醫院工作制度與崗位職責PAGE4PAGE3醫院工作制度與崗位職責目錄第一部分工作制度 1第二部分崗位職責 87第一部分工作制度全院性工作制度凡遇下列情況，必須及時向院領導或有關部門請示報告：一、嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、發現甲類傳染病及必須動員全院力量搶救病人時。二、發現重大安全隱患，發生的安全事故、惡性治安事件及醫務人員傷害事件時。三、凡有重大手術，重要臟器切除，截肢，開展的新技術、新療法首次應用于臨床時。四、緊急手術而家屬及單位領導、同事不在時。六、病員死亡后需要進行尸體解剖時。七、損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發現成批藥品（藥材）變質時。八、收治涉及法律和政治問題的病員以及有病員自殺跡象時。九、重大經濟開支報批。十、增補、修改醫院規章制度、技術操作常規。十一、工作人員因公出差、院外會診、參加省外會議、接受院外任務。十二、參加院外進修學習，接受來院進修人員等。一、為適應醫院行政管理的需要，實現行政會議的規范化、制度化，依據院長負責制，制定本制度。二、醫院的行政會議，是院領導交流信息、民主決策的重要方式，是行使組織指揮權、實現管理目標的重要途徑。三、醫院行政會議由院長或副院長主持、會務工作由辦公室牽頭，相關職能科室協助。四、醫院行政會議應當根據議事范圍科學分類，除特殊情況另行通知外，會議時間、參會人員、議事范圍相對固定。五、醫院行政會議包括（一）院長辦公會每周星期一上午8：30召開，由院長主持，副院長、院長助理出席，邀請黨委書記、副書記參加，院辦、黨辦主任列席，必要時請有關科室負責人參加。主要學習黨的方針政策，傳達上級指示精神；討論醫院改革、管理、建設、發展有關問題；研究全院性報告、決議、決定、計劃、總結；通報上周分管工作執行情況，確定下周工作要點；研究決定各科室呈報的重要問題。（二）院辦公會每間周星期一下午2：30召開，由院長或副院長主持，行政職能科室負責人參加，主要總結上兩周工作，布置下兩周任務，傳達上級精神和醫院決定。（三）院務會每月第一周星期四下午2：30召開，由院長或書記主持，院級領導、臨床、醫技、行政、后勤科室負責人、黨支部書記、醫院專家組成員參加。主要由院長、副院長、書記、副書記傳達上級有關指示精神，總結上月主要工作及分管工作，安排布置本月主要工作及分管工作。（四）科主任會每月最后一周周二或周四下午2：30召開，由分管醫教科的領導主持，院長、業務副院長、醫教科長、臨床、醫技科室主任參加。主要研究、布置、協調醫療、教學、科研等業務工作。（五）護士長會每月第一周周一或周二下午2：30召開，由分管護理工作的領導主持，各科室、病區護士長參加。主要研究布置護理工作。（六）科周會每周一上午8：00召開，不超過半小時。由科室負責人主持，本科全體人員參加。主要學習文件，傳達會議精神，討論科室管理有關問題，總結上周工作，安排本周工作。（七）科務會每月一次，時間由科室自定，由科室負責人主持，本科全體人員參加。主要傳達院領導指示精神，總結上月本科室的醫療、護理及科室管理工作，安排本月工作，發揚民主，充分聽取職工意見，處理本科室存在的問題。六、行政會議的基本要求（一）議題明確，中心突出。要圍繞中心議題，集思廣益，優選方案，果斷決策，不得討論與中心議題無關的內容。（二）注重效率和質量。要以最短時間做出最佳決策，達到最佳效果。杜絕“馬拉松會”，避免會而不議，議而不決。（三）確保落實，會議決定要落實責任人，屬分管院長職責范圍內的，由分管院長負責，屬職能科室范圍的，由職能科室辦理，避免決而不行。七、行政會議紀律要求（一）準時到會，不遲到早退、無故缺席。因公不能按時參加者，應事前向會議主持人請假，否則按勞動紀律規定處罰。（二）遵守回避制度。會議內容涉及與會者本人或其配偶、子女、親屬的，當事人應主動回避。主持人應于會后將討論結果告知回避人。對不履行會議職責或不堅持回避制度者，應給予批評教育，造成后果的，視其情節給予相應的經濟處罰。（三）保守會議秘密。與會者應自覺維護會議決定，不得泄露會議中的不同意見。會議研究的事項或作出的決定需要保密的，與會者不得泄密，不該傳達的不傳達，有傳達范圍的不得超范圍傳達。對擅自泄密者應給予訓誡，造成后果的，視其情節給予相應的經濟處罰和行政處分。一、總則第一條為了強化管理，建立健全有效的激勵和約束機制，充分調動職工的積極性和創造性，改善和提高醫療服務質量，維護正常的工作秩序，根據相關法律法規，遵循弘揚正氣，抵制歪風，嚴格獎懲的原則，特制定本條例。第二條本條例適用于醫療、護理、醫技、行政、后勤各部門在崗的正式職工、大集體人員、招聘人員，實行獎勤罰懶，獎優罰劣。二、獎則第三條獲全國勞動模范、先進工作者榮譽稱號獎勵4000元，全國先進集體人均獎勵400元。第四條獲省政府或部級勞動模范、先進工作者榮譽稱號獎勵3000元，省政府或部級先進集體人均獎勵300元。第五條獲市政府或廳級勞動模范、先進工作者榮譽稱號獎勵2000元，市政府或廳級先進集體人均獎勵200元。第六條獲市衛生局模范、先進工作者榮譽稱號獎勵500元，市衛生局先進集體人均獎勵100元。第七條獲醫院先進工作者榮譽稱號獎勵200元，醫院先進集體人均獎勵50元。第八條獲國家、省、市其它先進個人稱號獎勵100—500元，先進集體稱號人均獎勵20一50元。第九條代表醫院參加國家、省、市的各種競賽，成績優異，為醫院爭得榮譽的集體分別獎勵1000、800、500元，個人分別獎勵800，600元、400元。第十條被評為國家、省、市重點專科的科室，分別給予一次性獎勵10000元、6000元、3000元。第十一條獲國家級科技成果一、二、三等獎者，分別獎勵30000元、20000元、10000元。第十二條獲省(部)級科技成果一、二、三等獎者，分別獎勵12000元、10000元、8000元。第十三條獲市(廳)級科技成果一、二、三等獎者，分別獎勵8000元、5000元、3000元。第十四條凡通過鑒定未獲得成果獎勵的國家、省、市科研課題，分別獎勵3000元、2000元、1000元。獲得成果獎的不再享受此獎勵。笫十五條獲市衛生局引進新技術一、二、三等獎者，按衛生局文件規定的獎勵標準予以獎勵。第十六條獲醫院學術委員會評定的引進新技術、新項目一、二、三等獎、鼓勵獎者，分別獎勵1000元、500元、200元、100元。第十七條發表學術論文按中醫辦發(2008)40號文件執行。第十八條出版專業著作(權限第一作者)，由國家正式出版社發行的科普書籍獎勵400元，由國家主管、地方正式出版社（民間出版社除外）發行的科普書籍獎勵300元；由國家正式出版社發行的專業專著獎勵1000元，由國家主管、地方正式出版社（民間出版社除外）發行的專業專著獎勵800元。第十九條對科研成果、論文、專著的獎勵，一律在獲獎、發表之后才能給予獎勵。與醫院業務、管理無關的論文、專著不予獎勵。第二十條積極向各級報刊或各種信息投稿宣傳醫院，被采用后，短篇獎勵50-l00元，長篇、期刊兩頁以上或報紙3500字以上，獎勵100-300元。第二十一條在年終質量考核評比中名列前茅的科室和個人獎勵50-300元。第二十二條在處理醫療、公共衛生突發事件、救治大批傷員中，成績顯著的部門和個人獎勵100—500元。第二十三條受到病人、家屬表揚者，收到感謝信獎勵50元/封，錦旗獎勵80元/面，報紙獎勵100-200元/次。第二十四條面對無理糾纏，受到人身攻擊，做到打不還手，罵不還口者，給予100-200元道德風尚獎。第二十五條在危急時刻挺身而出，見義勇為，對保護國家和人民生命財產安全做出貢獻的有功人員，根據具體情況獎勵100-500元。第二十六條積極為醫院獻計獻策被醫院采納的，獎勵50-200元。三、罰則第二十七條院級領導因決策嚴重失誤，造成嚴重經濟或物資的損失，班子成員扣1—3個月績效工資，黨政主要負責人扣領導職務津貼2個月，其余成員扣領導職務津貼1個月。