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文檔簡介
工傷美容費協議書?甲方(用人單位):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系方式:________________乙方(勞動者):姓名:____________________性別:____________________身份證號碼:________________地址:____________________聯系方式:________________鑒于乙方在為甲方工作過程中遭受工傷,經雙方友好協商,就乙方工傷后的美容費用事宜,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,達成如下協議:一、工傷情況概述乙方于____年__月__日在甲方______崗位工作時,因______原因發生工傷事故,導致身體受到傷害。經______醫院診斷為______。乙方的工傷已經過工傷認定程序,認定為工傷[工傷認定決定書編號]。二、美容費的具體情況及約定1.美容項目及費用明細乙方因工傷導致身體留下瘢痕或外觀受損,經專業醫療機構評估及雙方協商,確定需要進行以下美容項目:瘢痕修復手術,預計費用為人民幣______元。該手術計劃于____年__月__日在______醫院進行,具體手術方案及費用以實際發生為準。手術目的是改善瘢痕外觀,減輕對乙方身體美觀和心理造成的影響,盡量恢復受傷部位接近正常皮膚狀態。皮膚激光治療,預計每次費用為人民幣______元,共需進行____次。治療周期為從____年__月開始,每月進行____次,預計至____年__月結束。該治療旨在進一步淡化瘢痕色素沉著,促進皮膚修復,提升皮膚整體美觀度。術后皮膚護理,護理周期為術后____個月,預計每月費用為人民幣______元。護理內容包括傷口清潔、藥物涂抹、皮膚保濕等,由專業護理人員按照科學的護理方案進行操作,以確保手術效果及促進傷口快速愈合,減少并發癥的發生。以上美容項目及費用是基于目前乙方的工傷狀況及醫療專業建議確定的,但實際費用可能因治療過程中的具體情況(如個體差異、病情變化等)有所變動。2.費用承擔方式甲方同意承擔乙方因本次工傷所產生的全部美容費用。美容費用包括但不限于上述各項美容項目的手術費、治療費、護理費、藥品費、醫療器械費以及因美容治療所需的交通、住宿等合理費用。乙方應在每次進行美容項目前,提前向甲方提交詳細的費用預算清單及相關醫療證明,經甲方審核確認后,甲方按照約定支付相應費用。如實際費用超出預算清單,但確因病情需要且合理的,甲方應予以承擔。甲方應在收到乙方提交的費用申請及相關證明后的____個工作日內完成審核,并將費用支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:____________________賬戶名稱:____________________賬號:____________________三、雙方權利與義務(一)甲方權利義務1.權利有權對乙方的美容治療過程及費用支出進行監督和審核,確保費用支出合理、必要且符合本協議約定。有權要求乙方提供與美容治療相關的病歷、診斷證明、費用清單等資料,以便進行審核和支付費用。2.義務按照本協議約定及時、足額支付乙方的美容費用。協助乙方辦理美容治療所需的各項手續,如與醫療機構溝通協調、提供必要的證明文件等,確保美容治療順利進行。尊重乙方的隱私和個人意愿,不得干涉乙方在合法合規范圍內選擇美容治療方案和醫療機構。(二)乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定支付美容費用。有權自主選擇具備合法資質的醫療機構進行美容治療,但應提前告知甲方并取得甲方同意。在美容治療過程中,如因醫療機構或醫護人員的過錯導致乙方人身損害或其他不良后果的,乙方有權依法向相關責任方追究責任。2.義務積極配合甲方的審核工作,如實提供與美容治療相關的資料和信息。嚴格按照醫療機構制定的美容治療方案進行治療,遵守治療期間的各項注意事項,如按時服藥、定期復診等,確保治療效果。妥善保管美容治療過程中產生的所有票據、病歷等資料,作為費用報銷和日后復查的依據。如因乙方保管不善導致資料丟失或損壞,影響費用報銷或治療復查的,責任由乙方自行承擔。未經甲方書面同意,乙方不得擅自中斷或變更美容治療方案,否則由此產生的額外費用及不利后果由乙方自行承擔。四、違約責任1.若甲方未按照本協議約定及時、足額支付乙方美容費用,每逾期一日,應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部未付美容費用及違約金,同時甲方應按照美容費用總額的____%向乙方支付賠償金。2.若乙方違反本協議約定,擅自中斷或變更美容治療方案,導致美容效果未達預期或產生額外費用的,乙方應自行承擔相應后果,并退還甲方已支付的不符合約定部分的美容費用。如因乙方原因給甲方造成其他損失的,乙方應負責賠償。3.如乙方提供虛假的美容治療資料或信息,騙取甲方支付費用的,乙方應雙倍返還已騙取的費用,并承擔由此給甲方造成的一切損失,甲方有權解除本協議,并依法追究乙方的法律責任。4.任何一方違反本協議約定的保密義務,泄露對方商業秘密或個人隱私的,應向對方支付違約金人民幣______元,并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約行為給對方造成重大損失或不良影響的,受損方有權依法追究違約方的法律責任。五、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期至乙方完成全部約定的美容治療項目且甲方支付完所有美容費用之日止。2.本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議
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