原發性肝癌診療指南(2024年版)解讀主講人：XXX2025.5目錄診斷技術更新概述治療策略優化010203隨訪與康復指南的局限與展望0405概述01發病與死亡率根據中國國家癌癥中心數據，2022年全國原發性肝癌發病人數約36.77萬，位列癌癥新發病人數第4位，死亡人數約31.65萬，死亡率居第2位。原發性肝癌主要包括肝細胞癌（HCC）、肝內膽管癌（ICC）和混合型肝細胞癌-膽管癌（cHCC-CCA），其中HCC占75%～85%。指南更新背景2024年4月，國家衛生健康委員會更新發布《原發性肝癌診療指南（2024年版）》，以反映肝癌診斷和治療領域的最新進展，進一步規范診療行為。近年來，國內外在肝癌的診斷、分期及治療方面取得了更多高級別的循證學證據，尤其是適應中國國情的研究成果不斷涌現。疾病現狀規范診療行為指南為臨床醫生提供了明確的診斷和治療流程，有助于減少誤診和誤治，提高醫療質量和患者預后。通過規范診療行為，可以更好地優化醫療資源，提高醫療服務的效率和可及性。推動學科發展指南的更新促進了多學科協作，鼓勵不同領域的專家共同參與肝癌的診療研究，推動了肝癌診療技術的創新和發展。為臨床研究提供了指導方向，有助于進一步探索新的治療方法和策略，提高肝癌的整體治療水平。指南意義診斷技術更新02超聲造影技術超聲造影對微細血流的高敏感性使其可用于觀察肝癌在不同發展階段的血流變化，還可用于肝癌高危人群的篩查以及肝內結節的演變監測。隨著人工智能技術的發展，通過融合患者臨床信息和腫瘤影像信息，建立肝癌智能預測模型，可以精準預測肝癌的復發和轉移。PET/CT技術應用PET/CT對肝癌的診斷靈敏度和特異度有限，可作為其他影像學檢查的輔助和補充，在肝癌的分期、再分期和療效評價等方面具有優勢。采用碳-11標記的乙酸鹽或膽堿等對比劑PET顯像可以提高對高分化肝癌診斷的靈敏度，與18F-FDGPET/CT顯像具有互補作用。直徑≤1.0cm的肝癌定義為亞厘米肝癌（scHCC）。根據文獻報道，scHCC局部切除術后5年生存率為98.5%，明顯高于直徑1.0～2.0cm的小肝癌（5年生存率為89.5%）。Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查顯示：肝腫瘤動脈期明顯強化，門靜脈期強化低于肝實質，肝膽特異期常呈明顯低信號。亞厘米肝癌（scHCC）概念引入影像學診斷新版指南推薦采用EB病毒編碼小核糖核酸原位雜交檢測，以篩選出對免疫檢查點抑制劑治療有較好反應的EB病毒相關ICC患者。對于暴露過新輔助或轉化治療的病灶手術切除標本，病理送檢有新要求，手術醫師應在病理檢查申請單上明確標注送檢標本的部位、種類和數量，是否曾接受轉化/新輔助治療以及方案與周期。分子病理檢測組織學分類更新微血管侵犯（MVI）診斷細化新版指南將M2（高危組）進一步分為M2a和M2b，并增加了對MVI病理分級的取材標準。MVI病理分級是建立在“7點”基線取材的基礎上，當送檢標本不能滿足“7點”基線取材時，應在MVI分級時加以說明。在原有的大膽管型和小膽管型基礎上，補充了細膽管型和膽管板畸形型。對于某種腫瘤成分占比極少時慎用cHCC-CCA的診斷。病理學診斷治療策略優化03手術切緣重要性強調無論是解剖性切除還是非解剖性切除，都需要保證足夠的切緣以獲得良好的腫瘤學效果，寬切緣（≥1cm的切緣）肝切除的效果優于窄切緣。對于直徑≤3cm的肝癌，相比于消融治療，手術切除的總體生存時間長、局部復發率低、預后相對更好。微創手術與開腹手術比較與開腹肝切除術相比，腹腔鏡肝切除術在治療老年肝癌患者（≥65歲）時手術結局更優，腫瘤學結局相當。機器人輔助肝切除術與開腹肝切除術在療效和安全性方面相當。轉化治療與新輔助治療對于“不適合手術切除”的患者，通過相應的FLR轉化和腫瘤學轉化，可以使這些患者從不適合轉變為適合手術切除。對于適合手術切除但具有術后高危復發轉移風險的肝癌患者，實施新輔助治療。010203外科治療對于CNLCⅡb期肝癌患者，多數情況下不宜首選手術切除，而是以TACE為主的非手術治療為首選。