醫院發生重大安全、火災等事故，分管院領導扣領導職務津貼2個月，黨政主要負責人扣領導職務津貼1個月。第二十八條發生行業不正之風，違反醫德規范、八條行業紀律、行政工作人員“五嚴禁”規定及醫院行風建設“十不準”規定的科室或個人，按市衛生局糾風文件及醫院《醫德醫風考評辦法》規定處理第二十九條在藥品、物資、設備、器材采購及使用藥品、耗材中私自收受賄賂，除按上級有關規定處理外，還將追回個人所得，并扣當事人1-6個月績效工資；若給醫院造成經濟損失，除按損失數額賠償外，還將給予行政處分。第三十條在工作中不履行首問負責制，對服務對象冷、硬、頂、推的工作人員，發現一次扣5O-100元。服務態度惡劣，與病人發生吵架、打架，給醫院聲譽造成嚴重影響者，扣1-6個月績效工資或待崗3-6個月，并取消當年年終目標管理獎。第三十一條違反病人選擇醫生規定，無特殊原因拒絕病人選擇，扣當事人200元，扣科室負責人50元。第三十二條凡意見箱、意見簿中病人批評或投訴經查屬實者，扣當事人50-100元/次；行風投訴經查屬實者，扣當事人50-100元/次；凡科室工作人員一月內多人被投訴或一人被多次投訴，扣科室負責人當月干部津貼；扣當事人100-200元。情節嚴重者給予待崗1-3個月處理。第三十三條行政、后勤部門在服務中發生刁難、推諉、故意拖延等現象，每次扣50元至2個月績效工資。第三十四條不按規定著裝、儀表不整、不佩證上崗，每次每項扣10元。第三十五條不遵守診療規范、技術操作規程，發生質量缺陷者，按醫院質量考核辦法處理。第三十六條利用工作或職務之便出具假證明、篡改醫療、護理等文書，扣當事人100元至3個月績效工資。若引發醫療、法律等糾紛，扣當事人6-12個月績效工資，并按相關規定處理，降聘或待崗3—6個月。第三十七條私自介紹病人到他院檢查、治療、手術、住院而謀取私利者，除沒收個人所得外，并扣當事人6-12個月績效工資，由此引發的糾紛由本人負責。第三十八條醫院職工利用工作之便，在給服務對象服務時，違反醫院財經紀律，私自收取現金，除追回違紀違規所得以外，情節較輕、金額在100元以內的，扣發1-3個月績效工資；情節較重、金額在100元及以上，500元以內的，扣發4-6個月績效工資；情節嚴重、金額在500元及以上者，扣發半年至1年的績效工資，并給予相應的行政處分。對屢教不改、多次違規收取現金的，醫院將加重處罰。情節特別嚴重、金額巨大，違反刑律的，將移交司法機關處理。績效工資扣款辦法：當月科室績效工資平均數高于全院平均數時，按科室績效工資平均數執行；科室績效工資平均數低于全院平均數時，按全院績效工資平均數執行。第三十九條違反醫療保險(包括城鎮職工醫療保險、新型農村合作、醫療保險、商業醫療保險等)規定，致使病人無法報銷的，按中醫辦發[2010]93號文件《自貢市中醫醫院關于醫保、新農合違規處理的補充規定》處理。第四十條在崗職工未經批準，私自到其他單位從事與本專業(工種)有關的有償服務活動、兼任相應職務或工作者（如：私自外出會診、手術），發現一次扣500元，經教育不改者作待崗或下崗處理。因上述行為引起的糾紛、事故，由當事人負責。第四十一條院本部科間、分院科間的急會診，要求10分鐘內執行；本部與分院、分院與分院之間的急會診，要求30分鐘內執行；院內科間普通會診要求不超過24小時，違反一次扣當事人50元。第四十二條在診療過程中，違反醫療規章制度和操作常規，造成醫療差錯的，按下列標準處理。一般醫療差錯：責任人按責任程度分別扣30元、50元、100元。嚴重醫療差錯：責任人按責任程度分別扣半個月、1個月、2個月績效工資。第四十三條在診療過程中，違反醫療規章制度和操作常規，造成醫療糾紛（事故），造成醫院經濟損失的，視過失程度輕重和經濟賠償額大小，由科室或個人承擔總金額的5-10%。第四十四條出現醫療糾紛、差錯、事故等重大問題有意隱瞞不報或弄虛作假者，一經查出，扣當事人1-3個月績效工資，并扣科室負責人1-3個月干部津貼。第四十五條凡遲到、早退或不按時到崗（應班人員20分鐘內）、開診者，15分鐘以內扣20元/次；16—30分鐘扣50元/次；30分鐘以上按曠工處理。上班時間去向不明、脫崗、串崗30分鐘以內扣50元/次；30—60分鐘扣100元/次；60分鐘以上按曠工處理。曠工0.5—1天，扣當月績效工資和當月目標管理獎；曠工2—3天，扣當月績效工資和全年目標管理獎；曠工4—15天，扣曠工當月起6個月的績效工資和全年目標管理獎；曠工15天以上，按國家相關文件做辭退等處理。凡發生曠工，除按以上規定處罰外，還要按實際曠工天數扣工資、津貼、車費等。第四十六條違反《醫院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》，發生醫院感染、傳染病、死亡病例漏報、遲報、瞞報的，每人次扣50元。第四十七條值班人員違反值班紀律，擅自調班或不具備值班資格的人員代班，按曠工處理。第四十八條上班不履行職責干私活、看電視、上網聊天、打游戲等，扣當事人50元-1個月績效工資/次，扣科室負責人50元/次。在工作時間、工作地點打麻將、打牌等，按曠工處理。第四十九條違反醫院會議制度，醫院安排的各種會議和學術講座，無特殊原因(搶救病人等)遲到或無故不到會；科室參加全院性大會，出席率達不到70％的；科室不組織醫院安排的學習，不做記錄和考勤，按醫院行政會議制度處理。第五十條工作調動無故不報到者(按正式通知之日起計算)，超過1天扣當事人1個月績效工資，超過2天扣3個月績效工資。超過3天以上，按天數作曠工處理，扣發6-12個月績效工資或給予政紀處分。第五十一條中層干部、二線值班人員不保證通訊暢通，不能隨叫隨到，扣當事人50-100元；接到院領導、有關部門以及院總值班室的通知后，延誤時間或拒絕到院者，每次扣100元；造成后果的，視其情節給予行政處分。第五十二條無故不能按規定完成醫院分配的指令性任務，如外出搶救、會診、社會公益性活動等，每次扣科室500元至3個月績效獎。笫五十三條無正當理由，不服從管理，不服從院、科兩級的工作安排，每次扣50元至1個月績效工資。工作中不保護同行，相互拆臺，影響工作和安定者，扣當事人當月績效工資。第五十四條職工之間發生吵架，扣雙方50-100元；發生打架斗毆，扣雙方當事人100-500元。若造成傷害的，醫藥費、工資自理，休息作病假處理。第五十五條因違法、違紀受刑事拘留，治安處罰者，視情節輕重，給予行政處分、待崗或解聘處理，并扣當事人1-3個月績效工資，取消當年年終目標管理獎及當年獎勵性工資。第五十六條在醫院接受的各種檢查中，無中生有，制造事端，不配合檢查，損害醫院形象，視其情節及影響程度，扣當事人100元至3個月績效工資，系負責人者同時扣當月干部津貼。第五十七條職工個人被新聞媒體點名曝光，損害醫院聲譽的，經查實發現一起扣100元-3個月績效工資；科室集體被媒體曝光，扣發全科室5-10％的績效工資，科主任（護士長）加扣當月干部津貼第五十八條科室物品發生被盜，扣當事人100-200元，因瀆職、失職、離開工作崗位、未關好門窗發生科室物品被盜的按物品折舊后50%進行賠償；對于科室物品監守自盜的，除按原物品價格進行賠償外，加扣一年績效工資，并做待崗處理。第五十九條因當事人操作不當，違規用火用電造成火警火災扣當事人200-1000元，視責任大小，情節輕重，損失情況扣除當事人1-6個月績效工資。第六十條無正當理由不能保證藥品、設備、器材、試劑、物資的供應，每次扣責任人50元至1個月績效工資。第六十一條因工作責任心不強造成藥品、物資、設備、器材的損壞、丟失、浪費等，給醫院造成經濟損失，當事人賠償損失金額的50-100％。損失金額達1000元以上者，另扣科室負責人賠償損失金額的50-100％。第六十二條藥品、設備、器材損壞、丟失不報告，不分析處理，扣當事人50元至1個月績效工資。私自處理、挪用、外借醫院的藥品、設備、器材等，除沒收所得外，另扣當事人1—6個月績效工資，如屬科室行為，該科當月無績效工資，同時扣科室負責人干部津貼1-6個月。