傳染性單核細胞增多癥(infectiousmononucleosis．IM〕深圳市龍崗中心醫院兒科

第一頁，共三十九頁。概述傳染性單核細胞增多癥是由Epstein-Barr病毒(EBV)引起的急性感染性疾病,其臨床特點為發熱、咽峽炎、淋巴結腫大——三聯征，實驗室特點為血液中淋巴細胞增多、并出現變異淋巴細胞。EBV是導致IM的病原體。世界上90％以上的成年人體內攜帶EBV。在兒童中，EBV感染具有地域差異。亞洲和其他開展中國家，90％5～9歲的兒童感染了EBV，其中絕大局部在1歲前感染；在西方國家，5～9歲的兒童中只有50％左右感染，其感染年齡向后推遲。IM缺少特異的病癥體征，特別是在少年兒童中，極易漏診和誤診。

第二頁，共三十九頁。病原學

EB病毒一、科屬:屬于皰疹病毒群二、特性：雙鏈DNA病毒三、抗原

膜抗原(MA)

衣殼抗原(VCA)

核抗原(EBNA)

早期抗原(EA)

淋巴細胞檢出的膜抗原(LYDMA)

以上抗原均產生相應的抗體VCA-IgM是新近感染的標志

第三頁，共三十九頁。EB病毒感染所致疾病傳染性單核細胞增多癥青春期初次感染非洲兒童惡性淋巴瘤〔Burkitt瘤〕發病前重度EBV感染血清學證據：患兒體內EBV-Ab水平高瘤組織中EBVDNA和核心抗原〔EBNA〕鼻咽癌：見于我國廣東，廣西，湖南瘤組織中EBV-DNA，EBNA血清中EBV抗體增高鼻咽癌治療好轉后，EBV抗體水平↓第四頁，共三十九頁。流行病學一、傳染源病人、隱性感染者、攜帶者二、傳播途徑

主要經口-口接觸傳播可經輸血、器官移植或骨髓移植感染三、易感人群

年長兒及青少年多見，6歲以下可呈不顯性感染，衛生條件差的幼兒多見，衛生條件好的青少年多見。

四、流行特征

季節：四季均可發生，以秋末、春初多見

流行狀況：多為散發，可呈一定規模流行，病后多可獲得持久免疫。極個別亦有復發。復發時病程短，病情也輕。

第五頁，共三十九頁。接吻病還可以通過輸血和性傳播不必顧慮學校內飛沫傳播是密切接觸經口鼻傳播，因此才能存活，所以傳播主要病毒包裹在新鮮的體液中因為EB病毒的傳染必須是第六頁，共三十九頁。發病機制EBV上皮細胞感染（唾液腺）

咽部（扁桃體的B淋巴細胞）

咽峽炎頸部淋巴結腫大持續帶病毒

其它部位B淋巴細胞血液多克隆B淋巴細胞活化多克隆抗體特異性抗體嗜異性抗體自身抗體等Tc產生作用于攜帶EBV的B淋巴細胞變異淋巴細胞B淋巴細胞表面的抗原性改變刺激其它B淋巴細胞產生特異性抗體

一系列的臨床表現肝脾腫大、心肌炎、肺炎、腎炎、神經系統表現等第七頁，共三十九頁。臨床表現1、發熱2、咽峽炎3、淋巴結腫大4、肝脾腫大5、皮疹6、嚴重的上呼吸道梗阻7、其他

第八頁，共三十九頁。一、發熱一般體溫在38-40℃之間，熱型不定，持續時間可一般體溫在38-40℃之間，熱型不定，持續時間可數日、數周至數月，大多熱程2周左右幼兒多無發熱或僅低熱。第九頁，共三十九頁。二、咽峽炎為傳染性單核細胞增多癥的主要病癥。表現為患兒有咽痛咽、懸雍垂、扁桃體充血、水腫，50%以上的患兒扁桃體有滲出物或灰白色假膜形成，約25%的患兒在病程的5-17天，上腭有瘀點，少數有潰瘍。約10%的傳染性單核細胞增多癥的患兒是無病癥的鏈球菌攜帶者。第十頁，共三十九頁。三、淋巴結腫大

為本病的特征，全身淋巴結皆可腫大，但以頸部顯著，頸淋巴結腫大者可達70%以上；其次為腋下、腹股溝淋巴結。腫大淋巴結直徑約1-4cm，質中，無粘連，不化膿，無明顯壓痛，雙側不對稱。腸系膜淋巴結腫大可引起腹痛及壓痛。淋巴結腫大消退可在數天、數周至數月。

