留置鼻腸管協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或家屬）：姓名：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因[具體病情及治療需要]，甲方為乙方提供留置鼻腸管服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。一、服務(wù)內(nèi)容（一）留置鼻腸管操作1.甲方依據(jù)乙方的病情及治療需求，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員按照醫(yī)療規(guī)范為乙方實(shí)施留置鼻腸管操作。操作過程中，甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，確保操作安全、規(guī)范、準(zhǔn)確，減少乙方的痛苦與并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.鼻腸管的選擇應(yīng)符合醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，確保其質(zhì)量可靠、型號(hào)合適，能夠滿足乙方的營(yíng)養(yǎng)支持、藥物輸注等治療需要。（二）鼻腸管護(hù)理1.留置期間，甲方應(yīng)安排專業(yè)護(hù)理人員定期對(duì)乙方的鼻腸管進(jìn)行護(hù)理，包括但不限于妥善固定鼻腸管，防止扭曲、受壓、脫落；保持鼻腸管通暢，定期沖洗，避免堵塞；觀察鼻腔及周圍皮膚情況，預(yù)防感染及壓瘡等并發(fā)癥。2.護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注乙方使用鼻腸管過程中的反應(yīng)，如出現(xiàn)不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)向甲方醫(yī)生報(bào)告并采取相應(yīng)措施。（三）鼻腸管維護(hù)與更換1.根據(jù)乙方的治療進(jìn)程及鼻腸管使用情況，甲方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范適時(shí)對(duì)鼻腸管進(jìn)行維護(hù)，如定期檢查鼻腸管的功能狀態(tài)，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整或更換。2.鼻腸管的更換應(yīng)在合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行，更換過程中甲方應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，確保操作安全、順利，減少乙方的不適與感染風(fēng)險(xiǎn)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與病情及治療相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確評(píng)估乙方的狀況并制定合理的留置鼻腸管方案。在乙方不配合留置鼻腸管操作或護(hù)理要求，可能影響治療效果及安全時(shí)，有權(quán)拒絕繼續(xù)提供相關(guān)服務(wù)，并采取相應(yīng)措施確保醫(yī)療安全。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定并執(zhí)行科學(xué)合理的留置鼻腸管操作流程與護(hù)理計(jì)劃，確保服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療安全。配備具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)技能的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行留置鼻腸管操作及護(hù)理工作，并對(duì)醫(yī)護(hù)人員的工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。向乙方及家屬詳細(xì)說明留置鼻腸管的目的、方法、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，取得乙方及家屬的理解與同意，并簽署相關(guān)知情同意書。妥善保管乙方的醫(yī)療資料，不得泄露乙方的隱私信息。在留置鼻腸管期間，密切觀察乙方的病情變化，及時(shí)處理出現(xiàn)的問題，并根據(jù)乙方的病情調(diào)整治療方案。按照國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取服務(wù)費(fèi)用，并向乙方提供費(fèi)用明細(xì)清單。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解留置鼻腸管的相關(guān)信息，包括操作過程、護(hù)理方法、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)等。有權(quán)對(duì)甲方的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)不滿意的地方提出意見和建議。在自身權(quán)益受到侵害時(shí)，有權(quán)依法維護(hù)自己的合法權(quán)益。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與病情及治療相關(guān)的信息，積極配合甲方進(jìn)行留置鼻腸管操作及護(hù)理工作，按照甲方的要求按時(shí)接受治療和檢查。協(xié)助甲方護(hù)理人員做好鼻腸管的固定、保護(hù)等工作，不得擅自拔除或移動(dòng)鼻腸管。如發(fā)現(xiàn)鼻腸管出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方醫(yī)護(hù)人員。按照約定支付服務(wù)費(fèi)用。尊重甲方醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)成果，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，維護(hù)醫(yī)療秩序。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用1.甲方為乙方提供留置鼻腸管服務(wù)的費(fèi)用為人民幣[X]元，此費(fèi)用包含留置鼻腸管操作費(fèi)、鼻腸管材料費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用等與本次留置鼻腸管相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括因乙方病情特殊需要額外增加的檢查、治療費(fèi)用。2.如在留置鼻腸管期間因乙方病情變化需要調(diào)整治療方案或增加服務(wù)項(xiàng)目，導(dǎo)致費(fèi)用增加的，甲方應(yīng)提前告知乙方及家屬，經(jīng)乙方及家屬同意后，按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用另行收取。（二）支付方式乙方應(yīng)在[具體支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)]前，將服務(wù)費(fèi)用一次性支付至甲方指定的賬戶。甲方收到款項(xiàng)后，應(yīng)向乙方出具合法有效的收費(fèi)票據(jù)。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供留置鼻腸管服務(wù)，包括但不限于操作失誤、護(hù)理不當(dāng)?shù)龋瑢?dǎo)致乙方人身損害或病情加重的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接損失以及乙方及家屬因此遭受的精神損害撫慰金。2.若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方隱私信息，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任，并采取措施消除不良影響。3.若甲方未按照國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用或擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，乙方有權(quán)要求甲方退還多收的費(fèi)用，并按照多收費(fèi)用的[X]倍向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停留置鼻腸管服務(wù)，并要求乙方支付全部費(fèi)用及違約金。2.若乙方未如實(shí)提供病情信息或不配合甲方的操作及護(hù)理要求，導(dǎo)致留置鼻腸管無法順利進(jìn)行或出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括但不限于自行承擔(dān)因不配合導(dǎo)致的額外醫(yī)療費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的損失等。3.若乙方擅自拔除或移動(dòng)鼻腸管，甲方有權(quán)重新為乙方留置鼻腸管，并按照本協(xié)議約定收取相應(yīng)費(fèi)用，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的損失。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方鼻腸管拔除或停止使用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。