影響病人診斷治療者加倍進行處罰。第六十三條駕駛員私自搭人載物、公車私用、酒后駕車等，按《醫院車輛管理辦法》進行處理。第六十四條未經允許私自使用電爐等高耗能電器（額定功率≥1000W）和私拉亂接電線；下班不關燈、關門、關水等；按《醫院用水用電管理辦法》進行處理。第六十五條單身宿舍職工私自轉讓轉租自住房屋、亂搶亂占宿舍等，按《醫院單身宿舍管理辦法》進行處理。第六十六條現金收入必須按時上繳，違反的按醫院《現金管理制度》進行處理。第六十七條職工借用公款在工作完成后，超出一周未到財務科完清手續的，扣當月績效工資的50％(特殊情況除外)。借款人必須按借款用途專款專用，不得擠占挪用，不得公款私用，違者按挪用公款移交司法機關處理。第六十八條因工作需要配有零鈔備用金或周轉金的職工超過當年12月25日未到財務科完清手續的，扣當事人當月績效工資的50％。第六十九條違反計劃生育規定的科室，按科室精神文明建設考核扣分，與經濟掛鉤。違反計劃生育規定者，除嚴格按《四川省人口與計劃生育條例》規定辦理外，三年內不得評先進，不得晉職、晉升，對情節嚴重的給予必要的黨紀或政紀處分。第七十條違反醫院印章管理使用辦法規定，私刻印章、超范圍使用印章以及蓋空頭章給醫院造成損失的，按照《醫院印章管理使用辦法》處理。四、附則第七十一條本條例未包含的獎懲內容，可按醫院制定的《職能科室、臨床(醫技)科室績效工資考核辦法》、《醫生、護士質量缺陷考核辦法》、《職能科室人員缺陷考核辦法》等單項規定執行。第七十二條各職能科室按職能對辦法中的相關條款進行考核。各專業委員會的考核，適用本辦法的，視為有效考核。第七十三條辦法中的扣罰金額，按事件發生的當月績效工資計算。第七十四條本辦法與醫院原有規定不一致的，以本辦法為準；本辦法與上級文件不一致的，以上級文件為準。本辦法未涉及事項交由醫院院長辦公會討論決定。第七十五條本條例自公布之日起施行。第二章院領導工作制度一、領導要轉變作風，經常深入科室，聯系群眾，調查研究，總結經驗，抓好典型，以點帶面。二、深入科室重點檢查黨的衛生工作方針的貫徹、落實和執行情況。抓好醫療質量、醫療安全、教學科研、醫德醫風、服務態度、后勤保障等工作。掌握職工思想，關心職工生活，聽取病員和醫務人員的意見、建議，表揚好人好事，改進工作。三、院領導每周要安排半天至一天帶領分管科室負責人深入臨床了解情況，指導工作，檢查落實，發現問題及時解決。四、院領導要參加部分業務實踐，如：定期出門診、查房、參加重危病人的會診、搶救和疑難病例討論等工作，發現問題及時解決。五、院領導要參加行政、業務查房，檢查指導醫療護理工作。一、院領導接待日由院辦負責安排和管理。二、院領導接待日實行每周一次，安排在周五下午（節假日暫停）。三、院領導接待日由院黨、政領導輪流值日，職能部門負責人輪流參與接待活動。四、接待人員要認真傾聽職工和病員群眾意見，了解急需解決的問題。五、接待人員要認真做好記錄并及時交給黨辦，黨辦對反映的問題責成相關部門和人員及時調查、回復，一般性問題在三個工作之內予以回復。一、行政查房（一）院長行政查房每月一次，由院長或副院長主持，相關職能科室負責人參加。（二）聽取被查科室負責人對本科建設發展、行政后勤管理以及精神文明建設等方面的情況匯報。（三）實地檢查科室的各項工作，指導工作，現場研究解決被查科室存在的具體問題。二、業務查房（一）院長業務查房，間周一次，由院長或業務副院長主持。（二）醫教科、護理部、院感科、醫保辦、藥劑科及專家組成員參加。重點檢查督導臨床、醫技科室貫徹醫療核心制度、操作規范、行業法規、制度職責。（三）督促科室醫療質量持續改進。（四）及時發現，糾正醫療安全隱患。一、總則（一）為了落實“集體領導、民主集中、個別醞釀、會議決定”的原則，完善醫院黨政領導班子的議事決策機制，強化內部的監督制約機制，為實現我院的發展目標提供制度保證，根據黨和國家有關規定，結合醫院工作實際，制訂本制度。（二）本制度所稱的“三重一大”，是指中央紀委十六屆二次全會提出的“重大事項決策、重要干部任免、重要項目安排、大額度資金的使用，必須經集體討論做出決定”。二、醫院決定的“三重一大”事項（一）重大事項決策1、貫徹落實黨和國家的路線、方針、政策和上級工作要求的實施意見及方案。2、發展戰略、規劃及年度工作計劃。3、涉及全院的重大改革方案和措施。4、全院性規章制度的制定、修改和終止。5、醫院機構、學科及專業的設置、調整和撤銷。6、年度財務預算、決算，大額度專項經費的確定、調整。7、基本建設、醫院規劃以及其他辦院資源的配置。8、國有資產的重大調整與改變及無形資產的授權使用。9、國內外重要合作和交流事項。10、院及院級以上榮譽稱號的授予和推薦。11、重大突發事件的處理。12、領導班子認為應當經過集體研究決定的其他事項。（二）重要干部任免及人事安排l、中層干部的任免、聘用與獎懲。2、院級后備干部人選的推薦、選拔。3、全國、省、市、區人大代表、政協委員候選人的推薦。4、專業技術職務評聘意見的審定。5、人才引進的審批。（三）重要項目安排l、重大專項建設項目。2、未列入預算的基本建設和修繕工程項目、不動產購置、大宗物資和大型儀器設備采購等。3、土地、房屋的購置、出租和轉讓。4、重大活動事項的安排。（四）大額度資金的使用1、大額投資、融資項目。2、受捐贈的大額資金及實物。三、醫院集體決策的機構、范圍和規則（一）集體決策機構1、集體決策機構的形式是黨委會和院長辦公會。2、黨委會討論決定關系醫院全局的重大問題和黨的工作。3、院長辦公會討論決定醫院的醫療、教學、科學研究和其他行政管理工作。（二）參與集體決策的范圍1、出席黨委會的成員為院黨委委員，黨委擴大會根據會議內容，有關部門的同志列席參加。2、出席院長辦公會的成員為院級領導成員及黨辦、院辦負責人。根據會議內容，有關部門的負責同志可以列席會議。（三）集體決策機構議事規則1、凡需黨委會或院長辦公會議決的事項，任何人不得以任何其它形式替代。2、黨委會作出決定，必須有三分之二以上的成員到會，一般應實行票決制，以贊成人數超過應到會人數的半數以上為通過。3、院長辦公會議決事項，根據多數人的意見作出。如遇有爭議事項，院長可以決定另行討論。院長辦公會作出決定，應有三分之二以上的成員到會，實行表決制。4、會議一般不能臨時動議或表決事項，特別是不能臨時動議重大議題。5、在討論決定有關學術方面的問題時，應充分咨詢院學術委員會的意見。6、在討論決定涉及職工切身利益的重大事項時，應充分征求院職代會的意見。四、決策的實施、責任追究與監督（一）決策的實施1、黨委會、院長辦公會決定的事項，由分管院領導負責落實。2、黨委辦公室、院長辦公室負責了解落實情況，并向黨委書記和院長匯報。（二）責任追究l、不履行或不正確履行“三重一大”制度決策程序，不執行或擅自改變集體決定的。2、未經集體討論決定而個人決策，情況緊急，來不及集體討論，事后又不通報的。3、未向領導集體提供全面真實情況而造成錯誤決定的責任人。4、執行決策后發現可能造成損失，能夠挽回而不采取措施糾正的。5、其它違反本實施辦法的情況。（三）監督1、執行情況列為領導班子民主生活會和領導干部述職述廉報告的重要內容。2、執行情況列為院務公開和職代會民主監督的范圍。3、執行情況列為黨風廉政建設的考核內容。第三章院辦公室工作制度一、認真貫徹黨的路線、方針、政策，正確執行衛生工作方針和政策。二、堅持以病人為中心和質量第一的方針，以提高服務質量和醫療質量為管理工作的出發點和歸宿進行管理工作。三、堅持面向臨床，面向實際，牢固樹立急第一線所急，想第一線所想，切實為臨床排憂解難的服務意識。四、工作中要密切配合，互相協作，彼此支持，杜絕扯皮。六、在辦公室禁止喧嘩、說笑、打鬧；禁止說粗話、臟話。七、不準私自動用辦公室物品，如需應征得同意并做好登記。一、醫院工作人員要嚴守黨和國家機密。不該說的機密絕對不說，不該知道的機密絕對不問，不該看的機密文件絕對不看，不利用黨和國家的機密謀取私利。