對于CNLCⅢa期肝癌患者，首選治療更新為TACE或TACE聯合系統抗腫瘤治療。經導管動脈化療栓塞術（TACE）更新新版指南將“經動脈化療栓塞”章節更新為“經動脈介入治療”，增加了肝動脈灌注化療（HAIC）和經動脈放射性栓塞的描述。HAIC聯合索拉非尼的治療效果優于單獨使用索拉非尼。經動脈介入治療拓展對不能手術切除的CNLCⅠb期和Ⅱa期直徑3～7cm的單發或多發腫瘤，聯合治療效果優于單純消融治療。TACE聯合消融治療，包括射頻消融、微波消融以及冷凍消融等治療，可顯著提高療效。消融治療聯合應用局部治療一項多中心Ⅲ期研究結果顯示，與索拉非尼單藥組相比，甲磺酸阿帕替尼聯合卡瑞利珠單克隆抗體組死亡風險和疾病進展風險更低。一線系統抗腫瘤治療方案可以優先選擇阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗、信迪利單抗聯合貝伐珠單抗類似物或甲磺酸阿帕替尼聯合卡瑞利珠單抗。0103在病證辨治中西醫結合臨床醫學體系指導下，針對肝癌早期、中晚期、終末期等不同階段，采取病證結合臨床診療模式。現代中藥制劑如阿可拉定軟膠囊等可用于肝癌的治療。02對于一線接受免疫聯合方案、免疫單藥或酪氨酸激酶抑制劑單藥治療的患者，二線治療方案可根據疾病進展方式和具體一線方案的不同選擇合適的二線治療藥物。未曾使用過的一線治療藥物也可以作為二線選擇。免疫治療與靶向治療進展二線治療方案完善中醫藥治療補充系統治療隨訪與康復04術后1～2個月內，患者需復診1次，此后每隔3個月需進行密切監測，包括影像學檢查和血清腫瘤標志物的變化。2年后隨訪間隔可適當延長至3～6個月，并建議終身隨訪。01隨訪內容包括影像學檢查（如超聲顯像、動態增強CT、動態增強MRI以及釓塞酸二鈉增強MRI）和血清腫瘤標志物（如甲胎蛋白、異常凝血酶原和7個microRNA組合）的變化。定期復查能夠在腫瘤復發的早期階段盡早發現，給予及時治療，從而提高患者的預后。02隨訪時間安排隨訪內容與意義術后隨訪策略01重視患者的心理干預，增強患者戰勝疾病的信心，把消極心理轉化為積極心理，通過舒緩療護讓其享有安全感、舒適感，而減少抑郁與焦慮。心理支持有助于患者更好地應對疾病和治療過程中的壓力，提高生活質量。心理支持與干預02適度的康復運動可以增強患者的免疫功能。對于終末期肝癌患者，應給予最佳支持治療，包括積極鎮痛、糾正低白蛋白血癥、加強營養支持，控制合并糖尿病患者的血糖水平，處理腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血及肝腎綜合征等并發癥。營養與運動指導03對于術后病理提示有MVI者、肝癌手術切緣距腫瘤≤1cm的窄切緣者，術后輔助放射治療可以減少病灶局部復發或遠處轉移延長患者無瘤生存期。肝癌術后患者需每隔3個月密切監測影像學及AFP、DCP和7個microRNA組合等腫瘤學標志物的改變。治療后監測與管理康復支持措施指南的局限與展望05指南中部分推薦意見的證據等級較低，如某些影像學檢查方法和治療方案的推薦，可能需要進一步的高質量臨床研究來驗證其有效性和安全性。一些新的診斷技術和治療方法在不同地區和醫院的可及性存在差異，可能導致指南在實際應用中的局限性。證據等級差異肝癌患者的個體差異較大，包括腫瘤生物學行為、肝功能狀態、合并癥等，指南的通用性推薦可能難以完全滿足每個患者的個體化需求。對于一些特殊類型的肝癌，如罕見的組織學亞型或具有特殊分子特征的腫瘤，指南中的相關內容可能相對不足。個體化治療挑戰局限性分析多學科協作加強強調多學科診療團隊（MDT）的重要性，促進不同學科之間的溝通與合作，共同為肝癌患者制定最佳的治療方案。隨著醫療技術的發展和醫療資源的優化配置，MDT模式有望在更多地區和醫院得到推廣和應用。研究方向指引指南的更新為未來的研究提供了方向，鼓勵開展多中心、大樣本的臨床研究，以進一步探索肝癌的發病機制、早期診斷標志物和新的治療方法。需要加強對肝癌患者個體化治療的研究，探索基于基