陳舊傷聲明協議書?甲方（聲明人）：姓名：__________性別：__________身份證號碼：__________聯系地址：__________聯系電話：__________乙方（相關方）：姓名：__________性別：__________身份證號碼：__________聯系地址：__________聯系電話：__________鑒于甲方存在陳舊傷的情況，為明確雙方的權利義務，避免潛在的法律糾紛，甲乙雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就甲方陳舊傷相關事宜達成如下協議：一、陳舊傷具體情況說明（一）受傷時間及經過甲方陳述其于[具體受傷日期]，在[受傷地點]因[詳細受傷原因]導致身體受傷。受傷后，甲方立即前往[就診醫院名稱]進行治療，經診斷為[具體傷情診斷結果]，并接受了相應的治療措施，包括但不限于[列舉具體治療手段，如手術、藥物治療、康復治療等]。（二）傷情現狀經過一段時間的治療和恢復，目前甲方的陳舊傷仍存在一定程度的不適和功能受限。具體表現為[詳細描述當前陳舊傷的癥狀，如疼痛程度、活動受限情況、對日常生活及工作的影響等]。甲方明確知曉其陳舊傷可能會對自身健康和生活產生長期影響，并對相關風險有充分的認知。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利甲方有權要求乙方按照本協議約定履行相關義務。在符合法律法規規定及本協議約定的情況下，甲方有權獲取與陳舊傷相關的合理協助和信息。2.義務甲方應如實向乙方陳述陳舊傷的真實情況，包括受傷時間、經過、治療過程、現狀及相關病史等信息。甲方保證其所提供的所有信息真實、準確、完整，不存在任何虛假陳述或隱瞞重要事實的情況。若因甲方提供虛假信息導致乙方遭受損失的，甲方應承擔全部賠償責任。甲方應積極配合乙方進行與陳舊傷相關的各項事宜，包括但不限于提供病歷資料、接受檢查、參加協商會議等。甲方應按照本協議約定妥善維護自身健康，遵循醫生的建議進行康復治療和保養。若甲方因自身故意或重大過失導致陳舊傷病情加重或產生其他不良后果的，由甲方自行承擔責任。（二）乙方權利義務1.權利乙方有權要求甲方如實提供陳舊傷的相關信息，并對甲方提供的信息進行核實和審查。在本協議履行過程中，乙方有權根據實際情況要求甲方配合進行必要的調查、評估或鑒定等工作。2.義務乙方應妥善保管甲方提供的與陳舊傷相關的信息和資料，未經甲方書面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法規另有規定或本協議另有約定的除外。根據本協議約定，乙方應為甲方提供必要的協助和支持，包括但不限于協助甲方處理與陳舊傷相關的保險理賠、法律事務咨詢等事宜。乙方應秉持誠實信用原則履行本協議，不得故意損害甲方的合法權益。若乙方違反本協議約定給甲方造成損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。三、關于陳舊傷的告知與通知（一）告知義務甲方應在知曉自身陳舊傷可能對自身或他人產生影響的情況下，及時、主動地向乙方或其他可能受影響的第三方告知陳舊傷的詳細情況。告知內容應包括但不限于受傷時間、經過、現狀、治療情況以及可能存在的風險等信息。（二）通知方式雙方同意，本協議履行過程中涉及的通知事項，應以書面形式進行送達。書面通知可通過以下方式之一進行：1.專人送達：將通知直接交付給對方指定的收件人，并要求收件人簽收確認。2.郵寄送達：通過掛號信、特快專遞等方式將通知郵寄至對方的聯系地址，并保留郵寄憑證。郵寄憑證上應注明通知的主題和內容。3.電子郵件送達：將通知發送至對方指定的電子郵箱，并保留郵件發送記錄。郵件發送記錄應顯示郵件的主題、內容、發送時間以及對方的電子郵箱地址。如一方的聯系地址、聯系電話或電子郵箱等信息發生變更的，應及時以書面形式通知對方。否則，因未及時通知導致通知無法送達的，由變更方承擔相應的不利后果。四、陳舊傷相關費用及責任承擔（一）已發生費用對于甲方因陳舊傷前期治療已經產生的費用，包括但不限于醫療費、護理費、誤工費、住院伙食補助費、營養費等，雙方確認如下：1.甲方提供詳細的費用清單及相關票據，經雙方核對無誤后，對于符合法律法規規定及保險理賠范圍的費用，由甲方自行承擔或按照其已購買的保險進行理賠。2.