修水縣中醫醫院

醫療質量管理和持續改進

考核標準

2010年3月

I、科主任科室管理通用考核表...........

目錄頁碼

2、臨床醫疔科室醫療質盤通用考核表.....

2.1,門診醫療質量考核表.............................5.6、護理安全管理質量考核標準.............

2.2、急診（科）醫療旗量考核表......................5.7、專科護理質量考核標準.................

2.3、住院部臨床科室醫療質余考核表..................5.8、重點科室（手術空）質城考核標準

2.4、麻醉科醫療順員考核表...........................5.9、重點科室（急診科）質量考核標準

3、醫技各科室醫療質量通用考核表.....................5.10、重點科室（消海供應中心）質量考核標準

3.1、檢驗科工作質量考核表...........................5.1k門診輸液中心護理匝9號核標準

3.2、輸血科工作質量考核表...........................6、財務科收班科室考核

3.3、病理科工作質量考核表...........................7、醫院后勤科室考核標準

3.4、藥劑科工作質量考核表...........................8、檔案室考核標準

3.5、放射科（CTDR）工作質量考核表................9、職能科室考核..........................

3.6、超聲科、心電圖室工作質量考核表................附件：

4、院感質量考核標準.................................I、湖北省住院病歷質量考核評分標準（2010）

5、護理滅療質量考核.................................2、院長行政查房考核扣分表................

5.1、基礎護理質量考核標準...........................3、綜合滿意度調查表

5.2,危重病人護理班里考核懷準........................

5.3、病區管理護理質量考核標準

5.4,護理文件書寫質量考核標準

5.5、消毒隔崗管理護理質量考核標準

目錄頁碼

1、科主任科室管理通用考核表

考核內容考核方法與扣分標準扣分

1,科室里體觀念注,有明顯不和諧、不團結現象影響正常工作，仔次扣2分.

2、科室業務H持續下滑,未栗取枳極有效措施,每次扣2分.

3、不服從俁院領導工作安排，,次扣3分，不參加慶院加織的各類考核、培訓、授課、會珍等供療活動扣2分.

4、右不公平安桂、分配等現象，每次扣2分.

5,科室上班妃律松敢，不在狀態,每次扣2分。

6、未認真履行科主任職費.通訊不暢,每次扣2分.

7、科室無相應的醫療質量考核記滎.誨次扣2分。

8、科室發生劌紛等同期,科主仆不在現場如織有效解法，傳次扣2分，

1.科室管理

9、定期內未按要求俎織學習、討論等，并有記錄,何次扣2分.

10,不配合各級檢查，每次扣2分.

1K不及時傳達醫院相關精神'曲知、會議內容.籽次扣2分.

12、科室由于態度問期發生醫療刈紛,每次扣2分.

13.科室發生位班人員脫崗、離對等情況.每次扣2分.

it,科主任r?冊管理未落實扣2分.不到位扣1分.

15、科室成員發生違反醫他醫風加收殳索要紅包,回扣、亂開虛假證明等扣2-5分.

16,鋪張浪費，不節約水電紙等用品的一次扣2分

17.經常迸行科內消防、琮合治安等教懺管理，發生火、盜、危險占等不良事件一次扣10分,造成后果另行處罰

18、根據《湖北省二級琮合醫院畀中標準3(2011/fi)做好二級醫院評審復審迎檢工作,因資格不全或工作不到他造成扣分每項拼13分.

1、入、出院診斷符合率￡95%2.平均住院HW13夫3、患者滿意度790%L病床使用率285%5、危近病人搶救成功率N8倡6.治愈好

轉率N85%7、臨床主亶憐斷與矯理診斷符合率36典8、甲級病歷率三90%無內境病歷9、處方書寫合格率395%,麻醉.精神藥品處方合

2、基本醫療技術指標格率100V10、尸檢動員率入院3H確診率395%12、門診診斷與出院診斷符合率N9aM3、急救藥晶完好率I00V.14,開掘成份輸血

比例￡90%15、全血和成份輸血適應癥合格率N9/其他次療技術指標按照湖北省.娘綜合醫院郵審標準執行(2011版).長百統計報表，或

抽樣調表，每項不達標扣2分

2、臨床醫療科室醫療質量通用考核表

考核內容考核方法與扣分標準扣分

考核內容考核方法與扣分標準扣分

1、依冰找業抽衣的病歷中，發現YT無證人員單犯執業或出花園執業，扣2分.

