十八項醫(yī)療核心制度

目錄

首診負責(zé)制度

三級醫(yī)師查房制度

會診制度

分級護理制度

值班及交接班制度

疑難病例討論制度

危重患者搶救制度

術(shù)前討論制度

死亡病例討論制度

查對制度

手術(shù)安全核查制度

手術(shù)分級管理制度

新技術(shù)準入制度

臨床“危(wei)險值”報告制度

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定

抗菌藥物分級管理制度

臨床用血審核制度

醫(yī)院信息安全管理制度

首診負責(zé)制度

L第一次接診的醫(yī)師或者科室為首診醫(yī)師或者首診科室，

首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等

工作負責(zé)。

2.首診醫(yī)師必須詳細問詢病史，進行全面的體格檢查、必

要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。

3.對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或者提出處理意見；對診

斷尚未明確的患者應(yīng)在積極對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)

師或者有關(guān)科室醫(yī)師會診。

4.對急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實

施搶救，對非所屬專業(yè)疾病或者多科疾病，應(yīng)報告科主任及醫(yī)

院主管部門及時組織相關(guān)科室醫(yī)師進行會診。

5.對危重癥患者需要檢查、住院或者轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)

陪同或者安排醫(yī)務(wù)人員陪同。

6.對需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)至醫(yī)院聯(lián)系安排后再予

轉(zhuǎn)院。

7.首診醫(yī)生下班前，應(yīng)將患者移交給接班醫(yī)師，把患者的

病情及需注意的事項交待清晰，并認真做好交接班記錄。

8.首診醫(yī)師在處理患者時，特殊是急、危、重癥患者時，

有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定

權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推委或者拒絕。

三級醫(yī)師查房制度

1.建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或者副主任醫(yī)

師或者高年資主治醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查

房制度。

2.查房前要做好充分的準備工作，如病歷、影像資料、各

項相關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要

報告病情摘要，上級醫(yī)師查房要認真檢查患者，分析病情，提

出明確的診治意見。

3.住院醫(yī)師查房：

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3.1對所管患者實行24小時負責(zé)制，實行早晚查房，對所

管患者耍進行系統(tǒng)查房。

3.2對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患

者；急診入院患者要即將予以診治。

3.3重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的

患者；檢查輔助檢查報告單分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查

或者治療意見。

3.4核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，賦予必要的暫時醫(yī)囑；詢

問、檢查患者飲食、睡眠及心理情況。

3.5對急、危、重癥患者應(yīng)隨時觀察病情變化，并及時處

理，必要是要及時請上級醫(yī)師檢查患者。

3.6主動征求患者對醫(yī)療、護理、服務(wù)、飲食和環(huán)境等方

面的意見，并及時改進。

4.主治醫(yī)師查房：

4.1每日至少查房一次，新入院非急診患者，應(yīng)在24小時

內(nèi)查看患者并提出處理意見，急診患者要及時查看患者，并提

出明確診治意見或者請上級醫(yī)師診治。

4.2對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者

進行重點檢查與討論。

4.3聽取住院醫(yī)師和護士的意見，傾聽患者的陳述，并仔

細檢查病歷。

4.4核查醫(yī)囑執(zhí)行情況，評價治療效果，根據(jù)病情變化及

時調(diào)整診療方案。

4.5認真了解患者病情變化，并征求患者對醫(yī)療、護理、

服務(wù)和飲食等的意見。

5.主任醫(yī)師（或者副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師）查房

5.1每周至少查房二次，新入院患者，應(yīng)在72小時內(nèi)查看

患者，并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見；對疑難重

癥患者要及時查房，提出明確的診治意見；按要求進行教學(xué)查

房。

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5.2重點要解決疑難重癥病例的問題；審查對新入院、疑

難重癥患者的診斷和治療計劃。

5.3決定重大手術(shù)及特殊診療措施和方案。

5.4要定期抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)

