自費手術協議書?甲方（患者）：姓名：______________________性別：______年齡：______身份證號碼：______________________聯系地址：______________________聯系電話：______________________乙方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯系電話：______________________鑒于甲方擬進行[手術名稱]手術，并自愿選擇乙方作為手術實施機構，經雙方充分協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就甲方在乙方處進行自費手術事宜達成如下協議：一、手術內容及相關服務具體描述（一）手術名稱[手術名稱]（二）手術目的[簡要說明手術預期達到的治療效果，如解除病痛、修復身體功能等]（三）手術范圍及步驟詳細描述手術涉及的身體部位、具體操作步驟等內容，包括但不限于：1.[具體身體部位1]的[手術操作1]，即[詳細描述該操作的具體內容，如切開皮膚、分離組織、處理病變部位等]。2.[具體身體部位2]的[手術操作2]，具體為[詳細說明該操作細節]。......（四）使用的醫療器械及材料1.乙方將使用的主要醫療器械包括：[醫療器械名稱1]、[醫療器械名稱2]等，這些醫療器械均具備合法資質，符合國家相關標準，并經過嚴格檢測。2.手術中使用的植入性材料為[植入材料名稱]，該材料具有[材料特性，如生物相容性良好、質量可靠等]，其來源合法，乙方將向甲方提供材料的相關合格證明文件。（五）術前檢查與評估1.乙方在手術前將對甲方進行全面的術前檢查，包括但不限于血常規、尿常規、生化檢查、凝血功能檢查、心電圖、胸部X光、[根據手術需要列舉其他相關檢查項目]等，以確定甲方身體狀況是否適合進行手術。2.根據術前檢查結果，乙方將組織專業醫療團隊對甲方的病情進行綜合評估，制定個性化的手術方案，并向甲方詳細說明手術的風險、益處及替代治療方案。（六）術后護理與康復指導1.術后，乙方將為甲方提供必要的護理服務，包括傷口護理、生命體征監測等，確保甲方術后身體狀況穩定。2.乙方將為甲方制定詳細的康復計劃，包括飲食、休息、活動等方面的指導，并根據甲方恢復情況適時調整康復方案，幫助甲方盡快恢復身體功能。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解手術的詳細情況，包括手術方案、風險、預后等，并要求乙方提供充分的信息和解釋。有權自主選擇是否進行手術及選擇手術醫生。在手術過程中，如認為乙方的操作存在問題或可能對自身造成損害，有權提出異議并要求乙方采取相應措施。有權查閱與手術相關的病歷資料等信息。2.義務向乙方如實告知自己的健康狀況、病史、過敏史等與手術相關的重要信息，如因隱瞞或不實告知導致手術出現不良后果，甲方應自行承擔相應責任。按照乙方的要求進行術前檢查、準備工作，并遵守乙方的各項規章制度，積極配合手術及術后護理康復工作。按照本協議約定支付手術及相關服務費用。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方如實提供與手術相關的信息，并根據甲方的身體狀況制定合理的手術方案。在甲方未履行本協議約定義務時，有權拒絕繼續為甲方提供服務，并要求甲方承擔相應責任。按照國家法律法規及醫療行業規范收取手術及相關服務費用。2.義務嚴格遵守國家法律法規及醫療行業規范，按照醫療技術規范和職業道德為甲方實施手術及提供相關服務。確保手術醫生具備相應的資質和經驗，手術團隊具備良好的專業素養和協作能力，以保障手術的安全和質量。向甲方充分說明手術的必要性、風險、預后等情況，解答甲方的疑問，并取得甲方的書面同意。妥善保管甲方的病歷資料等信息，保護甲方的隱私和個人信息安全。對甲方術后出現的問題及時進行處理和救治，提供必要的醫療支持和指導。三、費用及支付方式（一）手術及相關服務費用明細1.手術費：人民幣______元。2.術前檢查費：人民幣______元，包括[各項檢查項目名稱及收費金額]。3.醫療器械及材料費用：人民幣______元，其中[植入材料名稱]費用為人民幣______元，其他醫療器械費用為人民幣______元。4.術后護理費：人民幣______元，護理期限為[具體護理天數]天，每天護理費為人民幣______元。5.康復指導費：人民幣______元，包含康復計劃制定及指導費用。6.其他費用（如有）：人民幣______元，詳細說明為[費用項目及金額]。以上各項費用總計人民幣______元（大寫：______元整）。（二）支付方式甲方應在本協議簽訂之日起______日內，向乙方支付手術及相關服務費用的______%作為預付款，即人民幣______元（大寫：______元整）；在手術前______日，支付剩余費用的______%，即人民幣______元（大寫：______元整）；手術完成后，乙方提供正式發票，甲方應在收到發票后的______日內結清剩余費用，即人民幣______元（大寫：______元整）。乙方應在收到甲方每筆款項后的______個工作日內出具收款憑證。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權暫停手術及相關服務，并要求甲方支付已發生的費用及違約金。如甲方仍未支付，乙方有權解除本協議，并要求甲方承擔由此給乙方造成的一切損失。2.若甲方違反本協議約定，未如實告知自身健康狀況、病史、過敏史等重要信息，導致手術出現不良后果，甲方應承擔全部法律責任及乙方因此遭受的損失，包括但不限于醫療費用、賠償費用、誤工費等。3.若甲方在手術過程中擅自干擾手術操作或不配合術后護理康復工作，導致出現不良后果，甲方應自行承擔責任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照國家法律法規及醫療行業規范為甲方實施手術及提供相關服務，導致甲方人身損害或其他不良后果，乙方應承擔全部法律責任，包括但不限于退還甲方已支付的全部費用、賠償甲方因此遭受的損失（如醫療費、誤工費、殘疾賠償金、死亡賠償金等）。2.若乙方泄露甲方的隱私和個人信息，乙方應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的損失。3.若乙方未按照本協議約定的時間和內容為甲方提供術前檢查、手術、術后護理及康復指導等服務，每逾期一日，應按照服務費用總額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權解除本協議，并要求乙方退還已支付的費用，同時承擔乙方因此給甲方造成的損失。五、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協議生效及變更1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至手術完成及相關服務結束。2.本協議的任何變更或補充需經雙方協商一致，并簽訂書面協議。變更或補充協議與本協議具有同等法律效力。（二）保密條款雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密及個人隱私等信息予以保密，未經對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。（三）不可抗力條款因不可抗力事件導致一方無法履行本協議的，該方不承擔違約責任，但應及時通知對方并提供相關證明文件。不可抗力事件包括但不限于自然災害、政府行為、