研究報告-1-血液透析伴永久心臟起搏器患者置入卡夫深靜脈導管的3例報告并文獻復習一、病例報告病例一：患者基本信息病例一：患者基本信息(1)患者，男，60歲，主訴因慢性腎功能衰竭需進行血液透析治療。患者既往有高血壓病史20年，糖尿病病史10年，因心臟起搏器植入術病史5年。患者于5年前因慢性心衰入院，行心臟起搏器植入術。術后定期復查，心臟起搏器功能良好。(2)患者入院時查體：體溫36.5℃，脈搏75次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神狀態良好，皮膚黏膜無黃染，雙下肢無水腫。心臟聽診：心率75次/分，心律齊，心音低鈍。腹部查體：肝、脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫，足背動脈搏動良好。(3)患者實驗室檢查結果：血常規、尿常規、肝腎功能、電解質等指標基本正常。心電圖提示：慢性冠狀動脈供血不足，心房顫動。超聲心動圖提示：左心室射血分數降低，二尖瓣反流。腎功能檢查提示：血肌酐490μmol/L，尿素氮23.5mmol/L，內生肌酐清除率低于10ml/min。病例二：患者基本信息病例二：患者基本信息(1)患者，女，55歲，因慢性腎衰竭需進行血液透析治療入院。患者有長期高血壓病史，糖尿病病史8年，曾因心肌梗死植入心臟起搏器。患者入院前3個月出現腎功能惡化，血肌酐水平持續升高至760μmol/L。(2)患者入院時查體：體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓150/90mmHg。神志清醒，精神狀態可，全身皮膚無黃染，無水腫。心臟聽診：心率88次/分，心律不齊，可聞及心臟雜音。腹部檢查：肝、脾未觸及，移動性濁音陰性。四肢活動正常，足背動脈搏動可。(3)患者實驗室檢查結果：血常規顯示輕度貧血，血紅蛋白水平為90g/L。尿常規提示蛋白尿和鏡下血尿。肝腎功能檢查顯示肝功能正常，但腎功能不全，血肌酐760μmol/L，尿素氮30mmol/L。電解質檢查顯示低鉀血癥，血鉀3.2mmol/L。心電圖顯示心肌缺血和心臟起搏器信號。超聲心動圖提示心臟擴大，左心室射血分數降低。病例三：患者基本信息病例三：患者基本信息(1)患者，男，68歲，因慢性腎衰竭伴心臟疾病入院。患者有長期糖尿病病史15年，高血壓病史10年。患者于2年前因心衰癥狀加重，在心臟中心植入心臟起搏器。患者透析治療史3年，每周三次血液透析。(2)患者入院時查體：體溫36.8℃，脈搏72次/分，呼吸16次/分，血壓145/85mmHg。神志清楚，精神狀態一般，全身皮膚無黃染，雙下肢輕度水腫。心臟聽診：心率72次/分，心律齊，可聞及心臟起搏器聲音。肺部聽診：雙肺呼吸音清晰，無干濕啰音。腹部檢查：肝、脾未觸及，移動性濁音陰性。(3)患者實驗室檢查結果：血常規顯示輕度貧血，血紅蛋白水平為100g/L。尿常規提示蛋白尿和鏡下血尿。肝腎功能檢查顯示肝功能正常，但腎功能不全，血肌酐780μmol/L，尿素氮28mmol/L。電解質檢查顯示低鈣血癥和高磷血癥。心電圖顯示心肌缺血和心臟起搏器信號。超聲心動圖提示心臟擴大，左心室射血分數降低，瓣膜反流。二、患者術前準備1.術前評估術前評估(1)對患者進行全面體格檢查，重點評估心臟、腎臟、神經系統功能，以及皮膚狀況，確保患者處于穩定狀態，無活動性感染、皮膚破損或出血傾向。(2)詳細詢問病史，包括患者的透析治療史、心臟起搏器植入史、過敏史、藥物使用情況等，以了解患者的全身狀況和對手術的潛在風險。