自然流產醫學生文獻學習自然流產概念1.自然流產定義：胚胎或胎兒尚未具有生存能力而自發性丟失，我國定義為妊娠未達28周、胎兒體重不足1000g而終止者。2.自然流產分類：早期流產：發生在妊娠12周前者。晚期流產：發生在妊娠12周或之后者。3.自然流產發生率：約占所有妊娠的15%-25%，其中80%為早期流產。4.生化妊娠：在早期流產中，約2/3發生在月經期前，稱為生化妊娠。單擊此處添加標題母體因素父親因素胚胎因素環境因素自然流產病因自然流產病因1.胚胎因素重要性：胚胎染色體異常是早期妊娠丟失最常見的原因。占比情況：早期妊娠丟失中約占50%-60%，中期妊娠丟失約占1/3，晚期妊娠丟失僅占5%。異常類型數目異常：最為常見，以三體居多，常見的有13-三體、16-三體、18-三體、21-三體和22-三體；其次為X單體，三倍體及四倍體較為少見。結構異常：引起流產的情況并不常見。自然流產病因2.母體因素（1）全身性疾病嚴重感染、高熱疾病、嚴重貧血、心力衰竭、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝腎疾病或高血壓等全身性疾病，均可能導致流產。TORCH感染雖對孕婦影響較小，但可感染胎兒，進而引發流產。（2）生殖器異常子宮畸形（如子宮發育不良、雙子宮、雙角子宮、單角子宮、縱隔子宮等）、子宮肌瘤（如黏膜下肌瘤及某些肌壁間肌瘤）、子宮腺肌病、宮腔粘連等，會影響胚胎著床發育，導致流產。宮頸機能不全（因宮頸先天發育異常或后天損傷造成）是導致晚期流產的常見原因。自然流產病因2.母體因素（3）內分泌異常：黃體功能不全、高催乳素血癥、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能減退或亢進、糖尿病血糖控制不佳等內分泌問題，均可引發流產。（4）強烈應激與不良習慣軀體因素：妊娠期手術、直接撞擊腹部、性交過頻等嚴重軀體不良刺激可導致流產。心理因素：過度緊張、焦慮、恐懼、憂傷等精神創傷可導致流產。不良習慣：吸煙、攝入咖啡因、酒精及毒品可能增加妊娠丟失風險，且與劑量相關。自然流產病因2.母體因素（5）免疫功能異常自身免疫功能異常：抗磷脂綜合征（APS）、系統性紅斑狼瘡、未分化結締組織病、干燥綜合征等自身免疫系統疾病，其引起的局部或全身免疫炎癥損傷可能導致流產。同種免疫功能異常：基于妊娠屬于同種異體移植理論，母胎免疫耐受是胎兒生存基礎，母胎界面免疫失衡可能導致不明原因復發性流產。自然流產病因2.母體因素（6）血栓前狀態（PTS）定義：血液中的有形及無形成分發生病理生理變化，使血液呈高凝狀態、易于形成血栓的表現，又稱易栓癥。影響：妊娠期可導致子宮螺旋動脈或絨毛血管微血栓形成，甚至出現多發性胎盤梗死灶，使子宮-胎盤循環血液灌注不良，增加流產和胎死宮內風險。自然流產病因3.父親因素研究證實精子的染色體異常可導致流產。臨床上精子畸形率異常增高與流產的關系尚無明確證據。自然流產病因4.環境因素過多接觸放射線和砷、鉛、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化學物質，均可能引發流產。自然流產病理早期流產胚胎多在排出前已死亡，常伴有底蛻膜出血、周邊組織壞死、胚胎絨毛分離。已分離的胚胎組織會引發子宮收縮，多數妊娠物能完全排出，少數排出不全或無法排出，導致大量出血。晚期流產多數胎兒排出前尚有胎心，流產時先腹痛，隨后排出胎兒、胎盤；也有在無明顯產兆時宮頸口擴張，胎兒排出。少數胎兒在排出前胎心消失，之后自行排出。自然流產臨床表現主要癥狀為停經后陰道流血和腹痛。1.早期流產妊娠物排出前胚胎多已死亡。先是絨毛與蛻膜剝離，血竇開放，出現陰道流血。剝離的胚胎和血液刺激子宮收縮，引發陣發性下腹部疼痛，排出胚胎及其他妊娠物。胚胎及其附屬物完全排出后，子宮收縮使血竇閉合，出血停止。自然流產臨床表現主要癥狀為停經后陰道流血和腹痛。2.晚期流產胎兒有生機情況：胎兒排出前多數還有生機，多因子宮解剖異常，臨床過程與早產相似，胎兒娩出后胎盤娩出，出血較少。胎兒已死亡情況：少數流產前胎兒已死亡，多由嚴重胎兒發育異常、自身免疫功能異常、血栓前狀態、宮內感染或妊娠附屬物異常等非解剖因素導致。自然流產臨床類型1.先兆流產定義：指妊娠28周前出現的流產前期狀態。癥狀表現：先出現少量陰道流血，血液常呈暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出；隨后出現陣發性下腹痛或腰背痛。婦科檢查特征：宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經周數相符。預后情況：經休息及治療后癥狀消失，可繼續妊娠；若陰道流血量增多或下腹痛加劇，則可能發展為難

