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文檔簡介
村診所輸液協議書?甲方(診所方):名稱:[村診所具體名稱]地址:[村診所詳細地址]聯系電話:[診所聯系電話]法定代表人:[診所負責人姓名]乙方(患者方):姓名:[患者姓名]性別:[患者性別]年齡:[患者年齡]身份證號:[患者身份證號碼]地址:[患者家庭住址]聯系電話:[患者聯系電話]鑒于乙方因自身疾病或身體不適,需要在甲方村診所進行輸液治療服務,甲乙雙方經友好協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,就乙方在甲方診所接受輸液治療事宜達成如下協議:一、標的物或服務具體描述1.輸液治療項目甲方為乙方提供符合醫療規范的輸液治療服務,具體輸液藥品及劑量將根據乙方的病情診斷由甲方專業醫護人員確定。輸液藥品應符合國家藥品質量標準,并確保來源正規、安全有效。2.服務內容甲方安排具備相應資質的醫護人員為乙方進行輸液操作,包括但不限于輸液前的病情詢問、診斷檢查,輸液過程中的觀察護理,以及輸液結束后的醫囑告知等。為乙方提供安全、舒適的輸液環境,配備必要的輸液設備和急救藥品,以應對可能出現的突發情況。根據乙方的病情和身體狀況,合理安排輸液時間和頻次,確保治療效果。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權根據乙方的病情和身體狀況,制定合理的輸液治療方案,并要求乙方配合執行。在乙方未按照約定支付費用或違反本協議約定的情況下,有權暫?;蚪K止輸液治療服務。對乙方的病情和治療情況進行記錄和存檔,以便后續查閱和跟蹤。2.義務嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規,確保輸液治療服務的質量和安全。向乙方如實告知輸液治療的風險、注意事項等相關信息,并取得乙方的書面同意。按照約定的輸液治療方案為乙方進行治療,不得擅自更改或終止治療。如因特殊情況需要更改或終止治療,應提前通知乙方并說明理由。配備足夠數量、具備相應資質的醫護人員,為乙方提供專業的輸液治療服務。醫護人員應認真履行職責,密切觀察乙方的病情變化,及時處理可能出現的問題。對乙方在輸液治療過程中提出的合理要求,應及時給予回應和解決。如遇緊急情況,應立即采取有效的救治措施,并及時通知乙方家屬或相關聯系人。(二)乙方權利義務1.權利有權了解輸液治療的詳細方案、風險、注意事項等相關信息,并要求甲方作出解釋。在輸液治療過程中,如對治療方案、醫護人員服務等有任何疑問或不滿意的地方,有權向甲方提出詢問和建議。對甲方違反本協議約定或醫療規范的行為,有權拒絕接受治療,并要求甲方承擔相應責任。2.義務如實向甲方告知自己的病情、過敏史、用藥史等相關信息,以便甲方準確診斷和制定治療方案。如因乙方隱瞞或不實告知導致不良后果的,乙方應自行承擔責任。按照約定支付輸液治療費用,不得拖欠或拒付。配合甲方的治療安排,遵守輸液治療過程中的各項規定,如按時到達診所、按照醫囑服藥等。在輸液治療過程中,如出現任何不適或異常情況,應及時告知甲方醫護人員。未經甲方書面同意,不得擅自離開輸液治療場所或中斷治療。如因特殊情況需要離開,應告知甲方并取得同意。三、費用及支付方式1.輸液治療費用乙方應按照甲方規定的收費標準支付輸液治療費用,具體費用明細如下:輸液藥品費用:[藥品名稱及單價]×[藥品數量]=[藥品費用金額]元輸液器材費用:[器材名稱及單價]×[器材數量]=[器材費用金額]元醫護服務費用:[服務單價]×[服務時長]=[服務費用金額]元其他費用(如有):[費用明細]=[費用金額]元總費用共計:[大寫金額]元整(小寫:¥[具體金額]元)2.支付方式乙方應在輸液治療前一次性支付全部費用。支付方式為:[現金/轉賬/其他支付方式]。如乙方選擇轉賬支付,收款賬戶信息如下:開戶銀行:[開戶銀行名稱]賬戶名稱:[賬戶名稱]賬號:[銀行賬號]四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定為乙方提供輸液治療服務,或因甲方醫護人員的過錯導致乙方人身損害或其他不良后果的,甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、營養費等直接損失,以及因違約行為給乙方造成的精神損害撫慰金等間接損失。如甲方擅自更改或終止輸液治療方案,未提前通知乙方并說明理由,導致乙方治療延誤或病情加重的,甲方應承擔全部責任,并按照本協議約定的總費用的[X]%向乙方支付違約金。若甲方醫護人員在輸液治療過程中存在違反醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規的行為,甲方應依法承擔相應的行政責任和民事賠償責任。同時,甲方應積極采取措施進行整改,加強對醫護人員的培訓和管理,避免類似問題再次發生。2.乙方違約責任若乙方未按照約定支付輸液治療費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的,甲方有權暫停或終止輸液治療服務,并要求乙方支付已產生的全部費用及違約金。如乙方違反本協議約定,隱瞞或不實告知病情、過敏史、用藥史等相關信息,導致甲方誤診或治療失誤,乙方應自行承擔全部責任,并賠償甲方因此遭受的一切損失。若乙方擅自離開輸液治療場所或中斷治療,未告知甲方并取得同意,導致治療效果受到影響或出現其他不良后果的,乙方應自行承擔責任。同時,乙方仍需按照本協議約定支付全部輸液治療費用。五、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議,甲乙雙方應首先友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期至乙方輸液治療結束并結清全部費用之日止。2.本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議不一致的,以補充協議為準。
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