成人危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持指南【2016】2016年1月16日，美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布新版《成人危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療之提供與評(píng)估指南》，該指南將在2月份《腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雜志》與《CCM》雜志聯(lián)合發(fā)表。該指南針對(duì)多種成人危重病提供了全方位的營(yíng)養(yǎng)推薦意見(jiàn)。A營(yíng)養(yǎng)評(píng)估A1--根據(jù)專家共識(shí)，我們建議對(duì)所有入ICU的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時(shí)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（例如NRS-2002，NUTRIC評(píng)分）。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中獲益的可能性最大。A2--根據(jù)專家共識(shí)，我們建議營(yíng)養(yǎng)評(píng)估包括對(duì)基礎(chǔ)疾病，胃腸道功能，反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。我們建議不要使用傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)或者替代指標(biāo)，因?yàn)檫@些指標(biāo)在重癥監(jiān)護(hù)中沒(méi)有得到驗(yàn)證。A3a-我們建議在可能的情況下，以及沒(méi)有其他變量影響的情況下，盡量使用間接測(cè)熱法估計(jì)熱量的需求。A3b-根據(jù)專家共識(shí)，如果無(wú)法測(cè)定間接熱需，我們建議使用發(fā)表的預(yù)測(cè)公式或者簡(jiǎn)單的基于體重的公式（25-30kcal/kg/天）來(lái)估計(jì)熱量需求。A4--根據(jù)專家共識(shí)，我們建議對(duì)蛋白的攝入量進(jìn)行連續(xù)評(píng)估。B啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)B1--我們推薦危重癥患者如果無(wú)法保證自主攝入，于24-48h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。B2--對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重癥患者，相對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)我們建議使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。B3--根據(jù)專家共識(shí)，我們建議對(duì)于大多數(shù)的內(nèi)科危重癥與外科危重癥患者，盡管在啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，需要對(duì)胃腸道蠕動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，但并不要求有明顯的胃腸道收縮性。B4a-對(duì)于反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者或者對(duì)經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者，我們推薦營(yíng)養(yǎng)管路盡量放置于下段胃腸道。B4b-根據(jù)專家共識(shí)，對(duì)于大多數(shù)危重癥患者，是可以接受經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的。B5--根據(jù)專家共識(shí)，我們建議對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)受影響或者不穩(wěn)定的患者，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，直到患者充分復(fù)蘇或者穩(wěn)定。對(duì)于處于血管活性藥物撤除過(guò)程中的危重癥患者，啟動(dòng)或者再啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要謹(jǐn)慎。C腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量C1--根據(jù)專家共識(shí)，我們建議對(duì)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低，基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常以及疾病嚴(yán)重程度輕（例如，NRS-2002≤3或者NUTRIC評(píng)分≤5），同時(shí)無(wú)法保證自主攝食的患者，在入住ICU7天以內(nèi)不需要特殊的營(yíng)養(yǎng)治療。C2--我們推薦對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征或者急性肺損傷的患者或者預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間在72h以上的患者，既可以通過(guò)腸內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)也可以進(jìn)行全營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)閮烧咴谌朐阂恢軆?nèi)對(duì)患者結(jié)局的影響是相同的。