慢加急性肝衰竭診治指南（2025年版）解讀主講人：XXX2025.5目錄01慢加急性肝衰竭的定義與流行病學02慢加急性肝衰竭的病因與發病機制03慢加急性肝衰竭的診斷要點04慢加急性肝衰竭的治療策略05慢加急性肝衰竭的預后評估與管理06慢加急性肝衰竭的未來研究方向01慢加急性肝衰竭的定義與流行病學2025年版指南將慢加急性肝衰竭（ACLF）定義為在慢性肝病或肝硬化基礎上，出現急性肝功能失代償，表現為黃疸、凝血功能障礙等，且常伴有腹水、肝性腦病等并發癥，具有較高的短期病死率。與2024年版相比，進一步明確了診斷時需排除其他可導致類似癥狀的疾病，如急性病毒性肝炎、藥物性肝損傷等，以提高診斷的準確性。2025年版定義的要點全球每年約有200萬人因肝病死亡，占所有死亡人數的4%，其中慢加急性肝衰竭是慢性肝病患者的主要死因之一。我國約有3.4-4.8億慢性肝病患者，肝臟疾病負擔沉重，慢加急性肝衰竭的發病率呈逐年上升趨勢，尤其是在乙型肝炎高發地區。流行病學數據APASL定義：強調在慢性肝病基礎上，出現急性肝功能衰竭，以血清膽紅素≥5mg/dL且INR≥1.5為主要診斷指標，同時在28天內出現腹水和/或肝性腦病，伴或不伴腎功能障礙。EASL-CLIF定義：側重于肝硬化基礎上的急性加重，伴隨多器官功能衰竭，如肝臟、腎臟、腦、凝血功能等，且28天病死率≥15%。NACSELD定義：關注合并感染的肝硬化患者，出現至少2種肝外器官衰竭，如休克、3-4級肝性腦病、需要透析或機械通氣等，短期（30天）病死率高。不同學會定義的對比定義更新與診斷標準隨著抗HBV藥物和乙型肝炎疫苗的廣泛應用，我國ACLF患者中HBV感染占比逐漸減少，但仍占主導地位。代謝相關脂肪性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷等病因的比例逐年增加，臨床需關注這些病因的流行病學變化，采取相應干預措施。病因學變化不同學會對ACLF的定義和診斷標準存在差異，導致臨床研究結果的可比性及疾病的精準診治受到影響。縮小這些差異或統一診斷標準是亟待解決的問題，以提高臨床診斷的準確性和治療的有效性。診斷與治療的挑戰流行病學趨勢與挑戰02慢加急性肝衰竭的病因與發病機制乙型肝炎病毒（HBV）感染是我國ACLF的主要病因之一，多見于慢性感染者未及時抗病毒治療、自行停藥、合并其他病毒感染等情況。丙型肝炎病毒（HCV）感染也可導致ACLF，但隨著抗HCV治療的進展，其占比逐漸降低。病毒性肝炎代謝相關脂肪性肝病（MAFLD）：隨著生活方式的改變和肥胖率的上升，MAFLD已成為ACLF的重要病因之一，其發病機制與胰島素抵抗、脂質代謝紊亂等有關。藥物性肝損傷（DILI）：某些藥物如對乙酰氨基酚、抗結核藥物等可引起嚴重的肝損傷，導致ACLF的發生，臨床需警惕藥物使用的安全性。自身免疫性肝病：包括自身免疫性肝炎、原發性膽汁性膽管炎等，其發病與自身免疫反應異常有關，可導致慢性肝病基礎上的急性加重。非病毒性病因0102常見病因分析ACLF發病早期，固有免疫激活，炎癥因子風暴形成，導致肝細胞損傷和壞死。隨后適應性免疫反應發生抑制或耗竭，機體免疫功能紊亂，無法有效清除病原體和受損細胞，進一步加重肝臟損傷。系統性炎癥反應與免疫失衡肝病患者常伴有腸道菌群失調，腸道有害菌增加，益生菌減少，導致腸道屏障功能受損。內毒素等腸道微生物產物易位進入血液循環，引發全身性炎癥反應，加重肝損傷和多器官功能障礙。腸道菌群失調與內毒素血癥肝細胞凋亡在ACLF的發生發展中起重要作用，多種因素如病毒感染、炎癥因子、氧化應激等可誘導肝細胞凋亡。同時，肝細胞再生能力受到抑制，無法及時修復受損的肝臟組織，導致肝功能進一步惡化。細胞凋亡與再生障礙發病機制研究進展明確病因有助于精準診斷ACLF，并根據病因制定個體化的治療方案，如針對HBV感染的抗病毒治療、針對MAFLD的生活方式干預和藥物治療等。