醫療技術水平和服務意識。建立健全醫療風險防范機制，對醫療服務過程中可能出現的風險進行評估和預警，并采取相應的防范措施。如發生醫療糾紛或事故，應按照法律法規和醫院的應急預案及時處理，保障甲方和乙方的合法權益。向甲方和乙方提供清晰、明確的醫療費用清單，詳細說明各項費用的構成和計算依據。不得收取任何未經事先告知的費用。四、費用及支付方式（一）醫療費用標準1.丙方按照國家物價部門核定的收費標準及本醫院的實際收費政策，向甲方和乙方收取醫療服務費用。具體收費項目和標準如下：[列出各項醫療服務項目的收費標準，如掛號費[X]元、檢查費[具體檢查項目及金額]、治療費[具體治療項目及金額]等]對于特殊醫療服務項目或進口藥品、耗材等，丙方應提前告知甲方和乙方，并明確其收費標準。2.如遇國家物價政策調整或醫院收費標準變更，丙方應及時通知甲方和乙方，并按照新的標準執行。（二）支付方式1.甲方和乙方應在接受醫療服務后，按照丙方的要求及時支付醫療費用。支付方式可選擇現金、銀行卡、微信支付、支付寶支付等丙方認可的方式。2.對于需要住院治療的甲方或乙方，丙方應在住院前告知其預交住院費用的金額和支付方式。甲方或乙方應按照要求預交住院費用，以保證治療的順利進行。在出院結算時，多退少補。3.如甲方和乙方未能按時支付醫療費用，丙方有權暫停相關醫療服務，直至費用結清。同時，按照國家法律法規和醫院的規定，對逾期未支付的費用收取相應的滯納金（如有約定）。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未如實告知自身健康狀況等重要信息，導致丙方誤診或延誤治療，甲方應承擔相應的法律責任，并賠償丙方因此遭受的損失。2.如甲方未按照本協議約定支付醫療費用，除應支付拖欠的費用外，還應按照約定支付滯納金。經丙方催告后仍不支付的，丙方有權采取法律手段追討費用，并要求甲方承擔因追討費用產生的合理費用（如律師費、訴訟費等）。3.甲方違反丙方醫院的規章制度，擾亂診療秩序，給丙方或其他患者造成損失的，應承擔賠償責任。（二）乙方違約責任1.乙方若違反如實告知義務或協助甲方履行義務的相關約定，導致醫療服務受到影響或產生糾紛，乙方應與甲方共同承擔相應責任，并賠償丙方因此遭受的損失。2.如乙方未按照協議約定配合支付相關費用等義務，同甲方違約責任中關于費用支付的相關違約處理一致。（三）丙方違約責任1.若丙方未按照本協議約定提供醫療服務，導致甲方或乙方的合法權益受到損害，丙方應承擔賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費等直接損失，以及因醫療事故造成的精神損害撫慰金（如有）。2.如丙方泄露甲方或乙方的醫療信息，應按照法律法規的規定承擔相應的法律責任，并賠償甲方和乙方因此遭受的損失。損失賠償數額應根據甲方和乙方的實際損失情況確定，包括但不限于因信息泄露導致的名譽損失、經濟損失等。3.丙方若擅自提高醫療服務收費標準或收取未經事先告知的費用，應退還多收的費用，并按照多收費用的[X]%向甲方和乙方支付違約金。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.各方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。3.在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，各方應繼續履行本協議其他無爭議的條款。七、其他條款1.本協議自各方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至[協議有效期截止日期]。協議期滿后，各方如無異議，則自動延續[延續期限]。2.本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由各方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力，如補充協議與本協