遲到一人扣1分.遲到達半小時扣2分：經查擅離職守扣5分：曠工與擅離職守,另行處

2、認真履行崗位職責，遵守勞動紀律

理.

3、行為段范不嵌胸R好次扣1分，態或不好扣1分、吵架扣2分并另行處理（以病員投訴核實為準）.

4、執行首診負責制.無推透、拒診、1S棄病人查實招5分.情節嚴里報院辦公會討論處講.

5,醫忠溝通.內容應具體寫出：對病人的診斷、影響、治療措

施、方案、病情變化、有創診療、風險處置、變更治療方案、未及時醫患溝通及記錄，每次扣2分，記錄筒單有安全除出扣1分，缺相關知情同意1$扣2

貴重藥品、發生欠費、術前、術中改變術式、麻醉前、輸血分.

前、醫保外藥品、出院注意事項等。

6、醫療技術準入.重大、致殘手術報批未報批扣2分.凡擅自開展新技術、新項目,查實扣5分,另報院辦公會忖論處罰.

血點花抗菌藥、激素，凡無指征使用何項扣1分：抗菌素不合理聯合使用扣1分：選用抗

7、合理用藥

曲藥物不當扣1分。藥品比例屈標按醫院相關文件執行。

杳網當月標歷.凡療以應憐杳未帶杳或者不指證的怡臺項目.衽項扣1分：特旅檢寄未征

8、合理也查

得病員及家屬同意捫1分：查當月CT、X光片.陽性率＜70%分別扣1分.

母閱病歷，無適宜治療計劃扣1分特殊治療未征得病員及家屬同意扣1分；除血上明確

9、合理治療

指征扣1分.

10,查對刷度怔發現一次違規者扣2分,情節嚴更造成重大醫療安全小件扣5分.

11、認真完成門診處方、門診病歷門診處方、門修病歷扣分見門診醫疔般及考核.

12、科內質量管理育科主任手冊記錄,未做刎扣2分，詢問科內成員不了解扣1分.

隨機抽女全院各級醫師對R生管理法律法規及醫疔質址和醫療安全核心制度掌握俏況；

抽魚病區主治醫師和住院醫師各1人,考查其對醫療核心制度的竽報情況,怔人至少考核1

13,醫療琰心IW度知曉情況

項.核心制度1項不了解或葩本不掌報,每人扣2分,掌報不全或有明顯缺陷每人招1

分.

14、“三基三嚴”培訓、考核"基礎理論、基本知識、塞木技能”合格率達100%,1人以上不合格扣5分

考核內容考核方法與扣分標準扣分

病人,股性投訴能在本科內妥善解訣的每次扣i分,投訴到rr為職能辦公室或院泱等，&

解糅、調解能妥善解決的瓶例次扣3分，投訴到政府或上級主汽部門、新網媒體但不構成

15、醫療安全投訴，糾紛

醫療糾紛的扣10分.殍致醫療糾紛的最低扣2加50分并按有關規定進行處罰.醫院內部人

員向外透匏翎紛病案診治相關內容,有煽風點火者情節經證實者捫20分.

16、其他汜律服從施導工作安排，完成各項上級指令性工乍任務,相

不做從安排誨次扣3分,不能完成上級指令性任務扣卜分,不參加學習4?次扣2分,

極參加院科組織的業務及政治學習等.

17.科內投苗專人維護保養并有記錄無專人維護扣4分.維護無記錄扣2分.

18、違反其他醫療制度根據情況的情扣1-5分.

2.1、門診醫療質量考核表

考核內容考核方法與扣分標準扣分

1、門診除特殊假II外，應整持定時開除，不隨意停診、拒診未經批準隨意停診一次扣3分，對直接貨任人另行處理.