二、不在私人通信或電話中涉及機密，不攜帶機密材料游覽、參觀、探親、訪友和出入公共場所。不在公共場所和家屬、子女、親友面前談論機密事項和交接機密文件。三、機密文件、資料應存放在有保密設施的文件柜內，個人不得保存機密文件，如因工作需要暫時使用的文件，應妥善保管，用完后及時歸還院辦公室。四、領導傳閱的機要文件不得超過三天，閱后應及時退還，文件不得橫傳。五、對收進和內部送傳的機密文件、資料等必須登記編號，做到件件有登記，份份有著落，使機密無一泄漏。六、對機要文件的管理，要確定專人保管，中央和省文件必須按規定和要求，每年及時如數清退。七、機密文件、資料的接觸和閱讀范圍，必須按保密規定范圍辦理。凡借閱必須登記，不得私自摘錄、引用和復制、翻印，不準擅自擴大范圍給他人傳閱或向外傳播，一經發現有泄密或可能泄密時，應立即采取補救措施，并及時報告醫院，作出處理。八、不得在機要室、檔案室內拍照，不準將與工作無關的人員帶進機要檔案室。九、工作人員必須嚴格遵守“保密守則”十條規定，防止竊密和泄密。根據工作需要，只供領導干部閱讀的機密文件和資料必須在閱文室閱讀，不準帶到室外閱讀。十、具有屬于秘密內容的會議和其他活動，主辦部門應采取保密措施，并對參加人員進行保密教育，規定具體要求，嚴守保密規定。十一、一、為加強醫院行政值班管理，充分發揮行政值班功能，更好地為醫療工作服務，特實行醫院總值班制。二、院總值班分為一線班和二線班兩類。一線值班由行政科室干部參加。其中，周六、周日及國家法定節假日實行24小時值班制度；二線值班由院領導參加，實行周值班制度。三、值班人員應履行如下職責(一)一線值班人員要認真處理好值班期間的醫療、行政工作及上級領導交辦的的臨時工作，協調解決好科室之間、醫患之間的臨床性糾紛，做好值班記錄。(二)二線值班人員應經常巡視病房，發現問題及時處理。在接到一線值班人員報告后，應迅速做出處理決定，若遇重特大事件應立即前往醫院指揮、協調、處理。四、值班人員應遵守如下要求(一)認真學習、熟練掌握醫院規章制度、管理辦法及國家醫療政策法規。(二)值班期間發生的重、特大事件(災情、疫情)等緊急情況要迅速處理，并及時向院領導、衛生局等主管部門匯報。值班人員無法處理的事件，應立即上報二線值班領導或分管領導，不得延誤時間，推諉工作。(三)如遇車禍等無主病人或“110”送來無錢支付費用的病人時，應積極組織搶救，索取肇事方或傷者的有效證件，并及時與門診收費處聯系，做好詳細記錄。(四)堅持用車規定：優先保證急救出車；統籌兼顧，避免一事一車；杜絕私自用車。(五)必須保證值班電話暢通，私事一律不準占用值班電話。五、值班人員應遵守如下紀律(一)必須堅守崗位，不得擅離職守。(二)無特殊情況不得隨意調班。確需調班者要報辦公室同意，違者每次扣效益獎20元。因公外出學習、參觀或事假不超過一個月者應自行調班。(三)非值班人員不得代班，違者扣當事人效益獎50元。(四)必須班班交接。上一班人員應及時將值班鑰匙交下一班人員，若造成無人值班，按勞動紀律規定處理。六、全院各科室要服從院總值班的統一指揮。臨床醫技科室二線值班人員必須在家，特殊情況需離家時，必須向院總值班提供聯系電話；財務、后勤、設備等科室必須保證24小時有人值班或應班；醫院配備電話的人員或科室負責人必須保持通訊工具的暢通，及時處理相關事宜，不得延誤時間。違者按《獎懲條例》處理。七、院總值班工作由辦公室負責安排。辦公室每月25日前將下月值班名單交值班人員。雙休日（含中班）、國家法定節假日（含中班）補休為一天半，其他時間值班補休為半天。一、總則第一條為適應醫院工作的需要，實現醫院工文處理工作的規范化、制度化、科學化、特制定本辦法。第二條醫院公文是醫院黨政實施領導、處理公務的具有特定效力和規范格式的文書，是傳達貫徹黨和國家的路線、方針、政策，指導、布置和商洽工作，請示和答復問題，報告和交流經驗的工具。第三條第四條公文處理應當堅持黨政分工和按照公文處理規定進行的原則，做到準確、及時、安全、保密。第五條醫院辦公室主管醫院的公文處理工作，并對黨政職能科室的文書工作進行業務指導。第六條辦公室應配備秘書人員具體負責公文處理工作，并逐步改善辦公手段，努力提高工作效率和質量。秘書人員應當具有較高的政治和業務素質，工作積極、作風嚴謹、遵守紀律、恪盡職守。黨政各職能科室、工會、團委應配備兼職文秘人員負責本科室公文的起草校核、裝訂以及使用、保管等工作。二、公文種類第七條醫院公文種類主要有(一)決議用于經會議討論通過的重要決策事項。(三)意見用于對重要問題提出見解和處理辦法。(四)通知用于印發規章制度、管理辦法及計劃總結，任免干部，傳達上級機關的指示，轉上級機關和不相隸屬機關的公文，發布要求黨支部、科室辦理或者周知的事項。(五)通報用于表彰先進、批評錯誤、傳達重要精神、交流重要情況。(六)報告用于向上級機關匯報工作、反映情況、提出建議，答復上級機關的詢問。(八)批復用于答復黨支部、工會、團委、科室的請示。(九)規定用于黨委對特定范圍內的工作和事務制定具有約束力的行為規范。(十)函用于單位之間商洽工作、詢問和答復問題，向無隸屬關系的有關主管部門請求批準等。(十一)會議紀要用于記載會議主要精神和議定事項。三、公文格式第八條醫院公文由版頭、發文字號、簽發人、標題、主送單位、正文、附件、成文日期、印章、主題詞、抄送單位組成。(一)版頭由發文單位全稱加“文件”二字組成，用套紅大字居中印在公文首頁上部。黨政聯合行文，用黨委的版頭。(二)發文字號根據行文方向，由發文單位、發文年度和發文順序號組成，標注于版頭下方居中或者左下方。黨政聯合行文，只標明黨委的發文字號。(三)簽發人上行文應當在發文字號右側標注“簽發人”，“簽發人”后面標注簽發人姓名。(四)標題由發文單位名稱、公文主題和文種組成，位于發文字號下方。(五)主送單位主要受理公文的單位。主送單位名稱應當用全稱或者規范化簡稱或者同類型單位的統稱，位于正文上方頂格排印。(六)正文公文的主體，用于表述公文的內容，位于標題或主送單位下方。(七)附件置于主件之后，與主件裝訂在一起，并在正文之后注明附件的名稱。(八)成文日期一般署會議通過或者領導人簽發日期；聯合行文，署最后簽發單位領導人的簽發日期。成文日期應當寫明年、月、日，位于正文右下方。（決議、決定、規定等不標明主送機關的公文，成文日期加括標注于標題下方居中位置。）(九)印章除會議紀要外，公文應當加蓋發文單位印章。(十)主題詞按上級機關的要求標注，位于抄送機關上方。(十一)抄送單位指除主送單位以外的其他需要告知公文內容的上級、下級和不相隸屬單位。抄送單位名稱標注于主題詞下方。第九條公文的漢字從左至右橫排。公文用紙幅面規格采用國際標準A4型（長297毫米，寬210毫米）。左側裝訂。第十條醫院公文版頭的主要形式及適用范圍(一)《中共自貢市中醫醫院委員會文件》、《自貢市中醫醫院文件》用于醫院黨委、行政傳達貫徹黨和國家的方針、政策，作出重要工作部署，通知重要事項，任免干部，轉發上級機關的文件，印發規章制度、管理辦法、計劃總結，批轉黨支部、工會、團委、科室的報告、請示，向上級機關報告、請示工作。(二)《中共自貢市中醫醫院紀律檢查委員會文件》、《自貢市中醫醫院工會委員會文件》、《共青團自貢市中醫醫院委員會文件》用于安排布置院紀委、工會、團委職權范圍內的事項，向院黨委、上級機關報告、請示工作。四、行文規則第十一條行文應當確有必要，注重實效，堅持少而精。可發可不發的公文堅決不發，可長可短的公文一定要短。第十二條醫院黨、政的行文關系，根據各自的隸屬關系和職權范圍確定。(二)向上級機關行文，應當主送一個上級機關；如需其他相關的上級機關閱知，可以抄送。一般不越級向上級機關行文。(三)向黨支部、科室的重要行文，應當同時抄送醫院的直接上級機關。(四)職能科室之間對有關問題未經協商一致，不得向下行文。(五)醫院黨政必要時可以聯合行文。(六)不相隸屬單位之間一般用函行文。第十三條向上級機關請示問題，應當一文一事，不應當在非請示公文中夾帶請示事項。第十四條醫院黨政各職能科室應當分別向醫院黨委、行政請示、報告問題。