中性粒細胞減少癥肺部感染藥學效勞案例分析第一頁，共三十三頁?；颊咝畔⒒純?13歲,身高：152cm，體重45Kg，BMI19.5主訴：服用巰嘌呤12天后右下肢出血點3天，發熱1天。現病史：11.12.3開始服用6-MP〔50mg/d〕，12天后發現右下肢有出血點及瘀斑.因發熱T39℃.于11.12.16入院。既往史：2022.03.17確診為標危APL。既往用藥史：維甲酸、亞砷酸誘導緩解。IDA10mg×4d化療四周期，8次鞘注?；煏r屢次肺部感染并頭孢哌酮舒巴坦、替考拉寧、伏立康唑及氟康唑等藥物治療。第二頁，共三十三頁?；颊咝畔:39.4℃,一般情況可舌體及口腔黏膜散在奶塊樣斑塊。雙肺未聞干濕性啰音。12.15血常規：WBC0.9×109/L↓,ANC0.05×109/L↓，PLT13×109/L↓12.16肺部CT：無明顯異常。第三頁，共三十三頁。入院診斷Ⅳ度骨髓抑制發熱性中性粒細胞減少癥血小板減少癥口腔白色念珠菌病急性早幼粒細胞白血病第四頁，共三十三頁。12.16-01.14重組人粒細胞刺激因子注射液200ug,iv,qd12.16-12.25注射用美羅培南0.5,iv,q8h12.16-12.25伊曲康唑注射液0.2g,iv,q12h12.16-12.25注射用阿糖腺苷0.2g,iv,qd12.16-01.25西吡氯銨含漱液25mL,含漱,q6h12.16-01.255%碳酸氫鈉注射液25mL,含漱,q6h12.16-01.25制霉菌素片100萬u,po,tid12.16-01.25甲硫氨酸維生素B1注射液1支,iv,qd12.16-01.31復方氨基酸注射液(18aa-II)250ml,iv,qd10%氯化鉀注射液5mL10%氯化鈉注射液10mL對癥、支持、輸血：紅細胞、血小板初始治療第五頁，共三十三頁。美羅培南伊曲康唑替考拉寧12.1612.1712.2112.2212.1812.1912.2012.17：GM實驗0.83，G實驗(+);12.18:GM實驗0.87，G實驗(+)血培養(-)痰、大便、咽試子(-)12.21:注射用替考拉寧0.2,iv,qd12.21:鹽酸氨溴索針30mg,iv,q12h第六頁，共三十三頁。中性粒細胞波動于0.04-0.2×109/L12.24GM實驗：0.60;G實驗(-)連續血培養(-)，痰、大便培養〔-〕伊曲康唑美羅培南替考拉寧舒普深伊曲康唑12.2312.2412.2512.2712.2812.2912.2612.26-12.27尿量700～800mL第七頁，共三十三頁。病情及藥物調整12.2812.26-12.27尿量700～800mLBUN9.10mmol/L↑，

SCr100.2umol/L停替考拉寧頭孢哌酮舒巴坦1.5givq12h伊曲康唑0.2，iv，q12h12.31T39℃，咳痰，痰中帶血ANC0×109/L，PLT22×109/LBUN8.81mmol/L,SCr96.3umol/LCockcroft公式計算肌酐去除率73ml/minGM實驗:1.64；G實驗(+)CT：雙下肺多發毛玻璃樣斑片影，密度不均，邊界不清↑藥師干預第八頁，共三十三頁。治療思路頭孢哌酮舒巴坦+伊曲康唑病原不明，免疫力低下美羅培南+伊曲康唑+替考拉寧無明顯效果繼續找病原有一定效果BUN,SCr↑↑第九頁，共三十三頁。臨床實踐指南發熱和中性粒細胞減少期間更換抗菌藥物的時機及更換方法極少需要對病情穩定但有無法解釋的持續發熱患者進行初始抗菌藥物的經驗性更換。如果發現感染，那么應相應地調整抗菌藥物〔A-Ⅰ〕。IDSA指南第十頁，共三十三頁。常見革蘭氏陽性病原菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，包括MRSA腸球菌屬，包括萬古霉素耐藥菌株

草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌化膿性鏈球菌常見革蘭氏陰性病原菌

大腸桿菌

克雷伯菌屬

腸桿菌屬

銅綠假單胞菌

枸櫞酸桿菌屬

不動桿菌屬

嗜麥芽窄食單胞菌中性粒細胞減少患者常見細菌病原體第十一頁，共三十三頁。發熱性中性粒細胞減少癥高危粒缺>2周必須覆蓋G+菌和G-菌，耐藥菌？是否覆蓋G+球菌？可能存在真菌感染：曲霉菌？念珠菌？既往屢次應用伏立康唑、氟康唑，唑類效果？藥物不良反響考慮對造血功能的影響對腎功能的影響對腸道菌群的影響第十二頁，共三十三頁。中性粒細胞減少伴持續發熱患者的經驗性抗真菌治療ECIL-1歐洲指南第十三頁，共三十三頁。醫師的交流G+