2、督促患者出示門診病歷本.現場抽杳，未督促患者出示門診物歷扣2分.

3、認真檢查治療疾病.處理及時、合理.根據病員投訴,違反一例次扣2分,情節嚴重并另行處理

訪機門診抽五，一例未有扣3分，患者不缸臺但梟取合理保護拮逃如

4、門診陰歷書寫率1(X以

世行告知簽字第不扣分.

5、疫情根告準確、及時并行登記報告不及時每例次扣2分，報告內容干j缺陷扣1分,漏報扣5分.

6、n診冬種變記齊全,正確.一項不合格扣1分.

7、門診痛切首頁書號內容：患者姓名、性別、年齡、K族,妗姻狀況、職業、工作單位或

未做到扣1分。

住及、藥物過敏史等項目

8、初診冊歷書寫內容：就診時間、科別、主訴、現病史'既往史、陽性體征、必要的陽性

未做到扣1分.

體行、輔助捺杏結果、診斷及治療良購和醫優簽名

9.復診癰歷書寫內容：就診時間、科別.主訴、病情變化.必罌的體格檢喪，復資的輔助

未做到扣1分.

檜查結果.進一步的診斷治療處理意見和醫你簽名

考核內容考核方法與扣分標準扣分

10、處方一般項目、臨床診斷填寫清1晰、完祭，并與病歷tl我相?致、世者年齡應當填寫

未做到招I分。不合格處方從陽劑科抽立、提供，卜問。

買足年齡斜生兒、饕幼兒與H齡、月齡，必要時要注明體

11.藥品名稱應當使用規瑟的中文名稱書寫.沒有中文名稱的可以使用規蒞的英文名稱書

寫：不得自行編制藥品縮寫名稱酸者使用箱號：書寫藥品名稱、劑SL規格、用法、

未做到扣1分.

要準礴規位,藥品用法可用規他的中文、英文、拉丁文或齊緇寫體書寫,但不得使用“遵

醫囑二“三用”等含糊不清字句.

12、西藥即中成藥可分別開具處方，也可以開具一張處方，每張處方不得越過5件藥品.

未做到扣1分。

中藥飲片應當用獨開具處方

13、一股處方不超過7日質.急診處方不超過3as：對于某些慢性病、老年病或特殊情

未做到扣1分.

況.處方用員適當延長時醫師須在診斷欄注明理由

14,藥品用法用就應按藥品說明廿爆定的常燃用法用京使月，特殊情況鐳照劑量使用時，

應注明原因并再次隹名，使用抗甫藥物處方，臨床診斷出必須雄寫相關感染的診斷.否未做到扣1分。

則，視為未合理應用抗生素，

15、字跡清楚.不得涂改：如衢怪改.應當在停改處簽名并注明日期.未做到扣2分.

16、開具處方后的空白處劃一￡杖戈以示處方完畢；處方朕此按醫院缶案的樣式隹名.it反扣1分，

17.申請單域寫字跡洛姑、項目完整、需檢部位逮點突出、診斷消金合理、急診、危亞患

從醫技科室抽更或提供,不合格扣1分.

者在申請沮左上角應寫上“念！”“危！”標記

18、門診鄴管理質增、檢費服務流程（包括科第工作協調,門診病員的投訴、處理，窗口

協議不力扣1分,流程不合理扣1分。

服務態度以及門診工作任務的完成》

2.2、急診（科）醫療質量考核表

考核內容考核方法與扣分標準扣分

1、皇持急珍24小時應診刎度，實行首診負而對，危相衲人正確及時搶救，不扭絕非急

發現一例次違反規定扣2分,造成嚴或后果者另行處理

論病人教治

2、接受“120,?調度，戒護人員10分鈍內的車出玲不接受調收:扣責任人處5分.山珍遺慢扣2分,造成嚴正后果者另行處

考核內容考核方法與扣分標準扣分

理

3、急救設備器材完好急救設備故隔一次扣2分

4、危重野人收治入院必須有醫護人員護送發現?例未做到扣2分

5、門、急診病歷書可（含院前急救病歷'留觀病歷），處方書寫同門診醫療質砒考核.