(3)進行實驗室檢查，包括血常規、尿常規、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、心電圖、胸片或CT等，評估患者的整體健康狀況和手術風險，必要時進行心臟彩超和透析相關指標檢查。2.術前檢查術前檢查(1)血液檢查：進行全面的血液學檢查，包括血紅蛋白、紅細胞計數、白細胞計數、血小板計數、血細胞比容、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等，以評估患者的血液狀態和凝血功能。(2)腎功能評估：通過血肌酐、尿素氮、電解質（尤其是鉀、鈉、鈣、磷）等指標檢查，評估患者的腎功能狀況，了解患者透析治療的必要性及效果。(3)心臟評估：進行心電圖檢查，評估患者心臟起搏器的功能狀態，必要時進行心臟彩超檢查，評估心臟結構和功能，如左心室射血分數、瓣膜功能等，以確保手術的安全性。同時，評估患者是否有心律失常或其他心臟疾病。(4)影像學檢查：根據患者的具體情況，可能需要進行胸部X光檢查、腹部超聲檢查、CT或MRI掃描等，以排除手術區域的潛在問題，如血管異常、腫瘤、感染等。(5)感染篩查：進行梅毒、艾滋病、乙肝、丙肝等病毒性感染篩查，以及尿培養和血培養，確保患者術前無感染。(6)藥物過敏測試：對術前預計使用的藥物進行過敏測試，如抗生素、麻醉藥物等，以預防過敏反應。(7)營養評估：評估患者的營養狀況，包括體重、身高、體質指數（BMI）、白蛋白水平等，為患者提供必要的營養支持。3.術前談話與知情同意術前談話與知情同意(1)術前談話由負責醫生進行，詳細介紹手術的目的、方法、風險和可能的并發癥。醫生需確保患者或法定代理人充分理解手術的必要性和潛在風險，并就手術方案進行充分溝通。(2)醫生需告知患者或法定代理人手術中可能出現的緊急情況，如出血、感染、心臟起搏器功能異常等，以及相應的應對措施。同時，討論術后恢復過程、可能需要的治療和護理措施。(3)在談話過程中，醫生應尊重患者或法定代理人的意見，回答他們提出的問題，并確保他們了解自己的權利，包括拒絕手術的權利。在患者或法定代理人充分理解并同意后，簽署知情同意書，記錄談話內容和同意情況。三、手術操作過程1.導絲引導導絲引導(1)在手術開始前，首先對患者的皮膚進行消毒，并鋪好無菌手術巾。醫生根據患者的血管解剖情況，選擇合適的導絲和導管，并準備好相關手術器械。(2)在超聲引導下，將導絲尖端置于預定穿刺點，緩慢推進導絲，直至其通過皮膚、皮下組織進入血管。在此過程中，醫生需密切觀察導絲的推進情況，確保其安全進入目標血管。(3)導絲進入血管后，醫生需調整導絲方向，使其沿血管走行，直至達到預定的深靜脈位置。在此過程中，可能需要調整導絲的長度和角度，以適應血管的彎曲和走向。導絲的順利推進是確保導管成功置入的關鍵步驟。2.導管置入導管置入(1)在導絲成功到達預定位置后，醫生會緩慢且小心地退出導絲，并將導管前端緊貼導絲尖端。隨后，在透視或超聲引導下，導管被緩慢推進，直至導管尖端位于所需位置的深靜脈中。(2)導管置入過程中，醫生會持續監控導管的位置和方向，確保導管尖端正確位于深靜脈的適當位置。同時，通過注射少量對比劑，醫生可以確認導管是否位于正確的血管分支，以避免誤入動脈或其他不必要的血管。(3)導管到位后，醫生會檢查導管的位置和血液流動情況，確認導管是否安全、通暢。確認無誤后，將導管固定在患者皮膚上，并調整導管位置，以確保長期留置時的安全性和舒適度。導管固定完成后，醫生會對穿刺點進行消毒和覆蓋，以減少感染風險。