醫療質量和醫療安全核心制度

一、首診醫師負責制度

（一）凡來我院就診的病人，首診醫師必須及時賦予診斷和治

療。

（一）首診醫師要認真問詢病史和體格檢查。并作好規范的病史記

錄。診斷不明確的應首先請本科上級醫師會診。

（三）涉及兩科或者兩科以上疑難病例，由首診醫師書寫病歷，并

邀請有關醫師共同商議處理。如不能取得一致意見，由科主任商議解

決，

必要時報告醫務科協調解決。

（四）涉及兩科或者兩科以上的危重搶救病例，由首診科室負責組織

槍救，被邀科室的醫師必須隨喊隨到，不得以任何借口推委。

（五）對收住院的病人，不得因無床或者專業處理艱難等原因拒收病

人。

（六）首診科室和醫師應尊重門診和急診科收住病人的調配，病人

收治有不當之處，應在診治后提出意見。若平診病人收錯科別或者專

業組，即將與相關科室聯系，收入應收科室，不能讓病人自行去他

科，

病例由應收科室書寫。

（七）若遇燒傷、車禍和其它意外傷害大批傷病員時，由首診醫師

負責通知醫務科，請示院領導進行有效的組織安排，指揮搶救工作。

（八）限于技術和設備原因，對不能解決的危重、緊急傷病員，要

賦予緊急處理，待聯系好轉院單位后冉轉院，確保路上安全，并報請

醫務科協助解決。

二、查房制度

（一）總要求：

L查房的主要目的是解決醫療問題，保證醫療質量，提高醫護人

員的基礎理論和診療水平，查房時間必須得到充分保證，不能以任何

借口沖擠查房時間。

2.科主任和主治醫師查房前，由住院醫師指導實習醫師準備資

料，報告病史，并提出主要需解決的問題。

3.主任查房，主治醫師查房時應作必要的病情分析，并對診療方

案下達指示。

4.上級醫師的查房意見和決定，由下級醫師記錄在病程記錄

中。

5,對危重病人，主治醫師及住院醫師應隨時進行觀察，了解病情

變化，必要

時請示主任作必要處理。

6.科主任每周五大查房，指導和檢查本科疑難危重病人的診斷及

治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫師對所管病人情況的了解及化驗報

告的分析等。

7.院領導及醫務科定期或者不定期參加各科室查房，檢查了解病

人

治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。

（二）三級醫師查房制度：

1.科主任、主任級醫師查房：每日上午1次，應由主治醫師、住

院醫師、實習醫師及有關人員參加。查房內容：重點解決疑難病例；

審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢

查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理意

見，提出改進措施；進行必要的教學工作；檢查關鍵性醫療制度的執

行情況。

2.主治醫師查房：每日上午一次，應有住院醫師、實習醫師參加。

查房內容：要求對所管病人進行系統查房，對新入院、重危、診斷未

明，治療效果不好的病員進行重點檢查和討論，聽取醫師和護師的反

映，傾聽病人家屬的陳述；檢查病歷并糾正其錯誤記錄；了解病員情

況變化并征求對飲食生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決

定出院、轉科問題。

3.住院醫師查房：每日至少二次查房，主治醫師查房前帶領實習

醫師子細問詢和檢查所管的病人。重點巡視重危、疑難、待診斷、新

入院、術后病員；下午重點巡視重危、手術后病人，檢查當天醫囑執

行情況，檢查化驗報告單并開寫次晨特殊檢查的醫囑；主動征求患者

及家屬對醫療，護理生活等方面的意見，耐心解釋。

(三)科主任查房程序：

1.查房程序：

(1)查房前住院(實習)醫師先查所管病床。

(2)主治醫師重點查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床，

查房根據實際情況可簡可繁。

⑶常規帶病歷牌查房。

(4)外科：首先查看當日準備手術的病人，包括術前檢查、定位、

診斷等。查房時應先查危重、疑難病人及新病人。

2.查房內容：

（1）新入院病人：

①住院（實習）醫師匯報病史或者病情變化，目前診治情況以及進

步處理意見。

②主治醫師查閱病歷，復核病史及體征并進行現場指導并示范

（如規范的體格檢查方法等）。

③高度概括病史，如新病人的病史體在及診斷依據，并指出匯報

中的對與錯，結合病人對下級醫生的診斷、處理表態并講明理由。

④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及

依據、輔查及預測分析工

⑤有針對性涉及新知識、新技術。全面診斷，必要時全面檢

查。

（2）已被查過房的病人：

①住院（實習）醫師匯報評價目前癥狀、體征及化驗結果，提出進

一步診療意見，了解下級醫師對該疾病該病人病情掌握的情況。