G-念珠菌曲霉菌腎損害肝損害骨髓抑制CYP底物P糖蛋白底物其他泰能√√CCR≥70ml/min，不需調整劑量美羅培南√√CCR≥50ml/min，不需調整劑量萬古霉素√++++--不宜與有腎損害藥物合用替考拉寧√+++--幾乎全經腎排出利奈唑胺√﹣-+--單胺氧化酶抑制劑氟康唑√√+++√可使P450代謝藥物濃度升高伊曲康唑√√++-√CYP3A4代謝，相關藥物需減量伏立康唑√√+++√CYP2C19,CYP2C9,CYP3A4代謝，相互作用多見卡泊芬凈√√__+--通過水解和N-乙酰化作用緩慢代謝，腎損害無需調整藥師的信息第十四頁，共三十三頁。卡泊芬凈泰能12.301.112.311.21.51.31.4伊曲康唑MSC12.31痰培養:門多薩假單胞菌，美羅培南耐藥，泰能敏感，頭孢哌酮舒巴坦耐藥.中性粒細胞持續波動于0.05-0.2×109/L12.29：GM實驗：1.64；G實驗(+)；01.01：GM實驗2.12，G實驗(+)舒普森第十五頁，共三十三頁?；颊呒凹覍俚慕涣髯孕判牡臉淞⒁缽男缘慕逃嬍撑c生活食物柔軟、易消化衛生清潔室內禁放動物、植物和鮮花，減少探視防止磕碰藥師的建議第十六頁，共三十三頁。毛囊炎樣紅斑12.31始01.02第十七頁，共三十三頁?？ú捶覂籼┠?2.301.112.31利奈唑胺1.21.5甲強龍1.31.42022.1.5：WBC2.2×109/L，ANC0.83×109/L第十八頁，共三十三頁。主要治療藥物12.31-01.16注射用亞胺培南西司他丁0.5,iv,q6h12.31-01.04靜注人免疫球蛋白5g,iv,qd12.31-01.25注射用醋酸卡泊芬凈50mg,iv,qd01.02-01.16利奈唑胺注射液600mg,iv,q12h01.02-01.11注射用甲波尼龍琥珀酸鈉20mg,iv,qd第十九頁，共三十三頁。藥學關注藥物相互作用甲潑尼龍的酶誘導作用藥物的不良反響甲潑尼龍是否會加重霉菌感染抗菌藥物對骨髓抑制作用甲強龍亞胺培南西司他丁對腸道菌群的影響金雙歧對檢驗結果的干擾免疫球蛋白可使G試驗假陽性監測趨勢第二十頁，共三十三頁。藥學監護服用雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片監測大便桿球比監測ANC、PLT監測肝、腎功能防止攝入大量奶酪、熏肉、醬油、生啤等含酪胺豐富食物藥師的建議第二十一頁，共三十三頁。ANC逐漸升高1.6GM實驗：0.79;G實驗(+)1.9胸部CT：雙肺感染較前明顯好轉泰能+卡泊芬凈+利奈唑胺1.61.71.81.91.101.111.12甲強龍第二十二頁，共三十三頁。1.14ANC：4.1×109/L，BUN7.1mmol/L，sCr48umol/L1.15GM實驗：0.59;G實驗(-)血培養(-)咽試子、痰培養、大便培養〔-〕泰能卡泊芬凈利奈唑胺1.131.141.151.161.171.181.1912.31第二十三頁，共三十三頁。1.20GM實驗：0.39;G實驗(-)1.21胸部CT：進一步好轉1.201.211.221.231.241.251.26卡泊芬凈第二十四頁，共三十三頁。1.25GM實驗：0.27;G實驗(-)卡泊芬凈1.201.211.221.231.241.251.26卡泊芬凈第二十五頁，共三十三頁。出院帶藥雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片3片,po,tid伏立康唑片200mg,po,q12h第二十六頁，共三十三頁。出院患者教育用藥依從性飲食生活復診本卷須知留下藥師咨詢聯系電話，告知患者如有不適可聯系電話咨詢。第二十七頁，共三十三頁。藥物治療總結高危發熱性中性粒細胞減少癥病原送檢經驗治療，及早開始覆蓋G-.G+菌特別是假單胞菌：碳青霉烯類、頭孢吡肟、

哌拉西林他唑巴坦預防真菌感染：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑治療真菌感染：卡泊芬凈、脂質體兩性霉素B拿到病原依據：覆蓋G+球菌第二十八頁，共三十三頁。藥物治療總結除非有病原依據，疾病不進展，不更換藥物停抗菌藥物，ANC≧5×109?？拐婢幬?，ANC≧5×109,多用兩周劑量個體化：關注藥品不良反響：關注藥物相互作用：關注第二十九頁，共三十三頁。EdwardLivingstonTrudeau