壓瘡診療及護(hù)理要求規(guī)范

一、壓瘡定義

壓瘡是由于局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙、組織營養(yǎng)缺乏致

使皮膚失去止常功能而引起的組織破損和壞死。故乂稱為壓力性潰瘍。

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌肉較薄的骨

隆突處與受壓部位。

（一）患者發(fā)生壓瘡的危險因素

營養(yǎng)指標(biāo)包括貧血，血紅蛋白和血清蛋白的水平，營養(yǎng)攝入和體

重影響灌注的因素包括糖尿病，心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定、使用去甲腎上

腺素，低血壓，踝肱指數(shù)和用氧情況皮膚枯燥和過度潮濕都是危險因

素

【二）患者發(fā)生壓瘡危險的潛在因素：

1.摩擦力和剪切力

2.感知覺

3.全身營養(yǎng)狀況

三、壓瘡發(fā)生的高危人群

L老年人

2.神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者

3.肥胖或消瘦者

4.使用鎮(zhèn)定劑的患者

5.水腫患者

6.石膏固定患者

7.營養(yǎng)不良、貧血與糖尿病患者

8.大、小便失禁患者

四、壓瘡好發(fā)部位

平臥位：枕部、肩胛、肘部、舐尾部、足跟

俯臥位：面頰、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性〕、生殖器

（男性）

側(cè)臥位：耳部、肩峰、肋部、髓部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝坐

位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、胭窩、足跟五、壓瘡分期與臨床表現(xiàn)