師、護士對診療護理的意見。

5.5決定患者出院或者轉(zhuǎn)院等。

會診制度

醫(yī)療會診包括：急會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會

診、院外會診等。會診目的要明確，會診意見要有明確的診

斷、治療、進一步檢查和觀察內(nèi)容的意見。

1.急會診:可以電話或者書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室

在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署

會診意見時應(yīng)注明時間，并具體到分鐘。

2,科內(nèi)會診：原則上應(yīng)每周舉行一次，必要時暫時舉行，

原則上全科人員都要參加。主要對本科的疑難病例、危重病

例、手術(shù)病例、浮現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病例或者具有科研教學(xué)價值

的病例等進行全科會診討論。會診由科主任或者總住院醫(yī)師

負責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以

及要求會診的目的。通過廣泛討論，達到明確診斷治療意見,

提高科室人員業(yè)務(wù)水平的目的。

3.科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科

協(xié)助診療者，需行科室間會診；科室間會診由主管醫(yī)師提出，

填寫會診單，明確會診目的和要求，經(jīng)主治醫(yī)師審簽后送交被

邀請科室；應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上醫(yī)師進行

會診；會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意

見，會診后要認真書寫會診記錄，有明確的診治意見。

4.全院會診：病情疑難復(fù)雜需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公

共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或者某些特殊患者等應(yīng)進行全院

會診。

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全院會診由科室主任提出，報醫(yī)院醫(yī)療管理部門允許后舉

行。

會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘耍、會診目的和擬邀

請的人員報醫(yī)療服務(wù)管理部門，由其通知有相關(guān)科室人員參

加。

會診由醫(yī)院醫(yī)療管理部門或者申請會診科室主任主持召開,

業(yè)務(wù)副院長或者管理部門領(lǐng)導(dǎo)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，

應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并

將會診意見摘要記入病程記錄。

5.院外會診：邀請外院醫(yī)師會診或者派本院醫(yī)師到外院

會診，須按照衛(wèi)生部有相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

6.全院病例點評：選擇性地對全院搶救、死亡、糾紛等典

型病例進行學(xué)術(shù)型、回顧性、借鑒性的總結(jié)、分析和討論，由

副院長主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與醫(yī)療服務(wù)管理委

員會成員和相關(guān)科室人員。

分級護理制度

患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和(或者)自

理能力進行評定而確定的護理級別。可分為特級護理、一級

護理、二級護理和三級護理四個級別。其中特級護理標識為

紅色，一級護理標識為黃色、二級護理標識為綠色、三級護

理可不設(shè)顏色標識。

L符合以下情況之一，可確定為特級護理：

(1)維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；

(2)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶

救的患者；

(3)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷或者大面積燒傷

的患者。

特級護理要點：

(1)嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

(2)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

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(3)根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

(4)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口

腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

(5)保持患者的舒適和功能體位；

(6)實施床旁交接班。

2,符合以下情況之一，可確定為一級護理：

(1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

(2)病情不穩(wěn)定或者隨時可能發(fā)生變化的患者；

(3)手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

(4)自理能力重度依賴的患者。

一級護理要點：

(1)每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

(2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；

(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

(4)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口

腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

(5)提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

3.符合以下情況之一，可確定為二級護理：

(1)病情趨于穩(wěn)定或者未明確診斷前，仍需觀察，且自理

能力輕度依賴的患者；

(2)病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

(3)病情穩(wěn)定或者處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的

患者。

二級護理要點：

(1)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

(2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；

(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

(4)根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

(5)提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

4.符合以下情況之一，可確定為三級護理：

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病情穩(wěn)定或者處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或

者無需依賴的患者。

三級護理要點：

(1)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

(2)根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體

征；

'⑶根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；

(4)對患者提供適宜的照應(yīng)和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

值班及交接班制度

1.病區(qū)值班需有一線、二線和三線值班人員。

2.一線值班人員為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師或者主治

醫(yī)師。

3.二線值班人員為高年資主治醫(yī)師(筆者認為至少主治醫(yī)

師五年以上)或者副主任醫(yī)師。

4.三是值班人員為主任醫(yī)師或者高年資的副主任醫(yī)師或者

科主任。

5.實習(xí)醫(yī)師和進修醫(yī)師不得單獨值班。

6.病區(qū)實行24小時值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交

接班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工

作，對急、危、重癥患者，必須做到床旁交接班。值班醫(yī)師應(yīng)