第十一頁，共三十九頁。四、肝脾腫大50-70%的患兒在病程2-3周出現輕中度脾腫大，約有1‰的患兒發生脾破裂，多發生在病程的第4-21天，以男性患兒多見，原因是由于菲薄的脾包膜和大量的淋巴細胞浸潤形成了脾小梁，增大的脾臟即在觸不到時也易破裂，查體時宜輕按。10%患兒出現肝臟長大，多在肋下2-3cm；4歲以下傳染性單核細胞增多癥的患兒肝脾腫大較其他年齡組多見。約2／3患兒有肝功異常，＜5%的患兒有輕度黃疸；可能伴食欲不振、惡心、嘔吐等。第十二頁，共三十九頁。五、皮疹

3-19%患兒在病程1-2周有多形皮疹，可為丘疹、斑丘疹、蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹，偶見出血性皮疹。多見于軀干、前臂，最常見在給予氨芐西林或阿莫西林后發生，停藥后皮疹會消退。

第十三頁，共三十九頁。六、嚴重的上呼吸道梗阻發生率約為1%-1‰，主要是因為舌、咽、腭、扁桃體形成的環狀淋巴組織中的淋巴結腫大及周圍組織的炎性水腫所致，呼吸道梗阻可發生在任何年齡組，但以年幼兒更為多見。

第十四頁，共三十九頁。七、其他約50%患兒早期可見眼瞼浮腫，可能因淋巴管阻塞所致。可有神經系統病癥，但少見，主要為急性無菌性腦膜炎、腦干腦炎、周圍神經炎等。其它少見的有胸腔積液、心包炎、心肌炎、腎炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細胞缺乏癥等。第十五頁，共三十九頁。第十六頁，共三十九頁。第十七頁，共三十九頁。第十八頁，共三十九頁。第十九頁，共三十九頁。第二十頁，共三十九頁。并發癥血液系統：溶血性貧血，血小板減少癥，嗜血細胞綜合征，DIC,有個別報道該病有轉化為淋巴細胞白血病神經系統：腦炎，腦膜炎，格林巴，*橫貫性脊髓炎消化系統：黃疸，肝壞死呼吸系統：上呼吸道梗阻，肺炎等心臟：心肌炎和心臟傳導異常，眼：結膜炎，球后視神經炎等泌尿系統：血尿，蛋白尿腎炎，腎病，溶血尿毒綜合癥第二十一頁，共三十九頁。實驗室檢查一、血常規

WBC總數升高或減少，淋巴細胞增多高于5X10^9或>50%，變異淋巴細胞大于10%或絕對值大于1.0×109/L。

但是異型淋巴細胞出現的時間以及持續時間都不固定。這給早期診斷帶來不便。并且其他病毒感染如巨細胞病毒、人乳頭狀病毒、呼吸道合胞病毒等感染。也可引起異型淋巴細胞的增高．所以，該項檢查的特異性較低。第二十二頁，共三十九頁。嗜異性凝集試驗1:80有價值，5d-4w出現，2-3周達頂峰，2-5月消退。在其他某些疾病如血清病、病毒性肝炎、風疹、結核病患者，也可呈陽性反響。由于兒童的免疫系統發育尚未完善。>12歲的兒童中，該檢測的特異性和敏感性均較高；在5～12歲兒童，特異性高但敏感性低；<5歲的兒童中，其檢測結果幾乎均為陰性。所以，以嗜異性抗體檢測診斷兒童EBV感染意義很小。第二十三頁，共三十九頁。實驗室檢查EBV-DNA檢測特異性抗原檢測：PCR檢測EBVDNA在第1周的敏感性是75％，特異性是98％；在2周內到達峰值，隨后很快下降，病程22天后，所有EBV-IM血清中均檢測不到EBV核酸。所以早期診斷意義很大。第二十四頁，共三十九頁。EBV特異性抗體檢測原發性EBV感染過程中首先產生針對衣殼抗原〔capsidantigen,CA〕IgG和IgM〔抗CA-IgG/IgM〕；在急性感染的晚期，抗早期抗原〔earyangtigen,EA〕抗體出現；在恢復期晚期，抗核抗原〔nuclearantigen,NA〕抗體產生。抗CA-IgG和抗NA-IgG可持續終身。抗EBV-CA-IgM抗體陽性一直是EBV相關性IM的診斷依據。但是，EBV感染的血清反響復雜多樣，有的病例抗EBV-CA-IgM產生延遲、有的持續缺失或長時間存在，這給EBV-IM確實診帶來一定難度。機體在受到病原體入侵時首先產生低親合力抗體，隨著感染的繼續和進展，抗體親合力升高。因此，低親合力抗體的檢出提示原發性急性感染。有研究報道，90％以上的原發性急性EBV感染病人在臨床病癥出現10天內可檢測到抗EBV-CA-IgG低親合力抗體；在病程30大后，仍有50％的病人可以檢測到抗EBV-CA-IgG低親合力抗體。結合抗EBV-NA-IgG陰性和抗EBV-CA-IgG抗體為低親合力抗體．其診斷原發性EBV感染的敏感性和特異性為100％。第二十五頁，共三十九頁。