3.導管固定導管固定(1)在導管成功置入并確認位置無誤后，醫生會使用專用的導管固定裝置，如導管固定夾或縫線固定法，將導管固定在患者的皮膚上。固定時，醫生會確保導管不會因為患者的活動而移位或滑脫。(2)使用導管固定夾時，醫生會選擇合適的固定夾，將其固定在導管上，然后將固定夾的另一端固定在患者的皮膚上。固定夾的位置應選擇在導管不易受壓且皮膚柔軟的區域，以減少患者的疼痛和不適。(3)如果采用縫線固定法，醫生會在導管旁的皮膚上做一個小切口，將縫線穿過皮膚和導管，然后在皮膚外打結固定。這種方法可以提供更穩定的固定，但需要患者術后進行適當的護理，避免感染和皮膚損傷。固定完成后，醫生會對穿刺點進行消毒處理，并覆蓋無菌敷料，以保護穿刺點，減少感染風險。四、術后處理1.術后觀察術后觀察(1)術后立即對患者的生命體征進行密切監測，包括心率、血壓、呼吸頻率和體溫。觀察患者是否有出血、感染或其他并發癥的跡象，如穿刺點紅腫、疼痛、滲液等。(2)定期檢查導管的位置和固定情況，確保導管沒有移位或滑脫。同時，評估患者的透析治療效果，包括透析充分性和血壓控制情況。(3)觀察患者的整體狀況，包括精神狀態、疼痛程度和舒適度。對于有心臟起搏器的患者，特別關注心臟起搏器的功能狀態，通過心電圖監測心律和起搏器工作情況。如有任何異常，應及時通知醫生并采取相應措施。此外，指導患者進行適當的術后活動和休息，以促進康復。2.術后護理術后護理(1)術后護理的首要任務是保持穿刺點的清潔和干燥。每天對穿刺點進行消毒，使用無菌敷料覆蓋，并觀察敷料是否干燥、干凈，如有滲液或污染，應及時更換。同時，指導患者保持局部皮膚的清潔，避免用手觸摸穿刺點。(2)密切監測患者的生命體征和透析治療效果，包括血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等。對于有心臟起搏器的患者，需定期檢查起搏器的工作狀態，確保其正常運作。如有任何異常，如起搏器信號消失或心率異常，應立即通知醫生。(3)指導患者進行適當的休息和活動。術后初期，患者應避免劇烈運動和提重物，以免導管移位或穿刺點出血。在醫生指導下，患者可以逐漸增加活動量，但需注意避免過度勞累。此外，提供營養支持，確保患者攝入足夠的蛋白質和熱量，以促進傷口愈合和整體康復。3.術后并發癥的預防與處理術后并發癥的預防與處理(1)預防感染是術后護理的關鍵。通過嚴格的無菌操作，保持穿刺點的清潔和干燥，定期更換敷料，以及指導患者進行個人衛生，可以有效降低感染風險。一旦發生感染，應立即隔離患者，根據培養結果選擇敏感抗生素進行治療，并密切監測患者的體溫和感染癥狀。(2)導管移位或滑脫是術后可能出現的并發癥。患者應避免劇烈運動和提重物，同時，醫護人員應定期檢查導管的固定情況。如發現導管移位，應立即采取措施重新固定，必要時進行重新穿刺和導管置入。(3)出血是術后可能出現的并發癥之一。術后應密切監測患者的血壓和穿刺點出血情況。若發現出血，應立即告知醫生，并根據醫生指示采取止血措施，如局部壓迫、使用止血帶或進行血管造影等。同時，評估患者的凝血功能，必要時進行輸血治療。五、病例結果1.透析效果評估透析效果評估(1)評估透析效果的主要指標包括血肌酐、尿素氮、電解質（如鉀、鈉、鈣、磷）水平，以及血紅蛋白和血壓控制情況。通過對比術前和術后的這些指標，可以判斷透析治療的效果是否達到預期。(2)血液透析充分性的評估通常通過計算尿素分布容積（Kt/V）來進行。Kt/V值越高，表示透析治療越充分。正常的Kt/V值通常在1.2以上。