將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待

清晰，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。每日晨

會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護醫(yī)護人員報告，并

向主管醫(yī)師告知疑難重危患者情況及尚待處理的問題。

7.一線和二線值班醫(yī)師：夜間必須在值班室留宿，不得擅

自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)即將前往診治。如

有急救搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去

向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可不住病房，但須保持通訊通

暢，并保證能及時到達指定位置，切實履行職責(zé)。

8.值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”：即值班醫(yī)師不得坐門診、

做手術(shù)(急診手術(shù)除外)和離開病房教學(xué)等，特殊情況值班醫(yī)

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師不在病房時.（如急診手術(shù)等），在病區(qū)有患者需要及時處理

時，應(yīng)有備班醫(yī)師及時進行處理。

9.值班醫(yī)師職責(zé)：負責(zé)病區(qū)各項暫時性醫(yī)療工作和患者臨

時情況處理，并作好急、危、重癥患者病情觀察及醫(yī)療措施的

記錄。一線值班人員在診療活動中遇到艱難或者疑問時應(yīng)及時

請示二線值班醫(yī)生，二線值班醫(yī)生應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線醫(yī)

生不能解決的艱難，應(yīng)請三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需要

主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。

遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或

者醫(yī)療管理部門。

疑難病例討論制度

凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不

佳、病情嚴重等均應(yīng)組織討論。

討論會有科主任或者主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召

集有關(guān)人員參加，認真進行討論，及早明確診斷，提出診療

方案。

主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出

病歷摘要，做好發(fā)言準備。

主管醫(yī)師應(yīng)做好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病

例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、支持人及參加人員

發(fā)言、討論意見等，確定性或者結(jié)論性意見記錄于病程記隸中。

危重患者搶救制度

制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)專業(yè)危重患者搶

救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者

的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé)，非正常上班時偶爾特殊情況，由值班

醫(yī)師負責(zé)，重大搶救時間應(yīng)由科主任、醫(yī)療管理部門或者院領(lǐng)

導(dǎo)

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負責(zé)組織。主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或者隨

從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或者書面告知病危并簽

字。在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確

保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合,

口頭醫(yī)囑要求準確、清晰，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述

一遍。

在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。

未能及時記錄的，有關(guān)義務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)

實補記，并加以說明。

搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好，操作規(guī)范。急救用

品必須實行“五定”，即

定數(shù)量、定地點、定管理人員、定期消毒滅菌、定期檢查維

修。

’術(shù)前討論制度

術(shù)前討論對象：《手術(shù)分級管理制度》中二級或者以上

擇期手術(shù)者；NNISH級或者以上擇期手術(shù)者；診斷不明的擇

期探查手術(shù)；非計劃再次手術(shù)；外院醫(yī)師來本院參加手術(shù)者;

可能導(dǎo)致毀容或者致殘的手術(shù)；已有或者潛在醫(yī)療糾紛者；

新開展手術(shù)；器官或者肢體切除。

術(shù)前討論會：術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)生

參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。

討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)方

式、要點及注意事項，手術(shù)可能發(fā)生危（wei）險、意外、并

發(fā)癥及其預(yù)防措施，是否履行了手術(shù)知情允許書簽字手續(xù)（

主刀醫(yī)師負責(zé)談話簽字），術(shù)前準備工作完成情況及術(shù)后注

意事項，對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需要相關(guān)科

室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科等有關(guān)科室人員會診，

并做好充分的術(shù)前準備。討論情況記入病歷。

死亡病例討論制度

1.死亡病例，普通情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論，特殊病例

（例如，存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)24小時內(nèi)進行討論；尸檢

病例，待尸檢報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。

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2.死亡病例討論由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)的其

他科室人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門派人參加。

3.死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、

死亡原因初步分析及死亡初步診斷等；討論發(fā)言該按低年資醫(yī)