I期：淤血紅潤期：指壓不變白的紅腫，皮膚完整、發(fā)紅，與周

圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處。通常在骨突出部位

有局部指壓不變白的紅腫，且皮膚完整。膚色深的可沒有明顯的壓紅,

但顏色可能與周圍皮膚不同。與鄰近組織相比，該部位可能有疼痛、

硬腫或松軟、溫度較熱或較冷。此分期可能對于膚色深的個體壓瘡有

困難，但可歸為高危人群。

n期：炎性侵潤期：真皮層局部缺損。局部表皮缺損，皮膚表

淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。缺損涉與真皮

層的局部，表現(xiàn)為一個淺表開放的紅粉色創(chuàng)面，周圍無壞死組織脫落

的潰瘍。也可表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的充滿漿液或血清液體的水

泡。創(chuàng)面為一個有光澤的或枯燥的無壞死組織或淤腫的淺表潰瘍。此

分期不適用于描述皮膚撕裂傷、由失禁引起的皮炎、浸漬或皮膚擦傷。

m期：淺度潰瘍期：全層皮膚缺損。全層皮膚缺失，但肌肉、肌

腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。全皮層缺損可見皮下脂肪，

但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉與深部組織。可有潛

行和竇道.in期壓瘡的深度因解剖位置不同而表現(xiàn)不同。鼻梁、耳、

枕部和踝部沒有皮下組織，因此ni期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的

部位如此會非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接觸與。

IV期：壞死潰瘍期：組織全層缺損。全層皮膚缺失伴有肌肉、肌

腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。傷口床可能會局部覆蓋腐肉

或焦痂，常常會有潛行和竇道。iv期壓瘡的深度取決于其解剖位置。

鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此iv期潰瘍會比擬淺表。

TV期壓瘡可深與肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有

時伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可見，或通過觸診可與。可疑

深部組織損傷期（深度未知）：由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織

受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性

水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、

松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個體比擬難診斷。

此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會開展為被一層薄的

焦痂覆蓋；即便承受最優(yōu)治療，也可能會快速開展成為深層組織的破

潰。

不能分期：全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

缺損涉與組織全層，但潰瘍的實際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、

棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩

蓋。無法確定其實際深度，除非徹底去除壞死組織和/或焦痂以暴露

出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于III期或者IV期。足跟部固定的焦

痂（枯燥、附著嚴(yán)密、完整且無紅腫或波動性）相當(dāng)于“機(jī)體天然的

（生物的）遮蓋物〃，不應(yīng)該被去除。

六、預(yù)防壓瘡與護(hù)理規(guī)范

（一）評估

患者入院時初次進(jìn)展壓瘡危險因素評估（Braden評分），Braden

評分總分23分,評分在16-18分提示低度危險；評分在13-15分提

示中度危險；評分在10T2分提示高度危險；評分在9分以下提示極

度危險。Braden評分/18分，應(yīng)根據(jù)患者情況采取預(yù)防壓瘡的措施，

記錄觀察皮膚受壓情況；評分＞18分取消預(yù)警防范。Bradon評分W

12分（難免壓瘡），于床尾懸掛“預(yù)防壓瘡〃標(biāo)示，同時根據(jù)患者實

際情況采取適當(dāng)?shù)膲函彿婪洞胧^察記錄皮膚受壓情況。

（二）預(yù)防措施

預(yù)防壓瘡主要是通過緩解壓力對局部組織作用的時間來防止壓

瘡的發(fā)生。具體措施如下：

體位變換：解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原如此。又是治療壓瘡的

先決條件，盡管各種床墊坐墊和支具已不斷改良，各種翻身床、

氣墊床和砂床的應(yīng)用已取得較好的效果，但是最根木的最簡單有效的

預(yù)防措施還是護(hù)理人員或家屬給病人翻身或是病人自己定時變換體

位，變換體位可防病人同一部位受到長時間的持續(xù)壓力。一般交替的

應(yīng)用仰臥位、俯臥位。體位變換的間隔時間不應(yīng)超過兩小時，必要時

每30分鐘翻身一次，翻身動作輕柔，不可拖、拉、拽。床鋪應(yīng)保持

清潔、枯燥、平整、無碎屑。對排泄物污染的床單，要與時更換清洗，

保持皮膚清潔枯燥，與時更換汗?jié)駜?nèi)衣，對皮膚易出汗的部位，如腋

窩、胴窩、腹股溝等可使用爽身粉。在骨突部位墊好軟枕，減少壓力

過于集中。減少骨突出部位的壓迫：用軟枕、海綿等物品架空骨突部

位。

防止外傷：缺乏神經(jīng)支配或營養(yǎng)不良時即使很輕的皮膚損傷，也

會發(fā)生感染，演變成與壓瘡相似的創(chuàng)面。因此要特別注意去除床面座

椅上的異物，還應(yīng)與時修剪指（趾）甲和清洗甲縫。以免劃傷感染皮

膚。

加強(qiáng)營養(yǎng)：營養(yǎng)不良的病人，因皮膚對壓力損傷的耐受力下降,

容易發(fā)生壓瘡，所以要注意增加高蛋白、高熱量、高維生素飲食，防

止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。鼓勵病人活動：鼓勵病人在不影響疾

病治療的情況下，積極活動，防止因長期臥床不動而導(dǎo)致的各種并發(fā)

癥，讓病人參與自己力所能與的日常活動，采用動靜結(jié)合的休息方式。

（三）壓瘡護(hù)理規(guī)范

盡管壓瘡的預(yù)防措施是非常有效的，但一些高危個體仍然可能發(fā)

生壓

瘡。原如此：解除局部受壓，改善局部血運，去除危險因素，防

止壓瘡進(jìn)展。

整體評估

①皮膚受損的原因

內(nèi)在因素評估：患者的年齡、營養(yǎng)與局部血供情況，患者活動能

力、移動能力與感覺是否存在障礙。外在因素評估：局部是否存在

壓力、剪切力、摩擦力或潮濕刺激。

②傷口持續(xù)時間，經(jīng)2?4周正規(guī)傷口處理，傷口假如沒有

任何進(jìn)展，如此要評估是否有影響傷口愈合的因素。

③影響傷口愈合的因素

a.全身因素：包括年齡、營養(yǎng)、血液循環(huán)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾

病、其他潛在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病與病人的心理狀況

和全身用藥情況。

b.局部性因素：包括傷口的位置、大小和深度、傷口存在感染、

傷口內(nèi)有異物、傷口枯燥或過于潮濕、傷口內(nèi)組織水腫、傷口外表血

纖維覆蓋、傷口與周圍皮膚受摩擦、牽拉與壓迫等。

局部評估

傷口局部評估包括傷口所在的位置、組織損傷程度、傷口所處階

段、傷口大小、有元潛行、竇道、傷口基底組織、傷口滲出液、傷口

邊緣與周圍皮膚情況、傷口有無感染、疼痛等。

I期壓瘡

護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)皮膚，促進(jìn)血運。護(hù)理措施

①加強(qiáng)翻身與檢測皮膚情況，局部可以不用任何敷料。防止

再受壓，觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消退狀況，對于深色的皮膚的患者觀

察局部的皮膚顏色與周圍的皮膚顏色的差異變化。防止發(fā)紅區(qū)持續(xù)受

壓與受潮濕造成皮膚浸潤，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩，有效改善受壓

部位的微循環(huán)。

②減小局部摩擦力，局部皮膚洗凈后用爽身粉或消毒滑石粉外

撲，保持局部枯燥。

③解除受壓，在皮膚發(fā)紅部位使用10%當(dāng)歸、紅花、川茸酒

精輕輕按摩，每次10分鐘，每日三次，以促進(jìn)氣血通暢。

11期壓瘡

護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)上皮爬行，保護(hù)新生上皮組織。

護(hù)理措施

①小水皰（直徑小于1cm）未破的小水皰要減少和防止摩

擦，可以讓其自行吸收；

②大水皰（直徑大于1cm）局部消毒后，在水皰的最下端

用5號小針頭穿刺并抽吸出液體，用無菌敷料包扎。敷料3?7天更

換一次。如滲液多，敷料已經(jīng)松動脫落，與時更換敷料。如果水皰破

潰，暴露出紅色創(chuàng)面，按淺層潰瘍原如此處理傷口。

③％的黃連素局部濕敷，滲液減少后再用紅油膏摻九一丹外敷。

川期、IV期壓瘡

護(hù)理目標(biāo)：去除腐肉，減少死腔，促進(jìn)肉芽組織生長或保護(hù)

暴露的骨骼、肌腱或肌肉，控制感染。協(xié)助醫(yī)生完成。

護(hù)理措施

①去除壞死組織：HI期、IV期壓瘡的創(chuàng)面通常覆蓋較多壞死組

織，因此，首先進(jìn)展傷口創(chuàng)面清創(chuàng)處理。評估患者的全身和局部情況

后，決定使用何種清創(chuàng)方法。

②控制感染：當(dāng)傷口存在感染癥狀時，全身或局部使用抗生素

前進(jìn)展傷口分泌物或組織的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇適宜的抗生素

治療。感染性傷口可選擇適宜的消毒液清洗傷口，再用生理鹽水清潔。

③傷口滲液處理：根據(jù)傷口愈合不同時期滲液的特點，選擇恰

當(dāng)?shù)闹委煟部墒褂矛F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的負(fù)壓治療，主要目的達(dá)到傷口液體平

衡，細(xì)胞不發(fā)生脫水，也不會腫脹。

④對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生去除壞死組織，植皮

修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。

可疑深部組織損傷期

護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)皮膚，觀察開展趨勢。護(hù)理措施

①完全減壓解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩

擦力。同時、密切觀察局部皮膚的顏色變化，有無水皰、焦痂形成。

②傷口處理：局部皮膚完整時可給予紅花油外涂，不可按摩，

減少摩擦。如出現(xiàn)水皰可按II期壓瘡處理。

③密切觀察開展趨勢，惡化者按3-4期治療原如此處理。如果

局部形成薄的焦痂，可按焦痂傷口處理。如發(fā)生較多壞死組織，如此

進(jìn)展傷口清創(chuàng)，按in期、iv期壓瘡處理。

不能分期：

護(hù)理目標(biāo)：去除焦痂和腐肉護(hù)理措施協(xié)助醫(yī)生完成①完

全減壓②生理鹽水清洗傷口

③外科清創(chuàng)清創(chuàng)后可外涂紫草油或20%的新鮮白蛋白原液。

七、壓瘡護(hù)理管理組織

由護(hù)理部主任-護(hù)士長組成二級壓瘡護(hù)理管理組織。

八、壓瘡管理小組職責(zé)