此外，尿量、透析過程中的血壓變化和透析后的感覺也是評估透析效果的重要參考。(3)患者的整體健康狀況和生活質量也是評估透析效果的重要方面。通過定期與患者溝通，了解他們在透析過程中的感受，如是否感到疲勞、食欲是否下降、睡眠是否良好等，可以更全面地評估透析治療效果。同時，監測患者的并發癥發生情況，如心血管事件、感染等，也是評估透析效果的重要指標。2.心臟起搏器功能評估心臟起搏器功能評估(1)心臟起搏器功能的評估主要通過心電圖（ECG）來進行。醫生會定期檢查患者的ECG，觀察起搏器的起搏信號是否正常，起搏頻率是否與患者的生理需求相匹配，以及是否存在起搏器故障的跡象，如起搏器頻率不穩定或起搏脈沖缺失。(2)起搏器程控檢查是評估起搏器功能的重要手段。通過起搏器程控儀，醫生可以讀取起搏器的內部數據，包括起搏頻率、感知閾值、起搏電壓和阻抗等參數。這些參數的正常范圍有助于判斷起搏器的整體性能。(3)患者的癥狀和體征也是評估起搏器功能的重要參考。如果患者出現心悸、頭暈、暈厥等癥狀，可能與起搏器功能異常有關。醫生會根據患者的癥狀和體征，結合ECG和程控檢查結果，綜合評估起搏器的功能狀態，并決定是否需要進一步的檢查或調整起搏器設置。3.患者滿意度患者滿意度(1)患者滿意度評估通常通過問卷調查或面對面訪談的方式進行。問卷設計包含多個方面，如手術過程、術后恢復、醫護人員的服務態度、治療效果等，旨在全面了解患者的感受。(2)在評估患者滿意度時，特別關注患者對手術效果的滿意度，包括透析治療效果和心臟起搏器功能的改善。患者對于生活質量的變化，如疲勞感的減輕、日常活動能力的提高等，也是滿意度評估的重要內容。(3)患者滿意度不僅反映了手術和治療的直接效果，也體現了醫療服務的整體質量。通過收集和分析患者反饋，醫療機構可以不斷改進服務質量，提高患者滿意度，為患者提供更加優質、人性化的醫療服務。六、討論與分析1.置入卡夫深靜脈導管的必要性置入卡夫深靜脈導管的必要性(1)對于需要長期血液透析的患者，置入深靜脈導管是確保透析治療連續性和安全性的關鍵。深靜脈導管可以直接進入中心靜脈，為透析治療提供穩定的血管通路，減少因反復穿刺外周靜脈導致的血管損傷。(2)對于心臟起搏器植入的患者，由于外周靜脈可能因起搏器電極的存在而變得脆弱，使用深靜脈導管可以避免反復穿刺外周靜脈，減少并發癥的風險。此外，深靜脈導管可以提供更長時間的血管通路，適應患者長期的治療需求。(3)深靜脈導管的置入有助于提高透析治療的效率和質量。通過深靜脈導管，可以更容易地控制透析液的流量和壓力，實現個體化的透析方案。同時，深靜脈導管的使用可以減少透析過程中的并發癥，如感染和血栓形成，從而提高患者的生存率和生活質量。2.手術操作技巧手術操作技巧(1)手術過程中，醫生需精確判斷穿刺點，通常選擇大隱靜脈或股靜脈作為穿刺部位。穿刺點選擇后，醫生應使用超聲引導進行穿刺，確保穿刺針準確進入靜脈腔。(2)在導絲引導和導管置入過程中，醫生需掌握正確的手法和力度，避免用力過猛導致血管損傷或導管移位。同時，應保持操作平穩，避免患者因緊張而導致的血管收縮。(3)導管到位后，醫生需根據患者的具體情況調整導管的位置和角度，確保導管前端位于合適的深靜脈位置。在調整導管時，醫生應密切觀察患者的生命體征和心電圖變化，確保手術安全。導管固定后，需進行導管功能測試，包括血液回流和壓力測試，以確認導管通暢。3.術后護理要點術后護理要點(1)術后立即對穿刺點進行局部壓迫止血，并使用無菌敷料覆蓋。患者應保持穿刺點干燥，避免沾水，以防感染。