6、危近病人搶救成功率380%每降低1MU1分

7、做好樹觀病人的床頭及書面交接班1：作.交接班要共同杳宿一次.并在府觀或門診病

發現一例次未做到扣2分（查記錄或現場詢問病人）

歷上記載

急診手術.入院、特診流程合理。任…流程W20分鐘：急診會診不超過

8、急診工作流程法姥，工作秩序暢通

10分鐘，未達要求扣2分/例次，主要責任科室扣5分。

9、準確、及時進行疫情報告，做好登記報告不及時15例次扣2分.報告內容為缺陷扣1分,漏報扣5分.

10.急診書觀時間睬則上不超過48小時.無特殊除因超時一次扣2分

2.3、住院部臨床科室醫療質量考核表

考核內容考核方法與扣分標準扣分

1.首診負貴制病人仃先就診的科室為首診科室,接診灰加為首診醫（巾.須對病人的初步診執行有映陷，扣2分/例次,產雨里規或引發醫患劌紛者，扣5分，另

蜥、槍杳,治療、搶救等做到迅速、果斷、正確報院辦公會討論處罰

2.三級快好i查房制（凡新人病人48小時內要育主治醫如查房：1冏以內及疔主任或副主任

有病程記錄,每發現少查房1次扣2分（詢問病人了解住院醫師遂視

醫師以上有房.病危病人每天.病市病人48小時內,病情糧定病人7天內必須有上級醫郎吉

病人的情況J內容不合要求扣1分,未審簽扣1分

房）

執行有蚊密，扣1分/例次；產版①現或5發醫患糾紛者，扣10分，

3、分級護理制度根據病情正礴下達醫唯，執行分級護理

月報院辦公會討論處罰

4、疑難'危里M人討論診斷困雄療效不佳的病人應在1周內進行疑碓病例討論每少一次扣2分

5、死亡討論死亡病例要求一周內討論：特殊病例、有醫療爭議的病例應及時討論.每少?例記N登記扣2分：討論內容記錄不完善扣1分.

考核內容考核方法與扣分標準扣分

6、危田病人搶救搶救應及時、措施疔效、記錄完整；掄救藥品、器材專人保管，定位放搶投程序、記錄不完善扣2分：搶救藥品及器材管理不到也扣2分：

K.定址貯存，及時補充搶救不及時扣10分

7.接會修通知后24小時內必很完成會診.急會診10分鐘內到位.會診醫川i原則上應具備上未及時扣1i”次.（晚上的急會診,值班醫師必要時請示二線值班醫

治醫加以上資歷師.完成會診）.未完成扣10分/次

8、手術1有創操作〉分級管理嚴格按照醫院制定的手術皴別、準入管理、執業醫酊手術授

凡Hi反規定，扣5分/例次，嚴爪者扣20分/例次，井另行處理

權注理及手術分類細則等開展工作

9、術前討論內容包括術前準備、手術指征、擬實情手術方案、可能出現的意外及防泡措地

能術前討論而無術的討論及記錄.扣5分,內容不完善扣1分/例次

等

10、擇期F術術前平均住院HW3天.急診手術及時處理每姆過1天，扣1分.未達到要求扣5分

非手術者書￡的手術記錄捫5分.無記錄扣10分.并另行處理.記錄

11、手術沱錄由手術者書寫.于手術后及時（24小時內）完成內容不完善（如患者姓名住院號、手術時間、沙斯.名稱等）扣2分/

例次.

12、無嚴依術后并發癥與一般性失誤發現一例扣5分；術中一般性失誤一例扣5分；嚴布失誤先扣10分

13、無菌手術切口甲級羽合率今97%杳統計報表,每降低IMII1分

14.無菌F術切口感染率W0.5%克統計報表,每上升0.5%,扣1分

15、過對制度嚴格執行笠對制度，無論口接成間接用于病人的各種治療、檢餞.發現一例不到位扣1分，情“嚴而留下俁療安全降去者扣2分.

