自費醫療協議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（醫療機構）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方因自身需求，自愿選擇乙方提供自費醫療服務，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就甲方接受乙方提供的自費醫療服務事宜達成如下協議：一、服務內容及范圍1.醫療項目乙方為甲方提供的自費醫療服務涵蓋但不限于以下項目：疾病診斷與治療：包括但不限于對甲方所患疾病進行全面的診斷檢查，如各類影像學檢查（X光、CT、MRI等）、實驗室檢驗（血液、尿液、生化指標等）、病理檢查等，并根據診斷結果制定個性化的治療方案，包括藥物治療、手術治療、物理治療等。健康體檢：為甲方提供全面的健康體檢服務，包括身體各系統的檢查，如心肺功能檢查、肝腎功能檢查、血脂血糖檢查、腫瘤篩查等項目，并出具詳細的體檢報告及健康建議。康復治療：針對甲方因疾病或損傷導致的功能障礙，提供專業的康復治療服務，如運動療法、物理因子治療、作業療法、言語治療等，以促進甲方身體功能的恢復。特殊醫療服務：如美容整形手術、高端醫療技術應用（如某些新型的癌癥治療技術）等，具體服務項目根據甲方需求及乙方實際提供能力確定。2.服務方式門診服務：甲方可根據自身病情需要，預約到乙方門診科室接受檢查、診斷和治療。乙方門診應安排專業的醫護人員為甲方提供優質、高效的醫療服務，確保準確診斷病情并給予合理的治療建議。住院服務：若甲方病情需要住院治療，乙方應根據甲方病情安排合適的病房，并提供全程的住院醫療護理服務。住院期間，乙方應密切關注甲方的病情變化，及時調整治療方案，確保甲方得到有效的治療和護理。上門服務（如有）：根據甲方的特殊情況及需求，在乙方具備相應條件和能力的前提下，可安排醫護人員上門為甲方提供醫療服務，如傷口換藥、康復指導等。上門服務的具體內容、時間及費用等另行協商確定。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方提供的自費醫療服務項目、價格、服務內容及流程等相關信息。有權根據自身病情和需求，自主選擇乙方提供的醫療服務項目及醫護人員。在接受乙方醫療服務過程中，如對醫療服務質量、治療效果等有疑問，有權向乙方提出咨詢和反饋，并要求乙方作出合理的解釋和說明。對乙方違反本協議約定或法律法規規定的行為，有權向相關部門投訴或通過法律途徑維護自身合法權益。2.義務如實向乙方告知自身的病情、病史、過敏史、家族病史等與醫療服務相關的重要信息，不得隱瞞或虛報。因甲方隱瞞或虛報信息導致乙方誤診、誤治或造成其他不良后果的，甲方應承擔相應的責任。按照本協議約定及乙方的要求，按時足額支付自費醫療費用。如甲方未能按時支付費用，乙方有權暫停相關醫療服務，直至甲方支付費用為止。積極配合乙方的醫療服務安排，遵守乙方的醫院規章制度，聽從醫護人員的指導和建議，按時接受檢查、治療和護理。如甲方不配合或違反乙方規章制度，導致醫療服務無法正常進行或影響治療效果的，甲方應承擔相應的責任。在醫療服務過程中，如對醫療服務有任何意見或建議，應及時與乙方溝通協商，不得采取過激行為影響乙方的正常醫療秩序。（二）乙方權利與義務1.權利有權按照本協議約定及國家法律法規規定，向甲方收取自費醫療服務費用。根據甲方的病情和醫療需求，有權自主安排合適的醫護人員和醫療設備為甲方提供醫療服務。對于甲方不配合醫療服務安排或違反乙方規章制度的行為，有權進行勸阻和制止，情節嚴重的，有權暫停相關醫療服務。在醫療服務過程中，如發現甲方病情復雜或超出乙方醫療能力范圍的，有權建議甲方轉至上級醫療機構或其他具備相應治療能力的醫療機構進行治療。2.義務向甲方提供真實、準確、完整的自費醫療服務項目、價格、服務內容及流程等信息，并對甲方的疑問進行詳細解答。按照國家法律法規及醫療衛生行業規范，為甲方提供優質、安全、有效的醫療服務。配備專業的醫護人員，確保醫療服務質量符合相關標準和要求。在醫療服務過程中，嚴格遵守醫療操作規程，保護甲方的隱私和個人信息安全。未經甲方書面同意，不得向任何第三方泄露甲方的病情、治療情況等信息。定期對甲方的治療效果進行評估和跟蹤，根據病情變化及時調整治療方案。如甲方的病情出現重大變化或有其他特殊情況，應及時通知甲方及其家屬，并提供相應的醫療建議和措施。妥善保管甲方的病歷資料、檢查報告等醫療文件，按照國家有關規定保存一定期限，以備甲方查閱和后續醫療參考。三、醫療費用及支付方式1.費用標準乙方應按照國家物價部門核定的收費標準及本協議約定，向甲方收取自費醫療服務費用。乙方應在其收費場所顯著位置公示各項醫療服務項目的收費標準，確保甲方清楚了解費用情況。對于新增或調整的醫療服務項目及收費標準，乙方應提前告知甲方。2.費用構成甲方接受乙方自費醫療服務的費用包括但不限于以下各項：醫療服務費：涵蓋掛號費、診療費、護理費、手術費、麻醉費等直接與醫療服務相關的費用。