②主治醫師對入院后診治經過及目前存在的問題進行總結，對前

次查房診斷及處理的修正。

③主治醫師查房時應對上一次查房意見執行情況，檢查項FI進行

復核，分析結果，提出進一步檢查的原因。

④對危重疑難病例，應重點提出目前緊急處理措施。

（3）查房方法：

①注意誘導啟示式查房，發揮下級醫師、學生的主觀能動性。

②注意醫學模式的轉變，對患者及家屬態度溫和，通過醫患感情

交流減輕患者的恐怖感和焦慮心理。

③使用規范語言并注意語言藝術性。

（四）查房紀律：

查房時關閉通訊工具，上級醫生查房時，本組住院（進修）、實習

醫生不得無故缺席、遲到早退或者中途隨意離開，應注意查房秩序和

個

人儀表。

三、分級護理制度

第一章總則

第一條為加強醫院臨床護理工作，規范臨床分級護理及

護理服務內涵，保證護理質量，保障患者安全，制定本指導原則。

第二條分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患

者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為

四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

第三條本指導原則合用于各級綜合醫院。?？漆t院、中醫

醫院和其他類別醫療機構參照本指導原則執行。

第四條醫院臨床護士根據患者的護理級別和醫師制訂

的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。

第五條醫院應當根據本指導原則，結合實際制定并落實

醫院分級護理的規章制度、護理規范和工作標準，保障患者安全，提

高護理質量。

第六條各級衛生行政部門應當加強醫院護理質量管理，

規范醫院的分級護理工作，對轄區內醫院護理工作進行指導和檢查，

保證護理質量和醫療安全。

第二章分級護理原則

第七條確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自

理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

第八條具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護

理：

（一）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患

者；

（二）重癥監護患者；

（三）各種復雜或者大手術后的患者；

（四）嚴重創傷或者大面積燒傷的患者；

（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

（六）實施連續性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴密監護

生命體征的患者二

（七）其他有生命危（wei）險，需要嚴密監護生命體征的患

者。第九條具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護

理：

（一）病情趨向穩定的重癥患者；

（二）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;

（三）生活徹底不能自理且病情不穩定的患者；

（四）生活部份自理，病情隨時可能發生變化的患者。

第十條具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護

理：

（一）病情穩定，仍需臥床的患者；

（二）生活部份自理的患者。

第H^一條具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護

理：

（一）生活徹底自理且病情穩定的患者；

（二）生活徹底自理且處于康復期的息者。

第三章分級護理要點

第十二條護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并

根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理

工作。

護士實施的護理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（二）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者

的反應；

（三）根據患者病情和生活自理能力提供照應和匡助；

（四）提供護理相關的健康指導。

第十三條對特級護理患者的護理包括以下要點：

（一）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征;

（二）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施;