16、病〃j"寫首次病程錄《入院8小時內），搶救記錄（6小時內）、會診記錄、輔助檢告首次病程記求.搶救記錄未在規定時間內完成.扣5分/例次,病程記

結果分析等病程記錄應在規定時間內完成.錄未完成,扣1分/例次.其他應記錄未完成扣1分/例次.

17.病歷白檔及時.出院后10天內打檔,次月6號的全部打檔.不及時打檔扣2分/份.數據由病案室提佻.

執行有缺陷,扣2分/例次；未執行扣10分（急診輸血除外），并按醫

18、臨床出血嚴格掌握榆血適應癥，完善手續中報（一次用血超過2000n）履行報批手續）

院規定另行叁現。

19、次取制度下達與執行必須是本院具符注冊執業資格富，巾或護士執行匡喉制度有缺陷，扣2分/例次

20、入院.出院、轉科、轉院嚴格掌握執行相關制度或稗序發現?例違反規定扣2分

考核內容考核方法與扣分標準扣分

一張輔助依查單.申請單不符要求捫1分.（缺陷申請單數據由醫技科

21,存衿牝蟲、桶助檢直中語單書寫規范.不缺項

室提供或抽杳發現）

22,輔助渝查結果應及時記錄、分析及相應的處理意見每發現一次姓規.扣1分

23、執行醫療技術規范及操作靠現每發現一例過規.扣2分

24、交（表）班記錄交班內容應有新入院、手術、特殊檢簧（治療）、的雨和潛在陷患病人

交接班記錄戶容不完善，發現一例域陷扣1分，無記錄扣3分.

的病情和處理事項

2.4、麻醉科醫療質量考核表

考核內容考核方法與扣分標準扣分

K監督執行手術分撥管理制度未執行，母發現一例扣5分

2.嚴格執行無菌操作抽行麻醉操作無前技術情況，違反者一例扣1分

3、麻醉藥品專人負責、保管.專柜存放、專用悵冊,低物相符一項未做到扣2分

4、手術前、后訪視病人.要有訪視記錄加吉病人病歷,一項未做到扣2分

5、有麻那同意書并簽名油倉病人病歷,無麻醉同意書捫5分

6、按要求認表娘寫好麻醉記錄麻醉記錄有-微缺陷扣2分，重要缺陷扣5分，無麻解記錄扣20分.

7.麻醉中.麻醉師堅守工作肉位認真仔細觀察葩人發現一人次來做到者扣5分

8、各科搶救病人需械醉科參加時（如氣管插管）必須及M到位（10

以科室投訴后核實.未做到者一例扣10分

分神內）

9、嚴格按照《衛生部臨床輸血指南》規定輸血偷血指征未符合要求的扣2分/例次

考核內容考核方法與扣分標準扣分

10、積極參與疑難、危重病人的術前討論征求臨床醫生意見,根據反像意見處理.

3、醫技各科室醫療質量通用考核表

考核內容考核方法與扣分標準扣分

】、依法執業發現行不具備獨立執業的人屬或由徒困執業，扣2分，另報院辦公會討論處罰，

2、認其履行崗位職貢,遵守勞動紀律遲到一人扣1分.遲到達半小時拉2?：經查報痹職守扣5分：丁工與擅離職守,另行處理.

3、行為規范以病員投訴核實為準，態度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行處理，

4.執行首診負資制.無推諉、拒診、遺棄病人查實扣5分.情節嚴型報院辦公會討金處罰

5、盛息溝通尊田思齊權利未做到扣5分

6、醫疔技術準入凡擅自開展新技術、新項目，查實扣10分，另報院辦公會討論處罰

7、查對IW度捋發現?次違規者扣10分

8、科內戰投未做到扣5分

9、“三基三產”培訓、考核“基礎理論、基本如雙、基本技能“合格率達1恪,1人以上不合格扣10分

10,Eg療安全小差錨一次扣5分；術大革錨扣10分，長療方故另行處理

11、康反其他國療制度根據情況的情扣1-5分.