未經醫院黨政同意或授權，各職能科室不得越過醫院黨政向上級黨政主管部門請示、報告重大問題。五、公文起草、校核、審簽第十五條起草公文應當做到:(一)符合黨和國家的路線、方針、政策、法律法規及上級機關的指示，完整、準確地體現發文部門的意圖，并同現行有關公文相銜接。(二)全面、準確地反映客觀實際情況，提出的政策、措施切實可行。(三)觀點明確，條理清晰，內容充實，結構嚴謹，表述準確。(四)開門見山，文字精煉，用語準確，篇幅簡短，文風端正。(五)人名、地名、時間、數字、引文準確。公文中漢字和標點符號的用法符合國家發布的標準方案，計量單位和數字用法符合國家主管部門的規定。(六)文種、格式使用正確，符合行文規定。(七)一律使用鋼筆和方格稿紙書寫或電腦打印文稿。(八)快速及時，防止馬后炮。(九)杜絕形式主義和繁文縟節。第十六條起草重要公文應當由領導人親自動手或親自主持、指導，進行調查研究和充分論證，征求有關職能科室意見；起草涉及全院工作的公文，分別由黨委、行政辦公室負責；起草涉及職能科室工作的公文，由所涉及職能科室負責，并經科室負責人簽字同意。第十七條公文文稿送領導人審簽之前，應當分別交院辦、黨辦進行核稿。公文核稿的基本任務是協助領導把好政治關、政策關、文字關，保證公文質量。公文核稿的內容是：(一)是否確需行文。(二)內容是否符合黨和國家的路線、方針、政策、法律法規及上級機關的指示精神，是否完整、準確地體現發文單位的意圖，并同現行有關公文相銜接。(三)涉及有關職能科室業務的事項是否經過協調并取得一致意見。(四)所提措施和辦法是否切實可行。(五)人名、地名、時間、數字、引文和文字表述、主題詞是否準確、恰當，漢字、標點符號、計量單位、數字的用法及文種使用、公文格式是否符合本辦法的規定。(六)報批程序是否符合規定。第十八條黨政職能科室起草的公文文稿，如不符合第十五條要求，院辦、黨辦應當修改；文稿如需作較大修改，應當與原起草科室協商或請其修改。院辦、黨辦及職能科室起草的公文文稿，院領導負責審核簽發。第十九條已經領導人審簽過的文稿，在印發之前由辦公室再作校核；在印發之中由起草科室再作校對。校核的內容同第十七條（五）款。經校核如需作涉及內容的實質性修改，須報原審批領導人復審。審簽、校核改動的地方，應保持原樣，備查。第二十條公文須經醫院領導審簽。一般公文由分管領導依據職權范圍審簽。上行公文由主要領導審簽。領導人審簽公文，應當明確簽署意見，并寫上姓名和時間。六、公文辦理第二十一條公文辦理分為收文辦理和發文辦理。收文辦理包括公文的簽收、登記、擬辦、請辦、分發、傳閱、承辦和催辦等程序。公文經起草、核稿和領導審批簽發后轉入發文辦理，發文辦理包括公文的核發、登記、印制和分發等程序。第二十二條收文的辦理(一)拆封凡來文、來信均統一由院辦公室簽收拆封，分辦傳遞，急件隨到隨辦。信封上標明姓名者或不準代拆字樣的信件，任何人不得拆封，直接交有關人員收。(二)登記文件拆封后須登記、編號。登記應當將公文標題、收文字號、發文單位、成文日期、主送機關、份數、收發文日期及辦理情況逐項填寫清楚，附上公文處理箋，交院辦公室主任簽批。(三)擬辦辦公室主任對需要辦理的公文提出辦理意見，并提供必要的背景材料，送領導人批示。(四)請辦辦公室主任將需要辦理的公文送請主管領導人批示或者主管職能科室經辦。對需要兩個以上科室辦理的，應當指明主辦科室。辦公室主任可以根據公文的緩急程序提出辦理的時限要求。(五)分發、傳閱秘書人員根據辦公室主任的擬辦、請辦意見，按來文的輕重緩急，按照一定的程序將公文分送有關領導人閱知或者閱示。需要閱辦的，應先送承辦的領導和有關職能科室辦理，并隨時掌握公文去向，避免漏傳、誤傳和延誤。(六)承辦主辦科室對需要辦理的公文進行辦理。凡屬承辦科室職權范圍內可以答復的事項，承辦科室應當直接答復發文單位；凡涉及其他科室業務范圍的事項，承辦科室應當主動與有關科室協商處理；凡須報請醫院審批的事項，承辦科室應當提出處理意見并代擬文稿，一并送請醫院黨委或行政審批。承辦公文必須在規定的時限內進行，不得延誤。(七)催辦秘書人員對明確了承辦科室的文件應按時限要求進行催辦，并督促承辦科室將辦理情況在處理結果欄內填寫清楚。第二十三條發文的辦理公文經起草、校核和領導審批簽發后由院辦公室統一編號，安排繕印，加蓋印章，登記、分發、傳遞，底稿留辦公室存檔。起草、校核、審簽按第五章要求執行。第二十四條公文辦理過程中，應當使用符合存檔要求的書寫材料。第二十五條秘密公文應當專人傳遞。第二十六條公文未按本辦法規定辦理或質量低劣，受文單位和院領導可以退回辦公室重新辦理。七、公文管理第二十七條醫院公文由秘書人員統一管理。秘書人員應當切實做好此項工作，既發揮公文效用，又有利于公文保密。第二十八條復制上級機關的秘密公文，須經發文機關批準。復印醫院的內部公文，須經辦公室批準。復制的公文應當與正式印發的公文同樣管理。第二十九條絕密級公文應當指定專人管理，并采取嚴格的保密措施。第三十條工作人員調離工作崗位時，應當將本人保管、借用的公文按照有關規定移交。八、公文立卷、銷毀第三十一條公文辦理完畢后，秘書人員應按照有關規定將公文的定稿、正本和有關材料收集齊全，進行立卷歸檔。各科室、部門應有專人(兼職)負責文件的保管和使用，每年3月底以前將上年應歸檔的文件進行整理、分類、移送檔案室立卷歸檔。第三十二條公文立卷應根據其特征、相互聯系和保存價值分類整理，保證齊全、完整，正確反映醫院的主要工作情況，便于保管、查找和利用。第三十三條秘書人員應當按照規定對秘密公文進行清理、清退和銷毀，并向辦公室負責人報告公文管理情況。銷毀秘密公文，必須嚴格履行登記手續，經主管領導人批準后，由二人監銷，保證不丟失、不漏銷。個人不得擅自銷毀公文。九、獎勵和懲罰第三十四條醫院將公文處理工作納入科室管理目標，實行缺陷考核，與績效獎掛鉤。對認真貫徹執行本辦法的科室予以適當獎勵，對執行本辦法不力的科室予以適當懲罰。十、附件第三十五條本辦法適用于黨政各職能科室、工會和團委。第三十六條一、文書人員收到文件后，要及時傳閱。急件應在24小時傳閱完畢，一般文件應在七天之內傳閱完畢。二、閱文人員收到文件后，要及時閱讀。急件應迅速退回，一般文件應在兩日內退回辦公室。三、閱文人員之間不得自行傳遞、轉借他人閱讀或隨身攜帶文件，不得將文件帶回家中和將文件內容泄露給無關人員，任何人不得私自保存文件，以防丟失。四、在閱文過程中，須將指示，建議或意見寫在有關欄目內，并簽名和注明時間，及時返回院辦公室。五、對文件中要求急辦的事項，應交分管領導閱后及時送承辦部門處理，不可拖延。七、接收文件和退還文件時要當面點清份數，以免發生差誤。八、若發現文件丟失，要及時報告領導，并認真查找。一、醫院辦公室及各職能科室必須建立大事記編寫制度，及時、真實地記載本單位、本部門重要事件、重要活動。二、大事記的內容與范圍（一）本省、本市的大事、要事對醫院所產生的影響和反映。（二）醫院開展的有一定水平的醫療護理新業務、新技術、科研成果及先進技術的引進。（三）上級機關對醫院發布的重要指示、決定、通告等文件。（四）醫院、科室領導人的調動、任免、獎懲。（五）醫院、科室機構組建、合并、撤銷、名稱更改、體制變化等。（六）醫院、科室領導的重大活動，重要外事活動和出訪。（七）醫院、科室發生的重大事故或嚴重差錯。（八）需要記錄的各種大事、要事。一、接待人員模范地執行黨和國家的方針、政策、法律、法令，堅持原則，實事求是，秉公辦事。二、接待人員要樹立全心全意為人民服務的思想，做到接待熱情、解釋耐心，認真負責處理群眾反映的問題。三、接待人員要盡職守責，對群眾反映的問題要盡力解決，不能解決的要說明原因。四、外事接待工作由院辦公室統一安排，相關科室協助。院辦公室接到通知后應及時向院長匯報，按上級和院長指示安排好時間、場地及參加人員。五、外事接待須周密安排，精心組織，重禮儀、講實效，制定詳細的接待計劃，報上級部門審批。七、接待人員必須遵守信訪紀律，做好接待工作登記。三、處理問題要客觀公正、助手參謀到位不越位。