（一）在護(hù)理部的指導(dǎo)下，協(xié)助做好對全院壓瘡護(hù)理的評估、指

導(dǎo)、

（二）制定和完善壓瘡護(hù)理評估表與工作流程。

（三）負(fù)責(zé)為壓瘡提供專科護(hù)理，提高護(hù)理人員在評估和處理壓

瘡問題上的專科護(hù)理知識與專科護(hù)理技巧，給予患者全面護(hù)理。

（四）組織對難免性壓瘡確實認(rèn)；科室經(jīng)申報壓瘡高危預(yù)警、并

采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施而仍然發(fā)生的少數(shù)難免性壓瘡，壓瘡管理小

組本著實事求是的原如此，在24小時內(nèi)查看病人，確認(rèn)是否為難免

性壓瘡，提出進(jìn)一步的防治措施。

（五）與時對護(hù)理工作中的壓瘡問題給予評估和指導(dǎo)。組織小組

成員討論分析，制定護(hù)理措施，跟蹤評價效果。

（六）與時搜集、關(guān)注、傳?達(dá)、培訓(xùn)國內(nèi)外有關(guān)壓瘡護(hù)理的新知

識、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)信息。

（七）每半年召開小組工作會議，統(tǒng)計分析相關(guān)數(shù)據(jù)，總結(jié)經(jīng)驗，

持續(xù)改良。

九、壓瘡的報告

（一）院外帶入壓瘡

管床護(hù)士與時評估，在交班報告、護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄壓瘡情

況，上報護(hù)士長，通知醫(yī)生，在《壓瘡登記本》做好登記，填寫《已

患壓瘡評估與護(hù)理措施表》，與患者或家屬簽訂《壓瘡風(fēng)險告知書》

等，積極采取措施防止壓瘡進(jìn)一步開展。科室在24小時內(nèi)填寫《壓

瘡上報表》上報護(hù)理部備案。

（二）壓瘡易患者

1.W18分的，報告護(hù)士長，并按照壓瘡預(yù)防護(hù)理措施加強(qiáng)護(hù)理。

2.患者存在發(fā)生壓瘡對高危因素〔如嚴(yán)重水腫、白蛋白《

35g/L,11b:9-12g/'L、活動受限、大小便失禁、惡病質(zhì)、有醫(yī)囑禁止

翻身、強(qiáng)迫體位等），評分W12分的（難免壓瘡），應(yīng)通知醫(yī)生，于床

尾懸掛“預(yù)防壓瘡〃標(biāo)示，填寫《壓瘡預(yù)報登記本》、《難免壓瘡監(jiān)控

記錄表》，與患者或家屬簽訂《壓瘡風(fēng)險告知書》，同時根據(jù)患者實際

情況采取適當(dāng)?shù)膲函彿婪洞胧^察記錄皮膚受壓情況。（三）

發(fā)生壓瘡

患者發(fā)生壓瘡的，應(yīng)通知醫(yī)生，在《壓瘡登記本》上做好登記。

報告護(hù)士長，并填寫《壓瘡上報表》，在24小時內(nèi)上報護(hù)理部，不得

隱瞞。

（四）周末、節(jié)假日先行報告，再補(bǔ)書面材料。

十、壓瘡護(hù)理會診

（一）申請會診需要填寫“壓瘡護(hù)理會診單〃。

（二）遇有本病區(qū)不能解決的壓瘡護(hù)理問題時，由病區(qū)提出會診

要求，壓瘡小組組織全院壓瘡護(hù)理會診。必要時護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。

（三）填寫壓瘡護(hù)理會診單，必須將主要病史、治療、目前情況

等書寫清楚。

（四）應(yīng)邀人員要隨邀隨到，與時提出處理意見并寫好會診記錄。

（五）會診后如需他科協(xié)同處理時，應(yīng)積極配合，不得相互推諉，以

免延誤時機(jī)。

（六）