免流產。自然流產臨床類型2.難免流產定義：流產已不可避免。癥狀表現：在先兆流產基礎上，陰道流血量增多，陣發性下腹痛加劇，或出現陰道流液（胎膜破裂）。婦科檢查特征：宮頸口已擴張，有時可見胚胎組織或羊膜囊堵塞于宮頸口內，子宮大小與停經周數基本相符或略小。自然流產臨床類型3.不全流產定義：由難免流產繼續發展而來。癥狀表現：部分妊娠物排出宮腔，還有部分殘留于宮腔內或嵌頓于宮頸口處；或胎兒排出后胎盤滯留宮腔或嵌頓于宮頸口，影響子宮收縮，導致出血，甚至發生休克。婦科檢查特征：宮頸口已擴張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續性血液流出，子宮小于停經周數。自然流產臨床類型4.完全流產定義：妊娠物已全部排出的流產狀態。癥狀表現：陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查特征：宮頸口已關閉，子宮接近正常大小。自然流產的臨床過程簡示自然流產臨床類型流產的3種特殊情況（1）稽留流產：又稱過期流產。定義：指胚胎或胎兒已死亡，但滯留宮腔內未能及時自然排出。癥狀表現早孕反應消失，可伴有先兆流產癥狀，也可能無任何癥狀；子宮不再增大，反而縮小。若為中期妊娠，孕婦腹部不見增大，胎動消失。婦科檢查特征：宮頸口未開，子宮小于停經周數，質地不軟，未聞及胎心。自然流產臨床類型流產的3種特殊情況（2）復發性流產（RSA）定義：指與同一性伴侶連續發生2次及2次以上的自然流產（包括生化妊娠）。流產類型分布：大多數為早期流產，少數為晚期流產。病因特點與偶發性流產基本一致，但各病因占比不同，胚胎染色體異常發生率隨流產次數增加而下降。早期RSA常見原因：胚胎染色體異常、免疫功能異常、黃體功能不全、甲狀腺功能減退等。晚期RSA常見原因：子宮解剖異常、自身免疫功能異常、血栓前狀態等。特殊類型：排除已知因素的RSA稱為原因不明復發性流產（URSA）。自然流產臨床類型流產的3種特殊情況（3）流產合并感染發生原因：流產過程中，陰道流血時間長，宮腔內有組織殘留，或以不安全方式終止妊娠。感染特點：常為厭氧菌及需氧菌混合感染。嚴重后果：感染可擴散至盆腔、腹腔甚至全身，并發盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克。自然流產診斷一般根據病史及臨床表現多能確診，少數需行輔助檢查。確診后要確定臨床類型，以決定處理方法。（1）病史停經史和反復流產史。早孕反應、陰道流血情況（流血量、持續時間）。有無妊娠物排出。腹痛情況（部位、性質、程度）。發熱、陰道分泌物性狀及有無臭味。自然流產診斷一般根據病史及臨床表現多能確診，少數需行輔助檢查。確診后要確定臨床類型，以決定處理方法。（2）體格檢查測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，查看有無貧血及感染征象。消毒外陰后行婦科檢查，查看宮頸口是否擴張、羊膜囊是否膨出、有無妊娠物堵塞宮頸口，檢查子宮大小與停經周數是否相符及有無壓痛，檢查雙側附件有無壓痛或包塊，操作需輕柔。自然流產診斷一般根據病史及臨床表現多能確診，少數需行輔助檢查。確診后要確定臨床類型，以決定處理方法。（3）輔助檢查①超聲檢查：明確孕囊位置、形態及有無胎心搏動，確定妊娠部位和胚胎是否存活，指導治療，判斷預后，協助確診不全流產及稽留流產。妊娠8周前經陰道超聲檢查更準確。尿、血hCG測定尿hCG：用試紙條檢測，快速明確是否妊娠。血hCG：采用靈敏度更高的動態測定，以進一步判斷妊娠轉歸。孕酮測定：因孕酮呈脈沖式分泌，血孕酮測定值波動大，臨床指導意義不大。各型流產的臨床表現類型病史婦科檢查出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產少無或輕無閉與妊娠周數相符難免流產中→多加劇無擴張相符或略小不全流產少→多減輕部分排出擴張或有組織物堵塞小于妊娠周數完全流產少→無無全部排出閉正常或略大自然流產處理1.先兆流產措施：適當休息，禁性生活。黃體功能不全者用孕激素制劑（肌注或口服）