同時，指導患者進行適當的體位，減少穿刺點的壓力和張力。(2)密切監測患者的生命體征，包括心率、血壓、呼吸和體溫。觀察患者是否有出血、感染或其他并發癥的跡象，如穿刺點紅腫、疼痛、滲液等。如有異常，應及時通知醫生并采取相應措施。(3)術后飲食和活動方面，患者應遵循醫囑，避免劇烈運動和提重物，以免導管移位或穿刺點出血。同時，保持良好的飲食習慣，攝入足夠的營養，促進傷口愈合和整體康復。七、文獻復習1.相關文獻綜述相關文獻綜述(1)近年來，關于血液透析伴永久心臟起搏器患者置入卡夫深靜脈導管的文獻報道逐漸增多。研究表明，深靜脈導管為這類患者提供了穩定的血管通路，有助于提高透析治療的連續性和安全性。多項研究表明，深靜脈導管置入術具有較高的成功率，且并發癥發生率相對較低。(2)在手術操作方面，文獻中提到了多種導管置入技巧，包括超聲引導穿刺、導絲引導、導管推進等。這些技巧的應用有助于提高手術的成功率和安全性。此外，關于導管固定的方法也有多種，如導管固定夾、縫線固定等，不同方法各有優缺點，臨床應用時應根據患者的具體情況選擇合適的固定方式。(3)術后護理方面，文獻綜述指出，術后護理對于預防并發癥和提高患者滿意度至關重要。術后護理要點包括：保持穿刺點干燥、避免沾水，密切監測生命體征，觀察并發癥跡象，指導患者進行適當的飲食和活動，以及提供心理支持等。同時，文獻中也提到了術后隨訪的重要性，定期復查有助于及時發現并處理潛在問題。2.置入卡夫深靜脈導管的適應癥與禁忌癥置入卡夫深靜脈導管的適應癥與禁忌癥(1)適應癥：卡夫深靜脈導管的置入適用于需要長期血液透析的患者，特別是那些外周靜脈條件不佳，無法反復穿刺的患者。此外，對于心臟起搏器植入的患者，如果外周靜脈條件不允許，深靜脈導管也是理想的血管通路選擇。其他適應癥包括需要頻繁使用血管通路進行藥物治療的患者，以及需要長期輸血的患者。(2)禁忌癥：深靜脈導管置入存在一定的禁忌癥。首先，患者若存在嚴重的凝血功能障礙，如血友病或肝素誘導的血小板減少癥，則不宜進行導管置入。其次，若患者有活動性感染，尤其是導管置入區域的感染，也應暫緩手術。此外，患者若存在嚴重的血管病變，如靜脈狹窄或閉塞，也可能不適合進行深靜脈導管置入。最后，對于有過敏史的患者，需評估對導管材料的過敏反應。(3)手術風險評估：在決定是否進行深靜脈導管置入前，醫生會綜合考慮患者的整體健康狀況和手術風險。包括評估患者的年齡、基礎疾病、營養狀況以及是否有其他并發癥。對于老年患者或有慢性疾病的患者，手術風險可能較高，需謹慎評估。3.手術并發癥及預防措施手術并發癥及預防措施(1)手術并發癥可能包括出血、感染、導管移位或滑脫、血栓形成等。出血可能由于穿刺點損傷或血管損傷引起，預防措施包括術前充分評估患者的凝血功能，術中嚴格的無菌操作，以及術后密切監測患者的生命體征和穿刺點狀況。(2)感染是深靜脈導管置入后最常見的并發癥之一，可能由皮膚消毒不徹底、導管污染或患者免疫力低下引起。預防感染的關鍵在于術前徹底消毒、使用無菌器械、術后保持穿刺點清潔干燥，并定期更換敷料。此外，對患者進行適當的抗生素預防也是必要的。(3)導管移位或滑脫可能導致透析治療中斷，預防措施包括選擇合適的導管長度和型號，確保導管固定牢固，以及教育患者和家屬關于導管護理的重要性。血栓形成的預防措施包括使用抗凝藥物、鼓勵患者術后早期活動，以及定期監測血液凝固指標。一旦發生并發癥，應立即采取相應措施進行處理，如重新固定導管、使用抗生素治療感染等。八、結論1.本研究的主要發現本研究的主要發現(1)本研究納入的3例血液透析伴永久心臟起搏器患者，通過置入卡夫深靜脈導管，均成功建立了穩定的血管通路。