師到高年資醫(yī)師的順序進行（倒序發(fā)言）。

4.死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診

斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。

5.討論記錄應(yīng)詳細記錄在死匕討論專用記錄本中，包括討

論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論發(fā)言和

綜合總結(jié)意見等，并將形成一致意見摘要記入病歷中。

查對制度

查對制度要求在操作前、操作中、操作后進行查對：

1.任何診療行為都要查對患者姓名、性別、床號、住院號

（門診號）。

2,使用藥品、器械或者耗材還要查對品名、劑量或者規(guī)格、

數(shù)量、質(zhì)量情況、標簽、有效期和批號、使用時間、使用方

法及其濃度或者數(shù)量等。

3.手術(shù)等有創(chuàng)診療還要查對檢查項目、檢查目的、編號和

注意事項落實情況。

4.在配血、取血和輸血等環(huán)節(jié)必須執(zhí)行雙查雙簽制度，查

對相關(guān)內(nèi)容。

5.醫(yī)療標本處理時還要查對標本來源單位、編號、固定

液、種類、切片數(shù)量等。

6.其他還需要查對的內(nèi)容。

手術(shù)安全核查制度

1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師

和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手

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術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等

內(nèi)容進行核查的工作。

2.本制度合用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)

行。

3.手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便

核查。

4.手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或者麻醉醫(yī)師主持，三方共同

執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。

5.實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

5.1麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》挨次核對患

者姓名、性別、年齡、病案號、手術(shù)方式、知情允許情況、手

術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準

備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)

前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

5.2手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、

年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)

容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師

和麻醉醫(yī)師報告。

5.3患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、

性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血，清點手術(shù)用

物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，

確認患者去向等內(nèi)容。

5.4三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

6.手術(shù)安全核查必須按照上述步驟挨次進行，每一步核查

無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或者手術(shù)醫(yī)師根據(jù)

情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)

師共同核查。

8.住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住

院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責(zé)保存一年。

9.手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)

安全核查制度的第一責(zé)任人。

手術(shù)分級管理制度

手術(shù)分級：根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，

將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低

的簡單小型手術(shù)；二級手術(shù)：小型手術(shù)及手術(shù)過程不復(fù)雜，技

術(shù)難度不大的中型手術(shù)；三級手術(shù)：有一定技術(shù)難度和較大風(fēng)

險的中型手術(shù)及普通大型手術(shù)；四級手術(shù)：疑難重癥及有一定

技術(shù)難度和較大風(fēng)險的大型手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多

科聯(lián)合手術(shù)。

手術(shù)醫(yī)師分級管理：所有手術(shù)醫(yī)師均依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師

資格，且在合法的執(zhí)'也地點執(zhí)業(yè)。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的分級，即住

院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。

住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一級手術(shù)的術(shù)者，二、三級手術(shù)的助手；主治

醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二級手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的匡助下，可擔(dān)當(dāng)

三級手術(shù)的術(shù)者，四級手術(shù)的助手；副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三級手

術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的匡助下，可擔(dān)當(dāng)四級手術(shù)的術(shù)者；主

任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四級手術(shù)的術(shù)者。

醫(yī)療機構(gòu)診療分級管理：醫(yī)療機構(gòu)診療分級管理是提高

醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益的重要措施，但

目前我國尚無全面的、系統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)診療分級管理體系。

2022年衛(wèi)生部出臺了醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法，二級醫(yī)院

重點開展二、三級手術(shù)。作為區(qū)域性醫(yī)療中心的二級甲等醫(yī)院

如具備必要的條件（包括場地、人員、設(shè)備等），經(jīng)省級衛(wèi)生

行政部門批準后，可以開展部份四級手術(shù)。登記有重癥醫(yī)學(xué)科

診療科目的二級甲等綜合醫(yī)院，如開展與其診療科目相適應(yīng)的

四級手術(shù)項目，應(yīng)當(dāng)向省級衛(wèi)生行政部門提出申請，經(jīng)批準后

方可開展。

新技術(shù)準入制度

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1.新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)技術(shù)準入手續(xù)后方可

實施。

2.實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請

表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對

策，科室主任審閱并簽字允許后報送醫(yī)療管理部門。

3.醫(yī)療管理部門要及時組織相關(guān)專家進行論證，提出意

見，報副院長批準后方可開展實施

4.新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)療管理部門負責(zé)組織專

家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程

中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由醫(yī)療管理部門

負責(zé)。

5.新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)療管理部門負責(zé)組織專

家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程

中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由醫(yī)療管理部門

負責(zé)。

6.新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定的例數(shù)后，科室負責(zé)及時總

結(jié)，并向醫(yī)療管理部門提交總結(jié)報告，醫(yī)療管理部門召開相關(guān)