（三）根據醫囑，準確測量出入量；

（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口

腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（五）保持患者的舒適和功能體位：

（六）實施床旁交接班。

第十四條對一級護理患者的護理包括以下要點：

（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口

腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（五）提供護理相關的健康指導。

第十五條對二級護理患者的護理包括以下要點：

（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

（五）提供護理相關的健康指導。

第十六條對三級護理患者的護理包括以下要點：

（一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）提供護理相關的健康指導。

第十七條護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者

病情變化，應當及時與醫師溝通。

第四章質量管理

第十八條醫院應當建立健全各項護理規章制度、護士崗

位職責和行為規范，嚴格遵守執行護理技術操作規范、疾病護理常規，

保證護理服務質量。

第十九條醫院應當及時調查了解患者、家屬對護理工作

的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。

第二十條醫院應當加強對護理不良事件的報告，及時調

查分析，防范不良事件的發生，促進護理質量持續改進。

第二十一條省級衛生行政部門可以委托省級護理質量控

制中心，對轄區內醫院的護理工作進行質量評估與檢查指導。

第五章附則

第二十二條本指導原則自2022年7月1日施行。

四、疑難病例討論制度

1.各臨床科室每月至少一次疑難病例討論會。

2.對診斷不明，治療艱難或者典型病例，由主治醫師提交全病室

醫生進行討論，必要時可提交大內科、大外科或者請有關專科進行

聯合討

論。

3.討論時由主管醫帥或者實習醫帥準備資料匯報。由科主任主持,

并要求其它醫師充分發言，科主任總結。

4.記錄要求：

（1）記錄格式為：

討論時間：年月日

主持

人：

出席人員：

患者姓

名：

性別：

年齡：負責住院醫

師：

負責主治醫師：討論目的：

明確診斷、提出治疔方案。

挨次記錄發言人姓名、職稱、內容（至少三人以上）。

總結意見：經討論明確的主要問題、治療措施。

⑵記錄在專門的疑難病例討論本中。

五、死亡病例討論制度

1.凡死亡病例（包括拋卻搶救病例）均應進行討論。

2.普通應在死亡一周內召開，特殊病例應及時討論，廣解病例討

論不遲于四周。

3,死亡病例討論由科主任主持，討論目的，明確死因。從診斷、

治療、護理等方面認真吸取經驗教訓。

4.死亡病例由主管醫師及實習醫師準備資料、報告病歷并規范記

錄。

5.記錄要求：

（1）死亡病例討論木（原始記錄）記錄格

式：年月日

死亡病員姓名、性別、年齡、住院號。入院診斷、死亡診斷、

死亡時間。負責住院醫師、主治醫師主持人姓名、職務、

職稱。參加人員姓名、職務、職稱。

挨次記錄發言人姓名、職務、職稱（至少三人以上）。

死亡病例討論總結意見、經驗、教訓。

（2）將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。

六、危重病人搶救報告制度

（一）危重病人搶救工作由主治醫師、科主任和護士長組織，井電

話或者書面向醫務科報告，必要時院領導參加指揮，所有參加搶救人

員

要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協作，積極搶救病人。

（二）搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應及時請

示和邀請有關科室會診予以解決。

（三）醫生護士要密切合作，口頭醫囑護士應復述一遍，核對無誤

后方可執行。

（四）做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄

執行時間。經搶救無效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時、準

確、完整地書寫好搶救記錄，留醫務科存檔備案。

（五）新入院或者病情突變的危重病人，應及時通知醫務科或者總值

班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。

七、會診制度

（一）院內會診：

L凡遇疑難病例應及時申請會診。緊急會診可直接電話聯系，所

有會診均按急會診處理，后補會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。

普通會診10分鐘以內到位。

2.會診應由經治醫師提出，科主任簽字允許。被邀請會診醫生由

科主任或者相應專業最高職稱醫師擔任，值班時間可由主治醫師以上

擔

任，會診時邀請方應有科主任和經治醫師陪同會診。

3.全院大會診：由科主任提出，經醫務科允許并確定會診時間，

通知有關人員參加，被邀請人員由主治醫師職稱以上人員擔任，在會

診前一天將病史摘要送交被邀請科室。院內會診由申請科室主任主

持，醫務科派人參加。

（二）院外會診：

L本院一時不能解決的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同

意并聯系。（1）急診：通過電話聯系，及時請會診。

（2）平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介

紹交醫務科寄發有關單位，確定會診時間。

2.由申請科室負責接待會診醫師，提供病歷資料。院外會診應由

科主任、經治醫師陪同，會診由申請科室主任主持。

3?未經醫務科允許，主管院長批準，醫師不得擅自邀請外院醫師

會診。

4.在診療過程中，根據患者的病情需要或者患者要求等原因，需