藥品費：乙方為甲方提供的各類治療藥品的費用，包括西藥、中成藥、中藥飲片等。藥品價格按照國家物價部門規定或市場實際價格執行。檢查檢驗費：包括各種實驗室檢查、影像學檢查、病理檢查等費用，具體收費標準按照相關物價部門規定執行。材料費：如醫療器械、耗材、試劑等費用，根據實際使用的品種和數量按照市場價格或物價部門核定的價格收取。其他費用：如床位費、會診費、輸血費、營養費等與醫療服務相關的其他費用，按照實際發生情況及相關收費標準收取。3.支付方式甲方應在接受乙方醫療服務前或按照雙方約定的時間，向乙方支付自費醫療費用。支付方式可選擇以下幾種：現金支付：甲方可直接到乙方收費窗口以現金形式支付費用。銀行轉賬：甲方將費用轉賬至乙方指定的銀行賬戶，乙方在收到款項后為甲方開具相應的收費憑證。轉賬信息如下：開戶銀行：__________________銀行賬號：__________________賬戶名稱：__________________第三方支付平臺：甲方可通過乙方認可的第三方支付平臺（如微信支付、支付寶支付等）進行支付，支付成功后乙方應及時確認并為甲方提供收費憑證。四、醫療風險及責任承擔1.醫療風險告知乙方在為甲方提供醫療服務前，應向甲方充分告知醫療服務過程中可能存在的風險，包括但不限于手術風險、藥物不良反應、治療效果不確定性等。甲方在了解醫療風險后，有權自主決定是否接受相關醫療服務。如甲方決定接受醫療服務，即視為甲方愿意承擔相應的醫療風險。2.責任承擔原則在乙方按照國家法律法規及醫療衛生行業規范為甲方提供醫療服務的過程中，因乙方過錯導致甲方人身損害或其他不良后果的，乙方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、喪葬費、死亡賠償金等。具體賠償標準按照《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定執行。如因甲方自身病情、體質、隱瞞病史、不配合治療等原因導致醫療服務出現不良后果或影響治療效果的，乙方不承擔責任，但乙方應積極采取措施協助甲方處理相關情況。對于醫療服務過程中發生的醫療意外、難以避免的并發癥等情況，乙方應及時告知甲方及其家屬，并按照相關法律法規和醫療行業規范進行處理。如乙方不存在過錯，不承擔賠償責任，但應給予甲方必要的人道主義援助和協助。五、保密條款1.雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用對方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[X]年。在保密期限屆滿后，雙方仍應對涉及對方核心利益的保密信息繼續予以保密，直至該等信息不再具有保密價值或已為公眾所知悉。六、違約責任1.若甲方未按照本協議約定按時足額支付自費醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停為甲方提供醫療服務，并要求甲方支付已發生的醫療費用及違約金。如甲方仍未支付，乙方有權通過法律途徑追討欠費及違約金。2.若乙方未按照本協議約定為甲方提供優質、安全、有效的醫療服務，或違反醫療操作規程、泄露甲方隱私等，甲方有權要求乙方采取補救措施，并承擔因此給甲方造成的損失。如乙方的違約行為導致甲方人身損害或其他嚴重后果的，乙方應按照本協議關于醫療風險及責任承擔的約定承擔賠償責任。3.任何一方違反本協議約定的保密條款，應向對方支付違約金[X]元，并賠償對方因此遭受的損失。如違約行為給對方造成的損失超過違約金金額的，違約方還應繼續賠償對方超出部分的損失。4.如一方違反本協議其他條款約定，應承擔違約責任，賠償對方因此遭受的損失。如違約行為導致本協議無法繼續履行的，違約方應承擔解除協議的法律責任，并賠償對方因此遭受的全部損失。七、協議變更與解除1.協議變更本協議履行期間，如遇國家法律法規、政策調整或雙方協商一致，可對本協議的相關內容進行變更。變更協議應采用書面形式，由雙方簽字（或蓋章）確認后生效。變更后的協議作為本協議的補充文件，與本協議具有同等法律效力。2.協議解除經雙方協商一致，可以書面形式解除本協議。協議解除后，雙方應按照協議約定進行費用結算和相關事宜的處理。在履行本協議過程中，如一方出現嚴重違約行為，另一方有權解除本協議，并要求違約方承擔違約責任，賠償因此遭受的損失。因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因導致本協議無法繼續履行的，雙方可以協商解除本協議，互不承擔違約責任。但雙方應及時通知對方，并提供相關證明文件。八、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協議履行過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，