了解發病機制可為開發新的治療方法提供理論依據，如針對炎癥反應的免疫調節治療、針對腸道菌群失調的微生態調節治療等。精準診斷與個體化治療針對常見病因采取預防措施，如加強疫苗接種、合理使用藥物、控制代謝性疾病等，可降低ACLF的發生風險。早期識別發病機制中的關鍵環節，及時進行干預，有助于延緩疾病進展，改善患者的預后。預防與早期干預病因與發病機制的臨床意義03慢加急性肝衰竭的診斷要點01典型的ACLF患者表現為急性黃疸加深，血清總膽紅素（TBil）≥10×正常值上限（ULN）或每日上升≥17.1μmol/L。伴有凝血功能障礙，凝血酶原活動度（PTA）≤40%或國際標準化比值（INR）≥1.5，以及腹水、肝性腦病等并發癥。臨床表現特征02臨床醫生需詳細詢問病史，包括慢性肝病病史、近期用藥史、感染史等，結合臨床表現和實驗室檢查結果進行綜合分析。對于疑似ACLF患者，應盡快完善相關檢查，如肝功能、凝血功能、病毒標志物、腹部影像學檢查等，以明確診斷。診斷流程優化臨床表現與診斷流程影像學檢查方法實驗室檢查指標0102肝功能指標：TBil、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、白蛋白（Alb）等，用于評估肝臟損傷程度和功能儲備。凝血功能指標：PTA、INR等，是診斷ACLF的關鍵指標之一，反映肝臟合成凝血因子的能力。病毒標志物：HBVDNA、HCVRNA等，用于明確病毒性肝炎的病因。其他指標：血常規、腎功能、電解質、血氨等，有助于了解患者的全身狀況和并發癥情況。腹部超聲：可評估肝臟大小、形態、質地，以及有無腹水、脾大等，是常用的初步篩查方法。CT和MRI：對于肝臟病變的詳細評估和并發癥的診斷具有重要價值，如肝硬化、肝腹水、肝性腦病等。實驗室檢查與影像學檢查早期診斷困難ACLF的早期癥狀可能不典型，易被忽視，導致診斷延遲。臨床醫生需提高對ACLF早期癥狀的警惕性，如乏力、食欲不振、輕度黃疸等，及時進行相關檢查。Part01鑒別診斷復雜需與其他可導致急性肝損傷的疾病進行鑒別，如急性病毒性肝炎、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病等。結合病史、臨床表現、實驗室檢查和影像學檢查結果，必要時進行肝活檢等進一步檢查，以明確診斷。Part02診斷中的難點與對策04慢加急性肝衰竭的治療策略一般支持治療臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔。加強病情監護，包括生命體征監測、實驗室檢查等，及時發現病情變化。合理飲食，推薦高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食，必要時補充營養支持。對癥治療護肝藥物的應用：如抗炎護肝藥物、肝細胞膜保護劑、解毒保肝藥物等，可減輕肝臟損傷，促進肝細胞修復。微生態調節治療：應用腸道微生態制劑、乳果糖等，調節腸道菌群，減少內毒素血癥。免疫調節劑的應用：如胸腺肽α1、烏司他丁等，可增強機體免疫功能，改善預后。病因治療針對不同病因進行治療，如抗病毒治療、藥物調整、控制感染等。對于HBV感染的ACLF患者，建議立即使用核苷（酸）類藥物抗病毒治療。內科綜合治療01人工肝是通過體外的機械、理化和生物裝置，清除有害物質，補充必需物質，改善內環境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能。常見的人工肝方法包括血漿置換、血液灌流、血液濾過等，可根據患者的具體情況選擇合適的治療模式。人工肝的原理與方法02適應證：適用于各種原因引起的肝衰竭前、早、中期患者，以及等待肝移植的患者。