放棄繼續種植牙協議書?甲方（患者姓名）：身份證號碼：聯系地址：聯系電話：乙方（醫療機構名稱）：統一社會信用代碼：地址：聯系電話：鑒于甲方已在乙方處接受了種植牙項目的部分治療，但因個人原因決定放棄繼續完成種植牙治療，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》等相關法律法規，就放棄繼續種植牙事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.已接受的治療內容甲方在乙方處已接受了種植牙治療的部分前期程序，包括但不限于口腔檢查、牙齒拔除（如有）、種植體植入手術（如有）等相關醫療操作。乙方已按照醫療規范和操作流程為甲方提供了相應的醫療服務，甲方對已接受的治療過程及效果表示知曉并認可。2.尚未完成的治療內容本次種植牙治療尚未完成的部分包括但不限于后續的牙冠安裝、復診檢查、愈合期護理指導等相關服務。乙方原計劃為甲方提供完整的種植牙治療方案，直至牙齒種植成功并完成牙冠修復，達到正常的咀嚼和美觀功能。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利甲方有權自主決定放棄繼續種植牙治療，并要求乙方終止相關后續治療服務。甲方有權要求乙方提供已接受治療的詳細病歷資料及相關醫療記錄，包括但不限于診斷證明、治療記錄、檢查報告等。2.義務甲方應如實向乙方告知其放棄繼續治療的真實原因及個人身體狀況等相關信息，以便乙方對后續可能出現的情況進行評估和處理。甲方應按照本協議約定的時間和方式向乙方支付因已接受治療而產生的費用。甲方在簽署本協議后，應配合乙方完成相關的交接手續，如交還乙方提供的醫療器械、材料等（如有）。（二）乙方權利與義務1.權利乙方有權要求甲方按照本協議約定支付已接受治療所產生的費用。乙方有權根據甲方放棄治療的情況，對后續治療計劃進行調整，并合理安排醫療資源。2.義務乙方應向甲方提供已接受治療的詳細病歷資料及相關醫療記錄，并確保資料的真實性、完整性和準確性。乙方應在本協議簽訂后，及時為甲方辦理放棄繼續治療的相關手續，并告知甲方后續的注意事項。乙方應對甲方已接受治療的牙齒狀況進行評估，并向甲方提供相應的護理建議，以保障甲方口腔健康。三、費用結算1.已產生的費用甲方應向乙方支付因已接受種植牙治療部分所產生的費用，具體金額為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該費用包括但不限于口腔檢查費、牙齒拔除費（如有）、種植體植入費（如有）、手術費、藥品費、醫療器械及材料費用等。2.支付方式及時間甲方應在本協議簽訂之日起[X]個工作日內，將上述費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶全稱]銀行賬號：[賬號]3.費用明細說明乙方應在收到甲方支付的費用后，向甲方提供詳細的費用清單，清單應包括各項費用的名稱、金額、計算依據等內容，以便甲方核對。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和方式支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方支付已產生費用及違約金，同時乙方保留追究甲方其他法律責任的權利。2.若甲方在簽署本協議后，違反誠信原則，向乙方隱瞞重要信息或提供虛假信息，導致乙方因甲方原因遭受損失的，甲方應承擔全部賠償責任。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定向甲方提供已接受治療的詳細病歷資料及相關醫療記錄，或提供的資料存在虛假、不完整、不準確等情況，乙方應承擔因此給甲方造成的全部損失。2.若乙方未按照本協議約定及時為甲方辦理放棄繼續治療的相關手續，或未向甲方提供后續護理建議，導致甲方口腔健康受到損害的，乙方應承擔相應的賠償責任。五、保密條款1.雙方應對在本協議簽訂及履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[X]年。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（簽字/蓋章）：_______________