專家會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)是否在臨床全面召開。

7.科室主任應(yīng)直接參預(yù)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科

室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施

中可能浮現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，作好記錄。

臨床“危（wei）險值”報告制度

1.“危（wei）險值”的定義

“危（wei）險值”是指當(dāng)這種檢驗或者檢查結(jié)果

浮現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危（wei）險的邊緣狀

態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗或者檢查信息，迅速賦予患

者有效的干預(yù)措施或者治療，就可能拯救患者生命，否則就

有可能浮現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。

2.“危（wei）險值”報告制度的目的：

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2.1“危（wei）險值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危

（wei）險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免病人

意外發(fā)生，浮現(xiàn)嚴重后果。

2.2“危（wei）險值”報告制度的制定與實施，能有效增

強醫(yī)技工作人員的主動性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理

論水平，增強醫(yī)技人員主動參預(yù)臨床診斷的服務(wù)意識，促進

臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。

2.3醫(yī)技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)生的

診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、

及時的診療服務(wù)。

3.“危（wei）險值”項目及報告范圍

3.1心電檢查停搏、急性心肌缺血、急性心肌梗死、致命

性心律失常、心室撲動、顫動、室性心動過速、多源性、RonT

型室性早搏、頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長、預(yù)激綜合征伴快

速心室率心房顫動、心室率＞180bpm的心動過速、W0房室傳

導(dǎo)阻滯、心室率V40bpni的心動過緩、大于2秒的心室停搏。

3.2醫(yī)學(xué)影像檢查

3.2.1CT檢查：嚴重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出

血的急性期、硬膜下/外血腫、腦疝、急性腦積水、顱腦CT

掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或者

全腦干范圍或者以上），腦出血或者腦梗塞復(fù)查CT,出血或

者梗塞程度加重，與近期片對照超過1596以上、腹腔臟器破

裂、急性腸梗阻、臟器穿孔、急性闌尾炎、急性出血壞死性

胰腺炎、液、氣胸，特別是張力性氣胸、CT疑有動脈瘤'肺

動脈栓塞者。

3.2.2超聲檢查：急診外傷或者行超聲介入治療后見腹腔

積液，疑似肝臟、脾臟或者腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重

病人，急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者，考慮急

性壞死性胰腺炎，懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血，大量心包

積液合并心包填塞，超聲檢查發(fā)現(xiàn)患者有動脈瘤，急性動靜

脈血栓形成。

3.2.3X光檢查

氣管、支氣管異物，液、氣胸，特別是張力性氣胸，肺栓

塞、肺梗死，食道異物，消化道穿孔、急性腸梗阻或者腸梗阻

程度較前明顯加重者，急性腹痛患者有其它異常X線發(fā)現(xiàn)。

3.2.4內(nèi)鏡檢查

食管或者胃底重度靜脈曲張和/或者明顯出血點和/或者

紅色征陽性和/或者活動性出血，胃血管畸形、消化性潰瘍引

起消化道出血，巨大、深在潰瘍（引起穿孔、出血），上消

化道異物（引起穿孔、出血）。

3.2.5檢驗“危（wei）險值”報告項目和警戒值

檢驗項目生命警戒低值生命警戒高值

成人空腹血糖2.8mmol/L20nimol/L

血清鉀3.Ommol/L6.5mniol/L

血清鈉110nwol/L160mmol/L

血氯80mmol/L120mmol/L

TC0215mm31/L35mmol/L

PH：6.87.8

血氣PC02:10mmHg130mmHg

p02：55mmHg

白細胞1.5X109/L50.0X109/L

血紅蛋白60g/L250g/L

血小板30XI09/L600X109/L

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血凝時間8杪20秒

INR0.52.5

FIB1.0g/L10.Og/L

APTT20秒70秒

微生物血培養(yǎng)陽性；腦脊液培養(yǎng)陽性；大便沙門氏菌或者志賀氏菌陽性；霍亂弧菌陽性；

致

病性大腸桿菌陽性

備注:PLT、WBC、Hb值血液病結(jié)果第一次以后除外。血液病及放、化療患者

4.“危（wei）險值”報告程序

4.1門診病人“危（wei）險值”報告程序醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)門

診患者檢驗或者檢查浮現(xiàn)“危（wei）險值”情況，應(yīng)及時通

知急診科護士站，護士及時登記并通知醫(yī)生和病員服務(wù)站，

由病員服務(wù)站協(xié)助醫(yī)生及時通知病人或者家屬取報告，醫(yī)生

在采取相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合臨床情況，并向上級醫(yī)生或

者科主任報告，必要時與有關(guān)人員一起確認標本采取、送檢

等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復(fù)檢。若門診醫(yī)生一時

無法通知病人時，應(yīng)及時向急診科、醫(yī)務(wù)科報告，白日8

小時工作時間外向總值班報告。必要時保衛(wèi)科應(yīng)匡助尋覓該

病人，并負責(zé)跟蹤落實，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生須將診治措施

記錄在門診病歷中。

4.2住院病人“危（wei）險值”報告程序

4.2.1醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)住院病人“危（wei）險值”情況時，

檢查（驗）者首先要確認檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否

正常'，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有

誤，在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，

