冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

〔coronaryatheroscleroticheartdisease〕劉曉方第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。目的要求1.了解心絞痛的發(fā)病機(jī)理、病理解剖、鑒別診斷2.熟悉心絞痛的分型診斷、心電圖表現(xiàn)和診斷依據(jù)3.掌握典型心絞痛發(fā)作時(shí)特點(diǎn)及治療原那么〔重點(diǎn)〕1、急性冠脈綜合癥的病理根底2、不穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)分層難點(diǎn)第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。概念冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和〔或〕功能性改變〔痙攣〕血管腔狹窄或阻塞心肌缺血缺氧或壞死冠狀動(dòng)脈性心臟病〔coronaryheartdisease〕〔簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病ischemicheartdisease〕第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。主要的危險(xiǎn)因素

吸煙4年齡、性別1血脂異常2血壓3糖尿病和糖耐量異常5第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。肥胖體力活動(dòng)少，腦力活動(dòng)緊張進(jìn)食高熱量，含較多動(dòng)物性脂肪、膽固醇、糖和鹽的食物者遺傳因素A型性格者次要的危險(xiǎn)因素第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。近年發(fā)現(xiàn)新的危險(xiǎn)因素血中同型半胱氨酸增高胰島素抵抗增強(qiáng)血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原體感染等第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。分型—1979年WHO缺血性心肌病4猝死51心絞痛2無(wú)癥狀性心肌缺血11心肌梗死3第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。目前臨床分型穩(wěn)定性心絞痛〔SA〕不穩(wěn)定性心絞痛〔UA〕非ST段抬高心肌梗死〔NSTEMI〕ST段抬高心肌梗死〔STEMI〕急性冠脈綜合征〔acutecoronarysyndrome,ACS〕第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。以有無(wú)ST段抬高作為ACS的分類具有重要意義強(qiáng)調(diào)了早期干預(yù)的重要性在Q波出現(xiàn)之前進(jìn)行早期干預(yù)ST段抬高是干預(yù)的早期標(biāo)記要更加重視無(wú)ST段抬高的ACS防治無(wú)ST段抬高的ACS占全部ACS的半數(shù)以上第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。ACS共同病理根底不穩(wěn)定的粥樣斑塊纖維帽破裂出血血小板在局部激活聚集形成白色血栓（富含血小板）繼續(xù)發(fā)展形成紅色血栓（富含纖維蛋白）并有血管痙攣等因素參與第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。穩(wěn)定型心絞痛

〔stableanginapectoris〕[定義]心肌急劇的暫時(shí)的缺血與缺氧在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上臨床綜合征由于心肌負(fù)荷的增加第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)

心絞痛發(fā)作時(shí)第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。2、心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段水平型或下斜型壓低≥1mm〔心內(nèi)膜下缺血〕ST段抬高〔肢體導(dǎo)連≥1mm，胸導(dǎo)連≥2mm〕1、靜息心電圖實(shí)驗(yàn)室檢查—心電圖檢查

發(fā)作緩解后恢復(fù)正常第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV〔J點(diǎn)后60～80ms〕持續(xù)2分鐘實(shí)驗(yàn)室檢查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)心電圖改變運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛運(yùn)動(dòng)方式主要為活動(dòng)平板,亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)3第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。4、心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)〔動(dòng)態(tài)心電圖，Holter〕胸痛發(fā)作相應(yīng)時(shí)間紀(jì)錄的心電圖顯示缺血性ST-T改變有助于心絞痛的診斷第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查--放射性核素檢查〔99mTc-MIBI心肌顯像〕在冠狀動(dòng)脈供血缺乏部位的心肌，那么明顯的灌注缺損僅見于運(yùn)動(dòng)后缺血區(qū)第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查--冠狀動(dòng)脈造影>50%冠脈狹窄可確診為冠心病,是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)〞第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。診斷如診斷仍有困難者，可考慮行冠狀動(dòng)脈造影4根據(jù)典型心絞痛發(fā)作結(jié)合年齡和冠心病存在的危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛即可建立診斷1心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)ST-T動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值2如癥狀不典型者或發(fā)作時(shí)心電圖改變?nèi)圆荒艽_診者，可做心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或Holter檢測(cè)3第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。預(yù)后

穩(wěn)定性心絞痛患者大多數(shù)能生存很多年多年

但有發(fā)生急性心肌梗死和猝死的危險(xiǎn)

心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中ST段壓低≥3mm而發(fā)生于低運(yùn)動(dòng)量和心率每分鐘不到120次時(shí)，或伴有血壓下降者，常提示三支或左主干病變引起的嚴(yán)重心肌缺血，據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)年死亡率高達(dá)30%左右第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)表1加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔CCSC〕分級(jí)特點(diǎn)Ⅰ級(jí)一般日常活動(dòng)例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)Ⅱ級(jí)日常活動(dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后活動(dòng)Ⅲ級(jí)日常活動(dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)Ⅳ級(jí)輕微活動(dòng)既可誘發(fā)心絞痛，患者不能做任何體力活動(dòng)，但休息時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。防治預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和治療已存在的動(dòng)脈粥樣硬化：防治危險(xiǎn)因素。心絞痛的治療原那么：改善冠狀動(dòng)脈的血供和減輕心肌的耗氧第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。防治發(fā)作時(shí)的治療一休息〔一〕藥物治療〔二〕硝酸甘油123硝酸異山梨酯鎮(zhèn)靜劑的使用第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。防治二、緩解期的治療〔一〕、藥物治療鈣通道阻滯劑β-受體阻滯劑硝酸酯制劑第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。防治二、緩解期的治療〔二〕、非藥物治療外科手術(shù)治療介入治療第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。不穩(wěn)定型心絞痛

〔unstableangina,UA〕

穩(wěn)定型勞力型心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛原為穩(wěn)定型心絞痛，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物緩解作用減弱休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛臨床表現(xiàn)惡化勞力型初發(fā)型靜息型變異型胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。診斷UA與NSTEMI同屬非ST段抬高的ACS必須檢測(cè)心肌壞死標(biāo)記物如正常方能診斷UA第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。危險(xiǎn)度分層

組別心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST幅度持續(xù)時(shí)間低危初發(fā)，惡化勞力性，≤1mm<20min險(xiǎn)組無(wú)靜息時(shí)發(fā)作中危A:1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，>1mm<20min險(xiǎn)組但48h內(nèi)無(wú)發(fā)作者〔多數(shù)有勞力型心絞痛進(jìn)展而來(lái)〕B:梗死后心絞痛高危A：48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛>1mm>20min險(xiǎn)組B：梗死后心絞痛第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。防治硝酸酯類藥物β-受體阻滯劑鈣拮抗劑UA病情開展難以預(yù)料必須住院密切監(jiān)控進(jìn)行危險(xiǎn)分層緩解疼痛緩解疼痛緩解疼痛一般處理第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。防治抗血小