12,其他紀律服從領導工作安排,完成各項上級指令性工作任務.

不服從安排每次扣3分.不能完成上毅指令性任務扣6分,不參加學習每次扣2分.

枳極參加院科如織的業務及政治學習笄.

病人一般性投訴能在本科內妥善解決的每次扣1分，投訴到有■美聯能辦公室或院領S,經解

13、醫療安全投訴，糾紛祥、道程能妥善解決的儲例次扣3分，投訴到政府或上級主管部門、新聞媒體但不構成覆療糾

的的扣）0分.導致醫疔糾紛的城低知20-50分并按有關規定進行處罰.醫院內都人艮向外透

考核內容考核方法與扣分標準扣分

需糾紛病案診治相關內容，右煽風點乂者侍節經證實者扣20分，

14、科內先備專人維護保養并有記錄無專人維護扣4分,椎護無記錄扣2分.

3.1、檢驗科工作質量考核表

考核內容考核方法與扣分標準扣分

1、各空建立操作程序（SOP文件）抽式操作，不符每次扣2分.無SOP文件扣5分/項

2.各室堅持仔口室內防控,繪制室內痂控圖抽查每日質挖記錄.每缺1次扣1分

3、儀器校準及保養維護。不同儀器間有對比試驗且有"記錄缺相關記錄，何缺1次扣1分

4、實股室生物女全管理行制度并按制度執行，發現由觀一人次扣1分

5、建立投加處理程序未做到扣2分.

6、所用試劑做到專人找貨保管，專用帳冊、悵物相符一項未做到扣1分

7.各種化驗單必須雙簽,報告單整齊.清潔.無播項*漏項，舞名清楚,報告革力專無雙簽，誤報或延遲報告延誤診治苕一例扣5分,靖漏項若一例扣2分.簽

人審查名不清,扣1分/例.報告單無專人審杳扣5分/次

8、氫會匕化驗必須及時檢查，將結果電話通知送檢科室根據舉報、投訴，發現例扣2分，情節嚴理者另行處理

9、各項槍花標本執行簽收制度，不得丟失標本未執行簽收制度扣5分，無失標本一例扣3分

10、參加格床檢驗中心開展的空間質控，應達到或高「?全省平均水平未達到省撥水平扣10分

考核內容考核方法與扣分標準扣分

”、按《醫療廢物法理條例3,各種檢驗污物，嚴格消忐埼處理未做到扣5分

12、危急詢報告制度根據舉報、投訴，資記錄，違反一例扣2分

3.2、輸血科工作質量考核表

考核內容考核方法與扣分標準扣分

1、嚴格執行《臨床輸血技術規范》違反則姆項扣1分

2、血液入庫、核對、儲血、發血登記內容符合規范要求登記不完善的,每缺1項扣1分

3.按A、H.0、AB血型珞全虹、血液成份分別儲存于血件專用冰粕不向層內.并有明

達不到規定要求的.每發現一次扣2分

顯標識

4、血庫波籍每周消毒一次，作細苗培養每月一次并有記錄達不刎規定要求的，母發現一次扣2分

5、監督檢血申請單內容均寫完整給內容坨寫不全的申請單隕血,每發現一張扣1分

6、指導監床科學合理用血，有信息反馀及處理記錄有信息反饋，但無記錄，鼻發現一次扣0.5分

7、保證急診用血不能保證（排除客觀因索）顰次扣1分

8、建立輸血不良反應及輸血感染疾病的登記報告和調近處理制度并落耍未建立制度，扣5分.無登記記錄本,扣3分.有情況無記錄怨次捫1分

9、儲存！一用冰箱每H四次測址記錄，不得存放血液以外的物品未做到不記分

岫查m液入庫、儲與、發放、報廢記錄,加袋問收I2記等記錄.無記錄不得

10,各種加液管理制度、執行記泉

分

11、保持空內清潔衛生未做刎每次扣2分

3.3、病理科工作質量考核表

考核內容考核方法與扣分標準扣分

1、嚴格執行各種標本交接制度