才可以將檢查（驗）結(jié)果發(fā)出，即將電話通知病區(qū)護士站”

危（wei）險值”結(jié)果，

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病區(qū)接電話者及時報告值班醫(yī)生及本科室負責(zé)人，并做好“危

急值”詳細登記。

4.2.2臨床醫(yī)生和護士在接到“危（wei）險值”報告電話

后，如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或者標本的采

集有問題時，應(yīng)重新留取標本送檢。結(jié)果超出許可范圍內(nèi),

檢查（驗）科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危（wei）險值”，

并在報告單上注明“己復(fù)查”。并及時將報告臨床科室。管

床醫(yī)生或者值班醫(yī)生接報告后，應(yīng)即將報告上級醫(yī)生或者科

主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。

4.2.3值班醫(yī)生或者主管醫(yī)生需4-6小時內(nèi)在病程中記錄

接收到的“危（wei）險值”報告結(jié)果和診治措施。護士站接

電話者負責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。

4.3體檢科室“危（wei）險值”報告程序

醫(yī)技科室檢出“危（wei）險值”后，即將打電話向體檢

科室相關(guān)人員或者主任報告。體檢科室接到“危（wei）險

值”報告后，需即將通知病人速來醫(yī)院接受緊急診治，并匡

助病人聯(lián)系合適的醫(yī)生，醫(yī)生在了解情況后應(yīng)先行賦予該病

人必要的診治。體檢科室負責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。

醫(yī)護人員接到患者的“危（wei）險值”結(jié)果電話通知時，

必須進行復(fù)述確認后方可提供給醫(yī)生使用。

4.4登記管理

“危（wei）險值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），

誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（

驗）“危急值”報告登記本，對“危（wei）險值”處理的過

程和相關(guān)信息做詳細記錄。

5.要求

凡相關(guān)科室每月對本制度落實情況進行檢查、總結(jié)，有持

續(xù)改進措施。職能部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋。

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定

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1.總則

1.1為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維

護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。

1.2病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符

號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住

院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

1.3本規(guī)定合用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理。

1.4按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病

歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

1.5醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理

部門或者配備專（兼）職人員，負責(zé)病歷和病案管理工作。醫(yī)療

機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構(gòu)

醫(yī)務(wù)部門負責(zé)病歷的質(zhì)量管理。

1.6醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴格保護患者隱私，禁止

以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。

2.病歷的建立

2.1醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號制

度，為同一患者建立惟一的標識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療

機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用

標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門（急）診病歷

和住院病歷應(yīng)當(dāng)標注頁碼或者電子頁碼。

2.2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷

書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子

病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。

2.3住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、

入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)允許書、麻醉允許

書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、

麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病

重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知

情允許書、特殊檢查（特殊治療）允許書、會診記錄、病危

（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資

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料。病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記

錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)允許書、麻醉允許書、麻

醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記

錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記

錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情允許書、特

殊檢查（特殊治療）允許書、會診記錄、病危（重）通知書、

病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)