四、提供信息、綜合情況、調查研究要實事求是，準確無誤。五、協調工作要分清職責，明確要求。六、接待來訪要熱情大方，不卑不亢。七、辦文辦事要堅持原則，知密不泄秘。。八、完成任務要及時、高質、高效。一、醫院檔案是醫院在行政管理和醫療業務活動中直接形成的具有保存價值的各種文字、圖表、聲像等不同形式和載體的歷史記錄，具有憑證價值和情報價值，是醫院重要的財富。二、門類醫院檔案包括文書檔案、財務檔案、音像檔案，科技檔案（科研檔案、基本建設檔案、設備儀器檔案）、產權檔案、實物檔案、病歷檔案、膠片檔案、人事檔案、職工健康檔案。三、分工醫院設立綜合檔案室，病歷檔案室、膠片檔案室、人事檔案室。按照集中管理，各盡其責的原則開展檔案的收集、整理、歸檔、立卷工作。文書檔案、音像檔案，科技檔案（科研檔案、基本建設檔案、設備儀器檔案）、產權檔案、實物檔案、職工健康檔案由院綜合檔案室收集、整理、歸檔、立卷及上述門類檔案和財務檔案的保管。病歷檔案由信息科收集、整理、歸檔、立卷、保管。膠片檔案由放射科收集、整理、歸檔、立卷、保管。人事檔案由人事科收集、整理、歸檔、立卷、保管。四、組織醫院確定一名院領導分管檔案工作，院辦公室主任任綜合檔案室主任，院辦公室內設專職檔案管理人員，各職能科室設兼職檔案員。五、收集各部門、科室要認真負責地收集本部門、科室的原始資料，保證資料完整、可靠。并將需歸檔、立卷的檔案于次年三月前移交綜合檔案。六、立卷各部門、科室要在次年六月前完成檔案的立卷工作。七、保管各檔案室要加強檔案的防火、防盜、防潮、防蟲、防霉變、防光，不定期檢查檔案的保管條件，防止檔案破損、遺失。八、借閱(一)凡本院工作人員因工作需要借閱檔案，需在檔案室辦理借閱登記手續，按要求填寫《檔案借閱登記表》。(二)外單位人員到醫院查閱檔案，必須持正式介紹信或函，經分管領導或科室負責人同意后方可查閱。(三)借閱人員，必須愛護檔案和保守秘密，不得涂改、抽頁、拆散、銷毀，未經許可不得復制、抄錄或轉借。確因工作需要復制或抄錄者，須科室負責人同意。(四)因公借閱檔案者，須妥善保管，不得帶公共場所或帶回家，違者按《保密法》和《檔案法》處置。(五)凡借出的檔案，檔案室因工作需要時，檔案員有權督促收回。借閱人員接到通知后立即歸還，借閱和歸還時經辦人員應清點核對、注銷。(六)使用檔案者因工作調動或請長假，離、退休、出差等，必須完清檔案的退還手續后才能離院。違者，檔案室有權通知有關部門停辦手續。九、銷毀一、機要交換人員應認真嚴格按照保密法的規定，認真負責地搞好機要交換工作。二、機要人員必須按照規定時間到交換站交換文件，不得遲到早退。如因特殊情況不能參加交換，應向辦公室匯報，另派人交換文件。四、參加機要交換時，必須使用存放文件的專用提包，防止文件丟失。交換后立即將信件交醫院文書人員收文。不得將文件留在家中或在公共場所逗留，不得私拆信件。一、醫院印章按分級管理的原則，由院辦公室確定專人保管使用醫院公章，各職能部門確定專人管理本部門印章，院辦公室要加強印章管理的監督。二、醫院公章使用范圍：領導簽發的文件，以醫院名義發出的函件、介紹信、通知、證明等。科室(部門)需要以醫院名義發出的函件、出具的證明等，須由科室負責人簽轉辦公室，審核后蓋章。四、管理人員在使用印章時，必須認真審查，堅持原則，秉公辦事，做好登記，符合規定后方可蓋章，絕不允許循私舞弊。五、凡外出需開具證明、介紹信者，需提前到辦公室辦理，原則上不出具空白介紹信。六、公章原則上不出辦公室，管理人員若因故更換，應完清交接手續。一、凡各科室需打印的文件、材料，應按文件擬辦和審簽規定辦理。由院辦統一編文號，按緩、急安排打印。二、醫院所屬科室需打印的材料、表格等須經辦公室主任同意后，登記統一安排。學術論文和資料的打印，需由醫教科、護理部等有關部門審核登記后交院辦安排。未經辦公室負責人準許，不得私自打印材料。三、打印件的核稿、校對，一概由主辦科室或個人負責。四、打字人員不得擅自改動原稿，發現問題直接向有關人員提出，及時糾正。五、保守機密，不得隨意泄露文件內容，廢棄文件及時銷毀。六、外單位需打印材料，應經辦公室主任同意后方可打印，所用紙張等耗材，費用按價收費，并加收20%管理費。第三章醫教科工作制度一、在院長、分管院長領導下，制定全院醫療業務發展規劃，具體負責實施全院的醫療、教學、科研工作。二、采取有效措施努力提高醫療、教學質量，改善服務態度，改進業務管理。三、貫徹執行醫療機構工作規范和醫療技術人員執業標準，依法行醫，強化制度、職責的落實，做到經常督促、檢查。四、負責醫療工作中的內外聯系，掌握各臨床、醫技科室醫療工作情況，協調科室間的關系，解決各科室醫療工作中存在的問題，制定管理辦法和考核辦法并組織實施。五、組織、協調重大醫療及公共衛生突發事件，重大人員傷亡事故緊急救護工作。組織重大手術、疑難病例、死亡病例的討論、審批、院內外會診工作。六、負責醫療糾紛、醫療事故的接待及調查處理工作。制定防范醫療事故糾紛預案。七、組織開展新技術、新業務的引進、推廣、應用。八、負責試用期醫、藥、技人員的培訓、考核工作。九、做好醫院分級管理工作、紅十字會工作、輸血管理工作、招生征兵等大型體檢工作及組織對基層醫院的技術指導工作。十、負責進修生和實習生的管理工作。十一、定期組織召開科主任會議和定期開展教學、業務查房工作。十二、安排醫務人員的業務學習、進修、培訓，不定期開展技術練兵，搞好基本功訓練，做好醫務人員業務考核工作。十三、組織好醫學科研工作，抓好院重點科研項目，做好科研情報工作，積極推廣、應用科研成果。一、醫療質量管理制度（一）醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。（二）醫院要建立健全質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員負責質量管理工作。（三）院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，制定切實可行的質量管理方案。（四）質量管理方案的主要內容包括：制訂質量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋。（五）醫院要加強對全體員工的質量教育，組織其參加質量管理活動。（六）質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成總結報告，定期逐級上報。（七）質量檢查結果與評優、獎懲及職稱評聘相結合，并納入醫院評審。二、醫療質量保證制度（一）堅守崗位，嚴格執行各類人員職責。1、臨床、醫技部門應當認真組織學習各類人員崗位職責，要求全院醫務人員牢記和履行自己的職責。2、各類人員必須堅守崗位，各級醫師必須堅持8小時在崗，離開病房必須留有去向。3、住院醫師（含進修醫師），必須至少提前15分鐘進入病房，了解情況，作好查房或手術前的準備工作。對于重危或大手術后的病人，主管醫師應晚間巡視。國家法定節假日除安排好值班人員外，主管病房的各級醫師必須巡視和處理病人。4、科室領導應經常檢查人員在崗情況，相關職能科室進行抽查，檢查結果預以公布。（二）嚴格執行醫院各種規章制度。各科主任要定期檢查病室管理制度、按專科專病收治病人制度、首診負責制度、病歷書寫制度、三級醫師查房制度、疑難及死亡病案討論制度、大中型手術前討論制度、危重病員搶救制度、手術審批制度、醫師、護士交接班制度、輸血輸液制度、醫療缺陷登記報告制度、查對制度、消毒隔離制度、醫療保護制度等核心制度執行情況，醫教科不定期進行抽查，認真把好醫療質量關。（三）提高病歷質量，嚴格執行診療技術操作常規1、嚴格按病歷書寫制度和書寫規范要求完成病歷。實習醫師必須書寫住院病歷，住院醫師（含進修醫師授權后）書寫入院記錄并承擔病歷首頁填寫工作。主治醫師和其他上級醫師按職責對病歷質量進行經常性督促檢查，檢查后簽名，病歷質量檢查結果應作為對臨床醫師考核、晉升、聘任的依據之一。