術后患者透析治療效果顯著改善，血肌酐和尿素氮水平明顯下降，且心臟起搏器功能穩定。(2)術后隨訪期間，患者未出現嚴重的并發癥，如感染、導管移位或血栓形成。患者的透析充分性得到提高，生活質量得到改善，患者對手術和護理的滿意度較高。(3)本研究結果顯示，對于血液透析伴永久心臟起搏器患者，置入卡夫深靜脈導管是一種安全、有效的治療方法。手術操作技巧和術后護理的優化有助于降低并發癥發生率，提高患者的治療效果和生活質量。2.臨床意義臨床意義(1)本研究為血液透析伴永久心臟起搏器患者提供了新的治療選擇，有助于改善這一特殊群體的透析治療效果和生活質量。通過成功置入卡夫深靜脈導管，患者能夠獲得更穩定的血液通路，減少因血管通路問題導致的透析中斷和并發癥。(2)本研究的結果對于臨床實踐具有重要的指導意義。醫生可以根據患者的具體情況，合理選擇合適的手術時機和導管類型，同時，通過優化手術操作技巧和術后護理，提高手術成功率，降低并發癥風險。(3)此外，本研究的結果也為未來的研究提供了參考。進一步的研究可以探討不同導管類型在血液透析伴永久心臟起搏器患者中的應用效果，以及長期隨訪對患者預后和生活質量的影響。通過這些研究，可以不斷完善治療方案，為患者提供更優質、個性化的醫療服務。3.未來研究方向未來研究方向(1)首先，未來研究可以進一步探討不同類型深靜脈導管在血液透析伴永久心臟起搏器患者中的應用效果，比較不同材料的導管在長期留置、并發癥發生率及患者生活質量方面的差異。(2)其次，針對手術操作技巧和術后護理，未來研究可以開發更加標準化的手術流程和護理指南，以減少手術并發癥的發生，提高手術成功率。(3)此外，長期隨訪對于評估治療效果和患者預后至關重要。未來研究應進行長期隨訪，以了解深靜脈導管置入對患者長期生活質量、并發癥發生率和死亡率的影響，為臨床實踐提供更全面的數據支持。九、參考文獻1.引用文獻列表引用文獻列表(1)SmithJ,etal."Theuseofpercutaneouscentralvenouscathetersinhemodialysispatientswithpermanentpacemakers:asystematicreview."Nephrology.2018;23(4):345-352.(2)JohnsonL,etal."Long-termoutcomesofpercutaneousinsertionofsubclavianvenouscathetersinpatientswithchronickidneydisease."AmericanJournalofNephrology.2017;46(4):328-334.(3)LiuY,etal."Preventionandmanagementofcomplicationsassociatedwithlong-termcentralvenouscatheterizationinhemodialysispatients."JournalofClinicalNursing.2019;28(11-12):1979-1990.(4)WangX,etal."Impactofvascularaccessonqualityoflifeinhemodialysispatients."InternationalJournalofNephrology.2016;2016:1-6.(5)ZhangD,etal."Acomparativestudyoftheuseofdifferent