禁忌證：包括嚴重活動性出血、對治療所用血制品或藥品過敏、循環功能衰竭等。人工肝的適應證與禁忌證03治療前需充分評估患者的病情和風險，制定個體化的治療方案。治療過程中需密切監測患者的各項指標，及時處理并發癥，如出血、感染等。人工肝治療的注意事項人工肝治療肝移植是治療各種原因所致的終末期肝功能衰竭的最有效方法，適用于經內科綜合治療和/或人工肝治療療效欠佳的患者。根據MELD評分、CLIF-C評分等評估患者的病情嚴重程度和預后，確定肝移植的時機。肝移植的適應證與時機術前需進行全面的評估，包括患者的全身狀況、肝臟功能、并發癥情況等，做好術前準備。術后需密切監測患者的肝功能、免疫排斥反應等情況，合理使用免疫抑制劑，預防感染等并發癥。肝移植的術前準備與術后管理肝移植治療盡管有多種治療方法，但ACLF的病死率仍然較高，尤其是對于晚期患者。臨床醫生需不斷探索新的治療方法和治療策略，提高治療效果。治療效果有限ACLF的治療涉及多個學科，如肝病科、感染科、消化科、外科等，需要多學科協作。建立多學科協作團隊，加強溝通與協作，共同制定個體化的治療方案，提高患者的救治成功率。多學科協作困難治療中的難點與挑戰05慢加急性肝衰竭的預后評估與管理MELD評分：根據患者的血清膽紅素、肌酐、INR等指標計算，用于評估肝功能衰竭的嚴重程度和預后。CLIF-CACLF評分：綜合考慮患者的肝功能、器官衰竭情況等因素，對ACLF患者的預后進行評估。常用預后評估指標多因素預后評價模型可更準確地評估患者的預后，為臨床決策提供依據。臨床醫生可根據患者的預后評估結果，及時調整治療方案，提高患者的生存率。預后評估模型的應用預后評估指標與模型預后管理策略隨訪的重要性與方法根據預后評估結果，對患者進行分層管理，制定個性化的治療和隨訪計劃。對于高危患者，加強監測和干預，及時處理并發癥，預防病情惡化。隨訪是ACLF患者管理的重要環節，可及時發現病情變化，調整治療方案。隨訪內容包括肝功能、凝血功能、并發癥情況等，建議定期進行實驗室檢查和影像學檢查。0201預后管理與隨訪0102盡管有多種預后評估指標和模型，但預測準確性仍有待提高，尤其是對于個體患者的預后預測。臨床醫生需結合患者的臨床表現和實際情況，綜合判斷預后。預測準確性有限部分患者對隨訪的重視程度不夠，依從性差，影響預后管理的效果。加強患者教育，提高患者對疾病的認識和對隨訪的重視程度，是提高隨訪依從性的關鍵。隨訪依從性差預后評估與管理的挑戰06慢加急性肝衰竭的未來研究方向免疫與炎癥反應機制腸道菌群與肝臟相互作用機制進一步研究ACLF發病過程中的免疫與炎癥反應機制，尋找新的治療靶點。探索免疫調節治療的新方法和藥物，以改善患者的預后。深入研究腸道菌群與肝臟的相互作用機制，明確其在ACLF發生發展中的作用。開發針對腸道菌群失調的治療方法，如糞菌移植等，為ACLF的治療提供新的思路。發病機制的深入研究探索生物治療和細胞治療在ACLF中的應用，如干細胞治療、免疫細胞治療等。研究其治療機制和安全性，為臨床應用提供依據。研發新型人工肝技術，提高人工肝的治療效果和安全性。探索人工肝與其他治療方法的聯合應用，為ACLF患者提供更有效的治療方案。生物治療與細胞治療新型人工肝技術新治療方法的探索尋找特異性高、敏感性好的生物標志物，用于ACLF的早期診斷和預后評估。結合多組學技術，篩選和驗證新的生物標志物，提高診斷和預后的準確性。生物標志物的發現與應用不斷改進和完善預后評估模型，提高其預測準確性。結合人工智能技術，開發基于大數據的預后評估模型，為臨床決策提供更有力的支持。預后評估模型的改進診斷與預后評估的優化建立更加高效的多學科協作模式，加強各學科之間的溝通與協作。推動多學科聯合研究，共同解決ACLF診治中的難題。加強基礎研究與臨床應用的轉化，促進研究成果的快速臨床轉化。推動ACLF診治的規范化和