C3--根據(jù)專家共識(shí)，我們建議對(duì)于營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)（NRS-2002>5或者NUTRIC評(píng)分≥5）或者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)在監(jiān)測(cè)再喂養(yǎng)綜合征與耐受的情況下，盡早在24-48h內(nèi)達(dá)到預(yù)期量。在48-72h內(nèi)到需要盡量到達(dá)目標(biāo)熱卡以及蛋白量的80%以上，這樣才能在入院一周了實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床效益。C4--我們建議應(yīng)該提供足夠的蛋白攝入。蛋白需求可以根據(jù)1.2-2.0g/kg（實(shí)際體重）提供，對(duì)于燒傷或者多發(fā)傷患者可能還要更高。D耐受性監(jiān)測(cè)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否足夠D1--根據(jù)專家共識(shí)，我們建議每天對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性進(jìn)行評(píng)估。我們建議應(yīng)該避免不合理的暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。我們建議對(duì)于進(jìn)行診斷性試驗(yàn)或者操作，需要進(jìn)食時(shí)，盡量縮短這段時(shí)間，以限制腸梗阻的加重以及防止?fàn)I養(yǎng)攝取量的不足。D2a-我們建議GRV（胃殘留量）不作為ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。D2b-我們建議，對(duì)于仍然在使用GRV的ICU，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)于GRV<500ml，而沒(méi)有其他不耐受的體征的患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。D3a-我們推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案，以增加總體目標(biāo)熱卡供應(yīng)量。D3b-根據(jù)專家共識(shí)，我們建議使用基于總體量的營(yíng)養(yǎng)方案或者考慮全面的、多策略方案。D4--根據(jù)專家共識(shí)，我們建議使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，需要評(píng)估反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)應(yīng)該積極主動(dòng)地采取減低反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的措施。D4a-低于反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，我們推薦使用幽門后途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。D4b-根據(jù)專家共識(shí)，我們建議對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者或者對(duì)一次性胃內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者，使用連續(xù)性輸注。D4c-我們建議，對(duì)于反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，如果臨床可行，應(yīng)使用促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物（胃復(fù)安或者紅霉素）（證據(jù)質(zhì)量低）。D4d-根據(jù)專家共識(shí)，我們建議應(yīng)使用相應(yīng)的護(hù)理措施減少反流誤吸和VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于所有ICU氣管插管接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，床頭均應(yīng)抬高30-45度同時(shí)每天兩次洗必泰漱口。D5根據(jù)專家共識(shí)，我們建議既不要使用藍(lán)色的食用色素也不要使用其他的著色制劑作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反流誤吸的標(biāo)記。根據(jù)專家共識(shí)，我們建議在危重癥患者中，也不能使用葡萄糖氧化酶條作為反流誤吸的替代標(biāo)志。D6根據(jù)專家共識(shí)，我們建議腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能因?yàn)楦篂a而立即中斷，而是繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)評(píng)估ICU患者腹瀉病因，做出合理的治療措施。E選擇合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組分E1--根據(jù)專家共識(shí)，我們建議在ICU啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，使用標(biāo)準(zhǔn)的局和配方。我們建議在內(nèi)科ICU中避免常規(guī)使用特殊配方，在外科ICU中避免常規(guī)使用疾病特異的配方。E2--我們建議免疫調(diào)節(jié)的腸內(nèi)配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸鹽以及核苷酸）在內(nèi)科ICU中不應(yīng)該常規(guī)使用。對(duì)于創(chuàng)傷性顱腦損傷以及外科ICU中圍手術(shù)期患者可以考慮以上配方（證據(jù)質(zhì)量很低）。