要邀請外院醫師會診時，主管醫師應當向患者說明會診費用等情況，

征得患者允許后，由科主任報醫務科允許，主管院長批準。當患者不

具備徹底民事行為能力時，應征得其近親屬或者監護人允許。

5.邀請會診的科室需向醫務科提供擬會診患者的資料，內容包括

擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務、

會診的目的、理由、時間和費用等情況，由醫務科向會診醫療機構發

出書面會診邀請函或者用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。

6.有下列情況之一的，醫師不得提出會診邀請：

(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應資質的。

(2)我院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫療安

全保障的。

(3)會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的。

(4)省級衛生行政部門規定的其他情形。

(三)外出會診：

1.未經醫務科批準，醫師不得擅自外出會診。

2.醫務科接到會診邀請后，在不影響我院正常業務工作和醫療安

全的前提下，及時安排醫師外出會診。會診影響我院正常業務工作但

存在特殊需要的情況下，經院長批準后，方可派出會診。

3.有下列情形之一的，醫務科不得派出醫師外出會診：

(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質的。

(2)會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的。

(3)邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件的。

(4)省級衛生行政部門規定的其他情形。

4.醫師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患

者，完成相應的會診工作，并按照規定書寫醫療文書。

(四)關于會診的注意事項：

1.凡會診、轉粉均應書寫會診申請單，緊急會診時可會診后補

寫。

2.會診醫生會診時必須查閱被會診人的詳細原始資料，包括輔助

檢查單和必要的X光片等。

3.疑難、危重、預后不良或者有醫療糾紛傾向的病例，耍及時組

織

會診。

4.?？萍膊≡瓌t上專科治療，必要時轉入?？浦委?。

八、手術分級制度

(-)手術分級管理：

1.低年資住院醫師(本科畢業后工作三年、?？乒ぷ魑迥?、醫士

工作七年)可擔任一類手術的術者、二類手術的第一助手。

2.高年資住院醫師可擔任二類手術的術者，一部份三類手術的第

一助手。

3.主治醫師可擔任三類手術的術者及指導住院醫師進行一、二類

手術。

4.正、副主任醫師、科主任擔任四類手術的術者，并指導主治醫

師進行三、四類手術。

（二）手術審批：

1.急診、普通小手術寫術前小結，由主治醫師以上職稱醫師審批

簽字。

2.凡中型手術或者復雜手術均需進行術前討論。擇期手術必須由

科

主任審批簽字。

3.大型疑難復雜、致殘、新開展手術，危（wei）險性較大手術,

診斷未確定的探查手術應進行全科術前討論，此類手術由科主任審

批簽字。致殘、器官摘除手術必須報醫務科備案。新開展手術，重

大手術報分

管院長批準。

4,術前未完成檢查及手術審批手續不符合要求時，不得手術，麻

醉科有權拒絕接收手術通知單。

5.凡70歲以上的病員手術，必須有內科、麻醉科或者相關科室

會

診意見，由科主任審核簽字。

6.凡病員合并內科或者其它科室疾病，必須要有相關科室會診

意

見，由科主任審核簽字。

手術分類：

1.一類手術：普通常規中、小手術。

2.二類手術：中度難度較大的手術。

3.三類手術：難度比較大的手術。

4.四類手術：重大手術、新開展的手術。

九、術前討論制度

1.凡中、重大、疑難及新開展的手術必須進行術前討論。

2.由科主任或者專業組負責人主持，副主任醫師、主治醫師、手

術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請院內、

外

會診。

3.討論要求：制定手術方案，提出術中及術后可能發生的意外及

并發癥，后遺癥及防范措施，術后觀察事項，護理要求，必須向家屬

交待清晰。

4.討論情況由經管住院醫師記錄于病程錄中。

5.小型和急診手術作術前小結即可。

十、查對制度

（一）臨床科室

1.開醫囑、處方或者進行治疔時。

2.執行醫囑時要進行〃三查七對〃：擺藥后查；服藥注射處置前

查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃

度、時間、用法。

3.清點藥品和使用藥品前"要檢查質量、標簽，失效期和批號，

如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意問詢有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經

過反復核對，靜脈藥給藥要注意有無變質，瓶口有無松動裂縫，給多

種藥物時，要注意配伍禁忌。

5.輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀

察，保證安全。

（二）手術室

1.接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、

術前用藥。

2.手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用

藥。

3.凡進行體腔或者深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷

料

和器械。（三）藥房

L配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2.發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符，