2、臨床科主任，每月小結一次病歷質量；醫教科不定期進行抽查，全院不定期組織一次“優質病歷”評選活動。3、嚴格執行“診療技術操作常規”，重視實習醫師和住院醫師基本技能的訓練。（四）加強危重病人的搶救工作。1、病室危重病人的搶救，必須由主治或以上的醫師主持，并及時報告主任。急診科危重病人的搶救，由主治醫師主持。應加強各科間的協作，特殊情況及時請相關科室會診。2、需要多科配合的搶救工作應向醫教科報告，各臨床醫技和后勤相關科室，接到通知后積極主動協作，不得借故延誤搶救，否則追查有關人員責任。3、各臨床科室每天檢查各種搶救藥品與器材，保證合格備用，應加強對危重病人的護理。各級醫護人員均應熟練掌握常用搶救藥品和器材的使用方法。（五）加強門診工作，提高門診工作質量1、采取措施、盡量消除排隊現象。（1）常規檢驗室應安排人力，調整時間，增點抽血及發報告。（2）藥房、掛號室應采取措施，減少排隊現象。2、嚴格勞動紀律，自覺遵守醫院工作制度，保證準時應診。3、各科派到門診工作的各級醫師，必須接受臨床科室與門診部雙重領導和管理，遵守門診工作制度，不得隨意停診或減號。4、各科室應按規定安排副主任醫師出門診，直接從事或指導門診診療工作，把好質量關。三、醫療安全防范制度（一）加強醫療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作。（二）開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識。（三）定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，努力減少醫療安全隱患。（四）制定防范醫療糾紛醫療事故預案，及時報告、分析、處理醫療糾紛和醫療事故。（五）有防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施。（六）進一步完善醫務人員職業暴露安全防護措施。（七）建立醫用放射性物質、劇毒物品等的安全管理制度并認真落實。（八）對放射科、檢驗科、同位素室等重要部門堅持執行持證上崗,有嚴格的規章制度和操作規范。四、醫療質量教育制度（一）醫療質量教育由質量管理委員會負責，醫教科、質控辦具體組織實施。（二）進行全員醫療質量意識教育，開展經常性的宣傳，增強質量第一的觀念，教育職工樹立為病人服務的思想，把以病人為中心，以質量為核心作為醫院各項工作的出發點。（三）教育職工樹立預防為主的思想，強調事前控制，減少醫療糾紛，杜絕重大醫療事故發生。（四）教育職工樹立系統管理的思想。醫療質量的形成是醫院人、財、物、技術、時限、信息諸要素綜合運行的結果，在實施質量管理時，必須予以全面考慮。（五）教育職工樹立標準化的思想。標準化是科室管理的基礎，質量管理離開了標準化管理就失去了依據。五、醫療缺陷管理制度（一）凡是違反醫療質量標準及診療規范、操作規范、常規的問題，稱為醫療缺陷。（二）加強醫德教育，端正服務意識。1、醫院各級領導要把醫德教育，搞好醫德醫風建設列人重要的議事日程，要認真貫徹推行《醫務人員職業道德規范》。2、科主任要以身作則，從思想上重視醫療工作，經常結合本科實際工作情況進行醫德醫風教育和醫療教育，樹立“以病人為中心，以質量為核心”的觀念，努力改善服務態度，全心全意為病人服務。（三）加強醫療技術管理，做到防微杜漸。1、健全規章制度，明確各級人員職責，制定合理的技術操作規程和質量標準并嚴格執行。改變有章不循的惡習是防止醫療缺陷的關鍵，培養醫務人員認真負責、一絲不茍的作風是防止醫療缺陷的重要保證。2、加強病歷書寫、病種質量管理和手術操作規范化管理，嚴格執行“三級醫師查房制”等核心制度。3、在醫療工作中嚴格執行臨床技術操作規范。4、加強年輕醫務人員“三基”培訓，練好基本功。5、搶救危重病人、重大手術、開展新技術及疑難重證病例討論，分管領導和/或醫教科要親臨參加，及時發現問題，給予解決。（四）抓住關鍵和薄弱環節，重點防范。1、急危重和疑難病人是醫療安全的重點，醫教科要深入檢查和協調好此類病人的診治工作。經治醫師要向科主任或上級醫師匯報診治情況，若需全院會診，科主任向醫教科報告，由醫教科負責組織全院會診。2、外科、婦產科、急診科、兒科是發生醫療差錯和醫療事故的高危科室，要重點加強管理，增強防范意識。3、節假日醫務人員思想不集中，容易放松警惕，工作忙亂時失誤率高，應及時提醒或采取必要的措施，防患于未然。（五）落實各項防范措施1、要抓好醫療差錯的管理，對發生的差錯，科室要認真組織討論，找出原因，吸取教訓，制定防范措施。2、嚴禁跨專科、跨專業收治病人。病人的診治涉及幾個科室時，要認真貫徹執行“首診負責制”和提倡協作精神，嚴禁發生科室間相互推諉，相互扯皮。3、嚴格新技術臨床應用的管理，新技術開展前，臨床科室要填寫“申請書”，經科主任審查，分管院長或醫教科批準后方可實施。4、完善差錯、事故報告制度，嚴格檢查考察，認真處理，并與獎金掛鉤。對隱瞞不報或多次發生差錯事故者應給予相應處理。（一）各級醫務人員必須以高度責任心，嚴格執行各項規章制度及臨床診療操作規范，嚴防差錯事故發生。（二）醫院必須建立差錯事故的防范措施和登記工作，及時登記發生的差錯、事故的經過、原因、后果。臨床科室除對發生的差錯要登記外，還應及時組織討論，總結經驗，吸取教訓，提出整改措施，防止再度發生。（三）發生嚴重差錯、事故后，要積極組織搶救，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果，并按《醫療事故處理條例》和《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》的報告程序逐級上報。（四）發生嚴重差錯或事故后及時完善各種有關記錄，在規定時間內完成病歷，病歷資料、病人的標本、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，若需要封存時，醫患雙方共同對實物進行封存和啟封，并通知醫教科參加，實物由醫院保管。（五）因患者死亡引發醫療糾紛需尸檢的，當事科室醫務人員要及時告知死者近親屬，尸檢應當在48小時內進行，并將告知內容寫入病歷，由死者近親屬簽字，如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負責。（六）情況調查清楚后，由院、科有關負責人向病人的家屬做詳細說明。任何人不得隨意向病人家屬解釋。必須嚴格遵守保護性醫療制度。（七）差錯、事故發生后，按其性質與情節，分別組織醫院學術委員會或有關人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質，提出處理意見。（八）發生差錯、事故的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現時，依情節輕重按《獎懲條例》給予處理。（九）為了弄清事實真相，應注意傾聽科室和當事人的意見，討論時可吸收本人參加，允許個人發表意見。決定行政處分或經濟賠償時，應對本人進行思想教育工作，以達到教育的目的。（十）院科兩級定期組織差錯，事故分析，并提出防范措施。（十一）對已發生的醫療事故，按《醫療事故處理條例》的有關規定處理。（十二）對已處理終結的醫療糾紛、事故案例的材料，要妥善保管，整理裝訂，年終移交院綜合檔案室。一、處方質量評價制度（一）處方項目填寫清楚、準確、齊全。處方格式符合3條規定（前記、正文和后記）。（二）處方書寫規范，必須符合11條規則。（三）藥名正確、規格清楚、劑量準確，有合理使用方法。藥品劑量、數量和單位按規定書寫。（四）用量符合有關要求，不開人情方、大處方。（五）無配伍禁忌，若有配伍禁忌及超劑量使用一應雙簽名。（六）毒麻藥品簽名單開紅處方劑量用法嚴格按照有關規定執行。（七）醫生簽名清楚，應簽全名。（八）上述四、五、六項發生錯誤，或三項中藥名、規格、使用方法等出現錯誤，均為不合格處方。