E3--目前我們還不能做出任何推薦關(guān)于在ARDS以及嚴(yán)重ALI患者中常規(guī)使用抗炎脂肪乳劑（例如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制劑（證據(jù)質(zhì)量低至很低）。E4a-我們建議在成人危重患者不常規(guī)預(yù)防性使用商業(yè)性的混合纖維素配方用于促進(jìn)腸道功能或者預(yù)防腹瀉（證據(jù)質(zhì)量低）。E4b-根據(jù)專家共識(shí)，我們建議對(duì)于有證據(jù)持續(xù)存在腹瀉的患者可以考慮使用商業(yè)化的含有纖維素的混合配方。我們建議對(duì)于腸道缺血高風(fēng)險(xiǎn)或者存在嚴(yán)重腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素。我們建議對(duì)于持續(xù)腹瀉、懷疑吸收不良、腸道局部缺血或者對(duì)纖維素?zé)o反應(yīng)的患者，可以考慮使用短肽制劑。F輔助治療F1--根據(jù)專家共識(shí)，我們建議在所有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的內(nèi)科以及外科ICU患者中，在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中可以考慮常規(guī)添加發(fā)酵的可溶性纖維素（例如低聚果糖，菊O5--根據(jù)專家共識(shí)，我們建議，對(duì)于接受上消化道重大手術(shù)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行的患者，應(yīng)該啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)（只有估計(jì)治療需要持續(xù)7天以上）。術(shù)后不能立即考慮啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)，而應(yīng)該觀察5-7天，除非患者為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者。O6--根據(jù)專家共識(shí)，我們建議術(shù)后進(jìn)食時(shí)，患者在可疑耐受的情況下可疑進(jìn)食固體食物，同時(shí)第一次飲食不需要是清液。P慢性危重病P1--根據(jù)專家共識(shí)，我們建議慢性危重癥患者（機(jī)械通氣時(shí)間>6天，持續(xù)性臟器功能不全需要住進(jìn)ICU>21天者）進(jìn)行積極的高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。如果可行，可以使用抗阻力運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。Q肥胖Q1--根據(jù)專家共識(shí)，我們建議，不能維持自主進(jìn)食的肥胖危重癥患者在入住ICU的24-48h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。Q2--根據(jù)專家共識(shí)，我們建議肥胖的危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，除了需要關(guān)注常規(guī)指標(biāo)外，還需要關(guān)注反映代謝綜合癥的生物標(biāo)志物，評(píng)估基礎(chǔ)疾病以及判斷炎癥水平。Q3--根據(jù)專家共識(shí)，我們建議肥胖的危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估需要關(guān)注可以導(dǎo)致肥胖相關(guān)的心血管事件和死亡率增加的證據(jù)，包括中心型肥胖，代謝綜合癥，骨骼肌減少癥，BMI>40，SIRS以及其他并存疾病。Q4--根據(jù)專家共識(shí)，我們建議肥胖危重癥患者使用高蛋白地?zé)峥I(yíng)養(yǎng)，以保存無(wú)脂體重，加快脂肪動(dòng)員同時(shí)減少營(yíng)養(yǎng)過(guò)度導(dǎo)致的代謝并發(fā)癥。Q5--根據(jù)專家共識(shí)，我們建議，對(duì)于所有等級(jí)的肥胖患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)不要超過(guò)通過(guò)間接熱量測(cè)量獲得的預(yù)計(jì)目標(biāo)能量的65-70%。如果間接熱量測(cè)定法無(wú)法獲得，我們建議使用基于體重的計(jì)算公式，BMI30-50的患者11-14kcal/kg（實(shí)際體重），BMI>50的患者22-25kcal/kg（理想體重）。我們建議蛋白質(zhì)的攝入范圍是，BMI30-40的患者為2.0g/kg（理想體重），BMI>40的患者2.5g/kg（理想體重）。Q6--根據(jù)專家共識(shí)，我們建議，如果可行，在成人肥胖ICU患者中使用低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，同時(shí)減低非蛋白熱量與蛋白熱量的比值。盡管在肥胖患者中存在增強(qiáng)的免疫反應(yīng)，可能意味著在肥胖患者中是免疫調(diào)節(jié)配方是有益的，但是目前還缺乏相應(yīng)的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，無(wú)法做出推薦。Q7--根據(jù)專家共識(shí)，我們建議肥胖危重癥患者需要額外監(jiān)測(cè)用于評(píng)估高血糖、高脂血癥，的進(jìn)展，高碳酸血癥，液體過(guò)負(fù)荷以及肝臟脂肪累積的進(jìn)展。Q8--根據(jù)專家共識(shí)，我們建議接受過(guò)減重手術(shù)的肥胖ICU患者，在開(kāi)始靜脈輸注含糖液體或者開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療前，需要補(bǔ)充硫胺素。除此之外，對(duì)于也需要考慮對(duì)微量營(yíng)養(yǎng)素包括鈣