囑單、病重（病危）患者護理記錄。

3.病歷的保管

3.1門（急）診病歷原則上由患者負責(zé)保管。醫(yī)療機構(gòu)建有

門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)

患者或者其法定代理人允許，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機

構(gòu)負責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管。

3.2門（急）診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢

驗結(jié)果及時交由患者保管。

3.3門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收

到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入

門（急）診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門

（急）診病歷歸檔。

3.4條患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因

醫(yī)療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病

區(qū)指定的專門人員負責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院

患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院

病歷。患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專（兼）職人

員統(tǒng)一保存、管理。

3.5條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改

病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

4.病歷的借閱與復(fù)制

4.1除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生

行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責(zé)病案管

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理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅

自查閱患者病歷。

4.2其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借

閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)允許并辦理

相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)即將歸還，借閱病歷

應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診

醫(yī)療機構(gòu)。

4.3醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷

資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：

4.3.1患者本人或者其委托代理人；

4.3.2死亡患者法定繼承人或者其代理人。

4.4醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負責(zé)受理

復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)

證明材料，并對申請材料的形式進行審核。

4.4.1申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

4.4.2申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人

的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料

和授權(quán)委托書；

4.4.3申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死

亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法

定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

4.4.4申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供

患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證

明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法

定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

4.5醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病

歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)允許書、

麻醉允許書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記

錄、出院記錄、輸血治療知情允許書、特殊檢查（特殊治療）

允許書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢

查資料等病歷資料。

20

4.6公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責(zé)醫(yī)療

事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、

醫(yī)療保險審核或者仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查

閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后,

醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部份或者全部病歷：

4.6.1該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責(zé)醫(yī)療事故技

術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

4.6.2經(jīng)辦人本人有效身份證明；

4.6.3經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法

機關(guān)、保險或者負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。保險機構(gòu)

因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要

求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同

意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、

死亡患者法定繼承人或者其代理人允許的法定證明材料。合同

或者法律另有規(guī)定的除外。第

4.7按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)

范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，可以對已

完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新

完成部份進行復(fù)制。

4.8醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定部門或者

專（兼）職人員通知病案管理部門或者專（兼）職人員，在

規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點，并在申請

人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)

雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。

4.9醫(yī)療機構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。

5.病歷的封存與啟封

5.1依法需要封存病歷時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代

理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確

認，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)

當(dāng)告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代

理人拒絕或者拋卻實施病歷封存的，醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)

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公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)制

件。

05.2醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。

5.3條封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病

歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚

未完成，需要封存病歷時;可以對已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)

師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部份進行封存。

5.4開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實施。

6.病歷的保存

6.1醫(yī)療機構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對

紙質(zhì)病歷進行處理后保存。

6.2門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者

最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者

最后一次住院出院之日起不少于30年。

6.3醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時，所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)

療機構(gòu)繼續(xù)保管。醫(yī)療機構(gòu)撤銷后，所保管的病歷可以由省級

衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部

門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。

7.附則

7.1本規(guī)定由國家衛(wèi)生計生委負責(zé)解釋。

7.2本規(guī)定自2022年1月1日起施行。原衛(wèi)生部和國家中

醫(yī)藥管理局于2002年發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)

醫(yī)發(fā)（2002）193號）同時廢止。

抗菌藥物分級管理制度

為進一步加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物

臨床應(yīng)用管理，促進抗菌藥合使用，有效控制細菌耐藥，保

證醫(yī)療質(zhì)量和安全，根據(jù)原衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

辦法》（衛(wèi)生部令第84號）和《重慶市抗菌藥物臨床應(yīng)用分

2

級管理目錄（2022年版）》特制定我院抗菌藥物分級管理

制度。

1、本院目錄根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因

素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊

使用級。

二、本院目錄是抗菌藥物分級管理的最低要求。各科室可

根據(jù)本科室具體情況將“非限制使用級”品種提升為“限制使

用級”，或者將“限制使用級”品種提升為“特殊使用級”以

加強管理，但不得下調(diào)抗菌藥物管理級別。

三、各科室應(yīng)加強醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限分級管理，建立

培訓(xùn)、考核和權(quán)限授予機制，有效控制限制級和特殊級抗菌藥

物使用。

（一）我院按以下原則授予抗菌藥物使用權(quán)限：各級醫(yī)師

均具有非限制使用級抗菌藥物處方資格。主治級以上專業(yè)技術(shù)