EB病毒抗體急性感染近期感染曾感染

（0-3月）（4-12月）

（＞12月）特異性

VCA-IgM+----

VCA-IgG+++EA+/--+/----EBNA--++非特異性

嗜異性凝集試驗+----表：EB病毒感染的血清學變化EB病毒抗體檢測第二十六頁，共三十九頁。診斷一、發熱、咽峽炎、淋巴結腫大〔>1cm)等三聯征,和肝臟腫大〔4歲以下：2cm以上；4歲以上：可觸及〕脾臟腫大〔可觸及〕皮疹，以上至少3項呈陽性。二、WBC總數升高或減少，淋巴細胞增多高于5X10^9或>50%，變異淋巴細胞大于10%或總數>1.0×109/L三、嗜異凝集抗體陽性EB病毒VCA抗體陽性PCR檢測EBV-DNA陽性CD4+/CD8+也視為本病的重要診斷依據。第二十七頁，共三十九頁。診斷指南西方興旺國家應用較多的是1975年Hoagland‘s提出的標準：〔1〕臨床三聯征：發熱、咽峽炎、淋巴結病；〔2〕外周血淋巴細胞比例≥50％和異型淋巴細胞比例≥10％；〔3〕血清嗜異凝集抗體陽性。上述標準的適應人群是10～30歲的IM病例。我國IM發病的頂峰年齡在學齡前和學齡兒童，其血清嗜異凝集抗體常常陰性，而外周血異型淋巴細胞比例>10％的病例在學齡前兒童IM中只有41.8％，因此，以下診斷標準更適合在我國兒科臨床中應用：〔1〕以下臨床病癥中的3項：發熱、咽峽炎、頸淋巴結大、肝臟腫大、脾臟腫大：〔2〕以下3條實驗室檢查中任一項：①抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗體陽性，且抗EBV-NA-IgG陰性；②抗EBV-CA-IgM陰性，但抗EBV-CA-IgG抗體陽性，且為低親合力抗體。⑧嗜異凝集抗體陽性。④外周血異型淋巴細胞比例≥10％。同時滿足以上2條者可以診斷為EBV-IM。第二十八頁，共三十九頁。鑒別診斷化膿性扁桃體炎傳染性單核細胞增多癥綜合征:病癥相似但由巨細胞，弓形蟲，腺病毒，肝炎病毒。第6型皰疹病毒所致。淋巴細胞性白血病。川崎病甲型病毒性肝炎。急性感染性淋巴細胞增多癥第二十九頁，共三十九頁。第三十頁，共三十九頁。治療本病為自限性疾病，預后較好，以對癥治療為主。第三十一頁，共三十九頁。對癥治療1、防止任何可能擠壓或撞擊脾臟的動作。①限制或防止運動，由于IM脾臟的病理改變恢復很慢，因此，IM患兒尤其青少年應在病癥改善后2～3個月甚至6個月才能劇烈運動。②進行腹部體格檢查時動作要輕柔。③注意處理便秘。④IM患兒應盡量少用阿斯匹林降溫，因其可能誘發脾破裂及血小極減少。假設脾破裂，應輸血并及時切脾。2、有黃疸者，按病毒性肝炎處理原那么治療，即保證足夠的休息及營養，輔以適當的保肝藥物，盡力防止損傷肝臟的藥物。飲食宜清淡，但熱量要足夠，可適當補充維生素B和C。。第三十二頁，共三十九頁。關于抗生素的應用對于咽培養中發現其它病原菌，或咽部、扁桃體繼發其它細菌感染，可選用紅霉素30-50mg/kg.d，分1-2次靜滴，注意濃度為0.5-1mg/mL；亦可用甲硝唑。對于無病癥咽部鏈球菌攜帶者，不主張使用抗生素，青霉素類抗生素易引發多發皮疹。。第三十三頁，共三十九頁。抗病毒治療首選更昔洛韋，或阿昔洛韋，7-10天，療效不確切，據報早期連續干擾素肌肉注射5