查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符，查對藥品有無變質，是否超過

有效期，查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項。

（四）血庫

1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要〃雙查雙簽〃一人工

作時要重做一次。

2.發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、

交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

（五）檢驗科

L采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2.收標本時，查對科別、姓名、性別、床號、標本數量和質量。

3.檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。

4.檢驗后，查對目的、結果。

5.發報告時，瓷對科別、病房。

（六）放射科

1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、

角度。

2.治療時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。

3.發報告時，查對科別、病房、姓名、片號、部位、檢查目的。

（七）供應室

1.準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2.發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3.收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

（八）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等）

1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3.發報告時查對科別、姓名、病房、檢查部位。其他科室亦應

根據上述要求，制定本科工作的查對制度c

十一、病歷書寫規范與管理制度

（一）普通要求：

1.病歷記錄一律用鋼筆藍黑墨水或者碳素墨水書寫。

2.按規定格式書寫。

3.書寫內容力求詳細、系統、全面、可靠、重點突出、主次分明。

4.語言簡煉、準確，記錄必須用醫學術語。

5.字體端正，標點符號、簡化字必須以〃文字改革委員會〃所公

布的標準簡化正確字為準，不得杜撰。

6.不得隨意涂改或者剪貼，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一

頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫師批改要用紅墨水并簽名

以示

負責，一頁批改三處以上需重寫。

7.每次記錄后醫生必須清晰簽署全名于右下方（無處方權醫師、

實習醫師、進修醫師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽

名）。

8.各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間應準確到分鐘。日

期一律按年/月/日順序，時間統一以AM/PM/N/MN記時，記錄時第一

行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名、住

院號、頁數、再次住院病人填寫原住院號。

9.病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術名稱一律用“國際疾病

分類〃第九版（IcD—9）所訂為準，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名

的病名可用原文。藥名可用拉丁文或者原文。

（二）病案完成時間的要求：

1.住院病歷及入院記錄于入院后24小時內能完成，急癥危重癥

6-12小時內完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細的病程

記錄，待病情許可后完成。

2.轉科記錄于轉科前完成。轉入記錄24小時內完成。

3.手術前小結最遲在術前一日完成。手術記錄于手術后24小時

內完成。術后病程記錄在手術后即刻完成。

4.死亡記錄于死亡后24小時內完成。

（三）具體要求：

1.門診病歷（含日志）書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、

年齡、婚否、職業、籍貫、工作單位、住址、發病日期等項目填寫完

整。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷

或者初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。

2.間隔時間過久或者與前次不同病種的復診病員，普通都應與初

診

病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。

3,每次診察，應填寫日期，急診應加填時間。

4.請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填

寫清晰。

5.邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和

處理意見并簽全名。

6.門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽住院卡并在病歷上

寫明病情和初步診斷。

7.門診醫師對轉診病員應負責寫轉診病歷摘要。

（四）住院病歷書寫要求：

1.新入院病員必須填寫一份完整入院記錄，內容包括姓名、性別