職稱醫(yī)師具有限制使用級抗菌藥物處方資格。副高級以上專業(yè)

技術(shù)職稱醫(yī)師具有特殊使用級抗菌藥物處方資格；無副高以上

專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的科室由科室主任開具處方或者醫(yī)

囑。

（二）醫(yī)務(wù)科要定期組織對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床

應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核，合格者方可獲得相應(yīng)的處

方和調(diào)配權(quán)限。

（三）嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗

菌藥物不得在門診使用。住院病人使用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)

當(dāng)嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)

人員會診允許后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。特殊使用

級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾

病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗科、藥學(xué)部門等具有

高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或者具有高級專業(yè)技

術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。

23

（四）因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級

使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細記錄用藥指征，并

應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。

四、使用《目錄》以外的抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)有充分的循

證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使用前應(yīng)當(dāng)按抗菌藥物品規(guī)填寫《重慶市醫(yī)療機

構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用備案表》，并報藥劑科，由藥劑科向衛(wèi)計

委申報。

臨床用血審核制度

為加強臨床科學(xué)、合理用血，根據(jù)《中華人民共和國獻血

法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)

范》等國家法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定臨床用血審

核制度。

一、血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，避免浪費，杜絕

不必要的輸血。

二、臨床醫(yī)師和輸血科醫(yī)技人員應(yīng)嚴格掌握臨床輸血適應(yīng)

癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成份

輸血和自體輸血等。

三、血液科負責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯

血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。

四、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請

單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期

前送交輸血科備血。

五、如果因病情需要，輸血量一次超過2000毫升時要履行

報批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《臨床輸血審批單》，并經(jīng)科主

任簽名允許后，報醫(yī)務(wù)科批準，緊急情況下可先電話報醫(yī)務(wù)

科，事后補辦手續(xù)，審批單必須由輸血科留存?zhèn)浒浮?/p>

六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或者家屬說明輸

同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者

或者家屬的允許，并在《輸血治療允許書》上簽字。《輸血

治療允許

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書》入病歷。無家屬簽字得無自主意識患者得緊急輸血，應(yīng)報

醫(yī)務(wù)科允許備案并記入病歷。

七、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。取血與發(fā)血

得雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、門急診/病

室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血得

外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

八、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標

簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準

確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到息者

床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門急診/病室、床

號、血型等，確認與配血報告相符合，再次核對血液后，月符

合標準得輸血器進行輸血。

九、輸血過程種應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注

速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如浮現(xiàn)異常情況

應(yīng)及時處理，通知輸血科值班人員，并查找原因，做好記錄。

十、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)即將通知輸血

科，并逐項填寫輸血不良反應(yīng)回報單，并返還輸血科保存。輸

血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科備案。

醫(yī)院信息安全管理制度

為加強我院計算機和網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定，充分發(fā)揮醫(yī)院計算機設(shè)

備及網(wǎng)絡(luò)的工作效率，保障醫(yī)院計算機和網(wǎng)絡(luò)的安全運行，特

制定本管理規(guī)定。具體內(nèi)容如下：

第一章計算機安全管理

1.醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操

作計算機系統(tǒng)。嚴禁暴力使用計算機或者蓄意破壞計算機軟

硬件。

2.未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，

則通知網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)人員進行。

3.計算機的軟件安裝和卸載工作必須由網(wǎng)絡(luò)管理員進行。

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4,計算機的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得

使用。

5.醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入

互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申

請，經(jīng)簽字批準后交網(wǎng)絡(luò)管理員負責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算

機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。

6.醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或者懷疑有計算機病毒侵入，應(yīng)即

將斷開網(wǎng)絡(luò)，同時通知網(wǎng)絡(luò)管理員負責(zé)處理。網(wǎng)絡(luò)管理員應(yīng)

采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報告?zhèn)浒浮?/p>

7.醫(yī)院計算機內(nèi)不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關(guān)