；甲狀腺功能減退者補充甲狀腺素。后續判斷：癥狀消失且超聲提示胚胎存活可繼續妊娠；癥狀加重、胚胎發育不良、血hCG不升或下降則終止妊娠。自然流產處理2.難免流產早期：及時行清宮術，檢查妊娠物，必要時送病理，可行絨毛遺傳學檢查。晚期：子宮大、出血多，用宮縮劑促宮縮，胎兒及胎盤排出后檢查是否完整，必要時刮宮，術后用抗菌藥防感染。自然流產處理3.不全流產：盡快行刮宮術或鉗刮術清除殘留組織。大量流血伴休克時，同時輸血輸液，并用抗菌藥防感染。4.完全流產：癥狀消失且超聲證實無殘留、無感染征象，無須特殊處理。自然流產處理5.稽留流產術前準備：檢查血常規、血小板、凝血功能，做好輸血準備。妊娠≤12周：可手術（負壓吸宮術：妊娠10周內；鉗刮術：妊娠10-12周

）、藥物（單用前列腺素類似物或聯合米非司酮

）、期待治療（充分告知風險，超聲監測7-14日

）。妊娠＞12周：可藥物或手術（鉗刮術，術前促宮頸成熟

）。若凝血功能障礙，先糾正凝血功能再刮宮。自然流產處理6.復發性流產：篩查病因并針對治療。染色體異常夫婦孕前遺傳咨詢；黏膜下肌瘤宮腔鏡摘除；縱隔子宮等宮腔鏡手術；宮頸機能不全行宮頸環扎術；自身免疫病等多學科管理；黃體功能不全補孕激素；甲狀腺功能減退補充甲狀腺素。單擊此處添加標題010305染色體異常夫婦孕前遺傳咨詢；縱隔子宮等宮腔鏡手術；自身免疫病等多學科管理；020406黏膜下肌瘤宮腔鏡摘除；宮頸機能不全行宮頸環扎術；黃體功能不全補孕激素；07甲狀腺功能減退補充甲狀腺素。自然流產處理6.復發性流產：篩查病因并針對治療。自然流產處理7.流產合并感染流血不多：先選廣譜抗菌藥2-3日，感染控制后刮宮。流血量多：靜滴抗菌藥、輸血同時