等普通項目共十三項、主訴、現病史、既往史、家族史、個人史、生

活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、初

步診斷、診療計劃等，由醫師書寫并簽名。

2,使用表格病歷科室，要求項目齊全，有項必填。

3.住院病歷由實習生書寫的，經住院醫生審閱并簽名，做必要的

補充修改，住院醫師另寫入院記錄。新畢業醫師在見習期內完成十份

住院病歷后，由科主任審核報醫務科審批，允許后方可書寫入院記錄，

主治醫師應審查修正并簽名。

4.再次入院者應寫再次入院病歷。

5.病員入院后，首次病程記錄必須于8小時內完成并進行擬診分

析。

6.病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫師對病

情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時，要記明

施行方法和時間。病程記錄普通病人2-3天記一次；危重病人至少每

天一次，病情變化時，隨時記錄；長期住院病情穩定的病人，每周記

兩次，每月記一次階段小結；新入院病人前三天和手術病人術后前三

天每天有一次病程記錄；新入院病人48小時內須有上級醫生查房記

錄。

7.科內或者全院性會診及疑難病例的討論，應做詳細記錄。請他

科

會診由會診醫師填寫會診記錄并簽名。

8.手術病人的術前準備，術前討論，手術記錄，麻醉記錄，術后

總結，均應詳細記入病程記錄內或者另附手術記錄單。

9.凡移交病員均由交班醫師做好交班小結，記入病程記錄內，階

段小結由經治醫師負責記入病程記錄。

10.凡決定轉科、轉診或者轉院的病員，經治醫師必須書寫較為

詳細的轉診、轉科或者轉院記錄，主治醫師審查簽名，轉院記錄最

后由科

主任審查簽字。

11.各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或者診斷證

明

書亦應附于病歷專頁上。

12.出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄內容包括病歷

摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程，出院時情況，

出院后處理方法和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。

死亡記錄除記載病歷摘要，治療經過外，應記載搶救措施、死亡原因，

由經治醫師書寫，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的

病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細的記錄。

13.病人入院時，主管醫生必須即將簽署離院責任書，授權委托

書等相關文件，問詢病人聯系電話并記錄于病歷中。

14.病人出院時，必須即將填寫出院證，一式二份，醫保病人一

式三份，主治醫師或者科主任簽字，病人或者代理人簽字，病人一份,

另

一份留病歷存檔。

十二、交接班制度

（一）在非正常工作時間及節假日，各科應安排值班醫師和二線值

班醫師。

（二）各科各班醫師在下班前應將危重病員、新病員、手術病員及

其它特殊情況記入交班本。

（三）值班醫師應按規定的作息時間準時到崗進行交接班，交接班

時應巡視病室，特別對危重病人應作好床旁交接班。

（四）值班醫生負責各項暫時醫療工作和病員暫時情況的處埋，對

新入院病人及時完成病歷書寫并賦予必要的醫療處置，對危重病人應

作好病程記錄和搶救措施記錄。

（五）值班醫師要主動巡視病房，特別對新病人和危重病人應子細

觀察病情變化，在值班護士和病人家屬報告時.，應即將前往視診。

（六）值班醫師遇有疑難問題，應及時請示上級醫師處理。

（七）值班時間內不得閱讀非專業書籍和從事與工作無關的事情，

不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫師暫時離開科室，應向護士說明

去向，并應盡快返回崗位。

（八）夜間值班醫師必須在值班室留宿。若無特殊情況，午夜12

點后可在值班室歇息。臨睡前要全面巡視病房，對新病人和危重病人

要作好醫護交接班，次晨7:30分前必須起床再巡視病房，并做好危

重病人、新病人、術后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接

班準備。

（九）交班時，值班醫師應將病人情況，重點向主治醫師和主任醫

師報告，并向經治醫師交清危重病人及尚待處理的工作。

十三、醫療技術準入制度

隨著醫療技術與醫療儀器的不斷進步和更新，臨床各科室應用了

大量的新技術并開展多種新業務。為規范院內醫療新技術、新業務準

入管理，醫務科以醫院總體新技術、新業務準入管理制度為基礎，組

織成立了醫療新技術、新業務準入管理領導小組、制定小組各級人員

職責。對醫療新技術、新業務的開展、應用及推廣實施科學、有效的

管理。

一、醫療新技術、新業務的認定

凡是近期在國內外醫學領域具有發展趨勢、在院內尚未開展和未

使用的臨床醫療新手段被認定為醫療新技術、新業務。

二、醫療新技術、新業務準入的必備條件

1、擬開展的新技術、新業務項目應符合國家的相關法律法規和

各項規章制度。

2、擬開展的新技術、新業務項目應具有先進性、科學性、有效

性、安全性、效益性。

3、擬開展的新技術、新業務項目所使用的各種醫療儀器設備必

須具有《醫療儀器生產企業許可證》、《醫療儀器經營企業許可證》、

《醫療儀器產品注冊證》和產品合格證，并提交加蓋本企業印章的復

印件存檔備查，使用資質證件不全的醫療儀器不得在新項目中使

用。

4、擬開展的新技術、新業務項目所使用的各種藥品須有《藥品

生產許可證》、《藥品經營許可證》和產品合格證，進口藥品須有《進

口許可證》，并提交加蓋本企業印章的復印件存檔備查，使用資質證

件不全的藥品不得在新項目中使用。

5、擬開展的新技術、新業務項目不得違背倫理道德標準。

6、擬開展的新技術、新業務項目應征得患者本人的允許