若甲方存在未購買足額保險或保險理賠不足的情況，導致甲方仍需自行承擔部分費用的，乙方對此不承擔額外的賠償責任，但乙方應根據實際情況給予甲方必要的協助和支持，如提供相關證明文件、協助辦理報銷手續等。（二）后續可能產生的費用及責任1.對于因甲方陳舊傷可能在未來產生的后續治療費用、康復費用、復查費用等，甲方應根據自身實際情況及時進行治療和康復，并自行承擔相應費用。若甲方因經濟困難等原因無法承擔相關費用，可與乙方協商解決，但乙方不承擔法定的墊付義務。2.在甲方陳舊傷后續治療和康復過程中，若因乙方的故意或重大過失行為導致甲方產生額外損失或費用的，乙方應承擔相應的賠償責任。例如，若乙方未按照協議約定提供必要的協助，導致甲方錯過最佳治療時機或產生不必要的費用支出，乙方應負責賠償甲方因此遭受的全部損失。3.甲方應密切關注陳舊傷的病情變化，如發現陳舊傷有加重或出現新的癥狀等情況，應及時就醫并告知乙方。若因甲方未及時就醫導致病情延誤或加重，由此產生的一切后果及費用均由甲方自行承擔。（三）責任限制雙方明確同意，除本協議明確約定由乙方承擔責任的情況外，乙方對甲方陳舊傷所產生的其他任何間接損失、預期利益損失、精神損害賠償等不承擔責任。甲方不得就上述非協議約定范圍內的損失向乙方主張賠償，雙方確認本條款是雙方真實意思表示，不存在任何誤解或顯失公平的情況。五、保密條款雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私及與陳舊傷相關的所有信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向任何第三方披露本協議內容及相關信息。本條款的保密期限為本協議生效之日起[X]年。在保密期限屆滿后，雙方仍應對本協議涉及的保密信息承擔合理的保密義務，直至該等信息不再具有商業價值或成為公開信息為止。若一方違反保密條款，應向對方支付違約金[具體金額]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如損失難以計算的，違約方應按照因違約行為可能給對方帶來的最大利益進行賠償。同時，違約方應承擔因違約行為引發的一切法律責任，包括但不限于停止侵權、消除影響、賠禮道歉等。六、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方違反本協議約定，未如實提供陳舊傷相關信息或故意隱瞞重要事實，乙方有權解除本協議，并要求甲方返還乙方因履行本協議已支付的所有費用（如有），同時甲方應向乙方支付違約金[具體金額]元。如因甲方違約行為給乙方造成其他損失的，甲方應承擔全部賠償責任。2.甲方未按照本協議約定配合乙方進行相關工作或拒絕履行本協議約定義務的，乙方有權要求甲方繼續履行義務，并支付違約金[具體金額]元。若甲方經乙方催告后仍不履行義務，導致本協議無法繼續履行或給乙方造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。（二）乙方違約責任1.若乙方違反本協議約定，未妥善保管甲方提供的信息或向第三方泄露甲方隱私及相關信息，乙方應立即采取措施消除影響，并向甲方支付違約金[具體金額]元。如因乙方違約行為給甲方造成損失的，乙方應承擔全部賠償責任。2.乙方未按照本協議約定為甲方提供必要的協助和支持，導致甲方遭受損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。乙方應在接到甲方通知后的[X]個工作日內，對甲方的損失進行評估并確定賠償金額，并在[X]個工作日內支付賠償款。若乙方逾期支付賠償款的，應按照未支付金額每日[X%]的標準向甲方支付逾期違約金。七、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應繼續履行本協議其他無爭議的條款。八、其他條款（一）協議生效本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。（二）協議變更與補充本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致，并簽訂書面協議。變更或補充協議作為本協議的組成部分，與本協議具有同等法律效力。（三）協議終止1.本協議履行完畢后，雙方的權利義務即告終止。2.若因一方違約導致