（九）其余發現三個及以上錯誤為不合格處方。（十）按要求抽取適量處方檢查，最后計算出處方書寫合格率。二、藥品不良反應監測報告制度（一）醫院內所有醫師、藥師、技師、護士一旦發現藥品的不良反應，均有責任和義務向藥劑科報告，配合藥品不良反應報告領導小組進行詳細記錄、調查，并認真填寫藥品不良反應報告表。（二）發現藥品引起的可疑不良反應時，應該停用該藥物，立即向藥劑科報告。（三）發現嚴重、罕見或新的不良反應病例和在外單位使用藥物發生不良反應后來我院就診的病例，應先經醫護人員診治和處理，及時報告藥劑科，藥劑科15日內向省藥物不良反應監測中心報告。（四）防疫藥品、普查普治用藥品、預防用生物制品出現的不良反應群體或個體病例，及時報告藥劑科，藥劑科隨時向省藥物不良反應監測中心報告。（五）白班發現的藥品不良反應，向藥劑科報告，下班時間發現的，向總值班報告，由總值班報告周值班院領導。（六）藥劑科隨時收集醫院經營、使用的藥品發生的不良反應情況，有規定時限的，按規定時限向省藥物不良反應監測中心隨時報告，無規定時限的，每季度向省藥物不良反應監測中心集中報告，同時分別抄報市藥監、衛生、中醫局。附：藥品不良反應相關概念：一、藥品不良反應是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的或意外的有害反應，包括藥品的副作用、藥品的毒性反應、藥物變態反應等藥品不良反應。不包括無意或故意超劑量用藥引起的反應以及用藥不當引起的反應。二、藥品不良反應分為兩類：A型是指藥品本身藥理作用的加強或延長，一般發生率較高、容易預測、死亡率也低，如阿托品引起的口干等;B型是指與藥品本身的藥理作用無關，一般發生率較低但死亡率較高，在具體病人身上是否發生難以預測，有時皮膚實驗陰性也會發生，如青霉素的過敏反應。藥品不良反應包括一般不良反應、嚴重不良反應、可疑不良反應、新的藥品的不良反應。嚴重不良反應是指用藥后出現并造成下列后果之一的反應：（一）死亡或威脅生命。（二）使病人住院或延長住院時間。（三）有持續或顯著的殘疾或機能不全。（四）有先天性異常或分娩缺陷。可疑不良反應是指懷疑而未確定的不良反應。新的藥品不良反應是指藥品使用說明書或有關文獻資料上未收載的不良反應。三、藥品不良反應的范圍包括：藥品的副作用、毒性反應、過敏反應、變態反應、致癌反應、撤藥反應、藥物的依賴性（精神依賴和心理依賴）、藥物的相互作用、特異質反應等。四、藥品不良反應的臨床表現可能涉及人體的各個系統、器官、組織，其臨床表現與常見病、多發病的表現很相似。五、藥品不良反應的治療原則除與其它常見病、多發病一致外，還必須及時停用可疑的藥物，及時使用有助于藥物從體內排除、保護有關臟器功能的其它藥物。三、質量監督、檢查、評價制度（一）質量監督以平時抽查、投訴和月底考核相結合，出現問題及時糾正。（二）檢查評價方法：1、由質管小組根據《醫療、醫技質量管理制度》，按《醫療、醫技質量控制標準》及《醫療、醫技質量考核細則》對各科室進行現場查閱考核，并結合平時投訴記錄，逐條進行考核。2、規章制度、操作規程、室內質控的考核分：“好、中、差”三個層次。好：指既按要求做到了，又達到規定標準，記錄完善。中：指各項做了，但未達到標準。第一次發現，指出改進意見，暫不扣分。如連續兩次考核該項目為“中”扣1分，連續三次考核該項目為“中”則定為“差”扣2分。差：未按要求做定為“差”，每項扣2分。3、質量指標分為達標和未達標兩級考核。4、分值為百分制，按月科室人平均獎數乘以扣分分值即為扣獎金額。一、醫院繼續教育采取自學成才、科室業務學習、全院業務學習和外出培訓、進修的形式。二、自學成才（一）醫務人員應根據現有的時間、條件，自覺學習科學知識，經常閱讀醫學文獻、雜志，不斷充實提高自已（原則上每年要到圖書室借書8—10次）。（二）在保證完成正常醫療工作的前提下，鼓勵職工積極參加有關方面的自學考試、函授學習，醫院視情況適當保證時間。（三）醫院圖書室每日必須開放，便于醫務人員查閱有關資料。三、科室業務學習、講課（一）各科根據工作情況，制訂出每季度業務學習講課計劃（列出講課的內容，主講人及授課時間，應達到的目的、要求等）。利用每天晨會的時間或業務學習時間，按計劃要求，每半年根據學習內容組織科內測驗，并將成績報醫務科，裝入個人技術檔案。（二）各科的次年業務學習計劃，應在當年12月25日前交醫教科；當年組織業務學習和業務測驗的完成情況，由醫教科定期進行檢查，納入缺陷考核。四、全院業務學習（一）醫教科、護理部制定全院業務學習計劃并組織實施。（二）醫教科根據需要定期邀請院外專家、教授來院講學及解決臨床疑難問題。（三）每年進行一次全院性的學術交流。（四）由醫教科不定期組織全院性病案討論，重點分析疾病的發病原因，發生機理、診斷、治療、預后及當前的新認識等。五、外出培訓、學習、進修（一）短期培訓：有重點、有計劃、有目的地選派專業對口的人員參加各種專業學習班。（二）市醫學會或市級醫院舉辦的專題講座，醫院將根據專業對口及工作需要派人參加。（三）根據醫院的實際工作情況和人員結構情況，每年送培醫務人員參加中長期進修學習。（四）外出學習、進修、培訓人員返院后應將學習情況向醫教科作書面匯報，并在全院開展專題學術講座。一、醫院要加強對醫務人員“三基”培訓重要性的教育，提高認識，增強參加培訓的積極性。二、理論考試內容包括：基礎知識、專科知識、醫療相關法律法規等。三、理論考試統一出題、統一考試、統一閱卷，防止漏題及作弊。四、嚴肅考試紀律，對考試作弊人員以零分計成績，并給予相應的處罰。五、理論考試80分為合格，操作考核90分為合格。“三基”考試成績歸入個人技術檔案，對不合格者納入年終考核。六、年齡大于50歲及副高以上者“三基”理論開卷考試，副高以上職稱者不參加“三基”操作考核。七、科室每季度進行一至兩次“三基”考試、考核。可根據實際情況適當增加考試、考核次數。八、中級以上職稱者每年至少發表－篇論文，年終無論文者扣發一定比例的目標管理獎。九、繼續醫學教育應達到省中管局規定學分，未達到者根據我院實際情況與執業注冊與原注冊晉級、晉升和年終考核掛鉤。一、臨床、醫技、藥劑等科室的業務學習原則上每月一次。具體時間根據各科室具體情況進行安排。二、各科室制定每季度的業務學習計劃（包括學習內容、地點、主持人），上報醫教科，醫教科定期檢查各科執行情況。三、全院的業務學習原則上每月1－2次，由醫教科統一安排。授課人員應認真備課，因故不能講課，要提前一周通知醫教科。四、業務學習實行簽到制度，對無故不到的，按醫院《獎懲條例》規定處理。五、每年的業務考試，可參考醫院安排的業務講座內容出題，考試成績列入技術檔案，作為外出進修、學習、晉級、晉升和評選先進的重要條件。一、外出進修培訓學習管理制度（一）送出進修人員必須是大專畢業生，在臨床、醫技等科室工作原則上不少于5年，具備上崗資格和相應的工作能力，必須取得執業資格并注冊。（二）具備良好的思想素質、組織紀律性強，身體健康。（三）熱愛醫院，熱愛本專業，有嚴謹求實，奮發進取，鉆研技術，精益求精的精神。（四）送出進修學習培訓人員由科室主任根據本科業務發展需要，推薦人選報醫教科審查后交醫院研究審批。（五）進修學習、培訓人員進修前，應先到醫教科簽署進修協議，并辦理其它有關手續。（六）醫務人員外出學習期間，若違反規章制度發生醫療事故，責任由自己承擔。若發生經濟賠償，按醫院有關規定處理。（七）醫務人員完成進修學習返院后應將學習情況向醫教科做書面匯報，并在院（科）內開展專題講座至少一次，應向醫院繳納工資及績效工資、全部進修費用及進修期間醫院所支付的其他費用。二、外出參加學習班制度（一）凡各地醫學會及醫療單位組織的短期學習班、研討班、提高班等學習專業基礎理論、知識更新、新技術推廣應用等內容均屬學習班的范疇。（二）根據醫院業務發展需要，參加學習班原則上限于在本專業進修后回院工作一年以上的專業人員。（三）收到參加學習班的通知后，由科室根據業務情況推薦參加人員交醫教科，由醫教科提出意見，分管領導批準或醫院根據業務建設